ECLI:NL:TGZRGRO:2013:2 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2012/68

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2013:2
Datum uitspraak:	23-02-2013
Datum publicatie:	23-02-2013
Zaaknummer(s):	G2012/68
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt verweerder (gynaecoloog) onzorgvuldig te hebben gehandeld door haar onnodig veel pijn te laten lijden en haar in een vernederende positie te laten bevallen . Klacht gegrond. Maatregel: waarschuwing.

Rep. nr. G2012/68

23 februari 2013

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE GRONINGEN

Het College heeft het volgende overwogen over en beslist op de op 9 augustus 2012 binnengekomen klacht van

A,

wonende te B ,

klaagster ,

tegen

B ,

gynaecoloog te C,

verweerder,

BIG reg. nr.: - .

1. Verloop van de procedure

Het College heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift van 30 juli 2012 , ingekomen op 9 augustus 2012 ;

- het verweerschrift met bijlagen van 24 september 2012 , ingekomen op 26 september 2012 .

In het kader van het vooronderzoek zijn partijen in de gelegenheid gesteld te worden gehoord. Klaagster heeft te kennen gegeven hier geen gebruik van te willen maken.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 11 december 2012 . Klaagster en verweerder zijn beiden verschenen, klaagster bijgestaan door D. Voorafgaande aan de zitting heeft klaagster per brief van 21 november 2012 en ingekomen op 26 november 2012 laten weten getuigen te willen laten horen. Deze personen zijn ter zitting in de gelegenheid gesteld de zaak nader toe te lichten. Van de zitting is proces-verbaal opgemaakt.

2. Vaststaande feiten

Het College gaat uit van de volgende feiten, die tussen partijen als enerzijds gesteld en anderzijds erkend dan wel niet of onvoldoende betwist vaststaan.

2.1.

Op 6 september 2009 is verweerder als verantwoordelijk gynaecoloog betrokken geweest bij de inleiding van de baring van klaagster nadat bij haar de dag ervoor een intra-uteriene vruchtdood was vastgesteld.

2.2.

De inleiding van de baring is om 10.00 uur gestart door toediening van oxytocine. Om 11.00 uur is een epiduraal catheter ingebracht voor continue pijnbestrijding, zoals ook was afgesproken. Vanwege toenemende pijn is de onderhoudsdosering van 8 ml/uur om 21.29 uur opgehoogd naar 10 ml/uur. Daarnaast is bij klaagster bij aanvang van de baring een intra-uteriene lijn ingebracht om de sterkte van de weeën goed te kunnen beoordelen.

2.3.

Diezelfde dag werd om 22.00 uur volkomen ontsluiting bereikt en om 22. 25 uur is een levenloos jongetje geboren, E. Bij de uitdrijving is een ernstige schouderdystocie opgetreden, die met veel moeite kon worden opgelost. De dosering van de epidurale pijnbestrijding werd opgehoogd naar 12 ml/uur. Vervolgens liet de placenta niet los. De placenta is later op de operatiekamer manueel verwijderd, nadat eerst was geprobeerd deze door druk op de buik en tractie aan de navelstreng te verwijderen.

3. De klacht

De klacht bestaat uit de volgende - zakelijk weergegeven - onderdelen.

3.1.

Klaagster is van mening dat er ten onterechte geen onderzoek is uitgevoerd naar de ligging van haar kind. Als dat wel was gedaan had vastgesteld kunnen worden dat sprake was van een schouderdystocie en hadden hiervoor maatregelen getroffen kunnen worden.

3.2.

Daarnaast verwijt klaagster verweerder dat verweerder geen keizersnede heeft uitgevoerd, terwijl dit wel had gemoeten gelet op het verloop van de baring.

3.3.

Voorts stelt klaagster dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld door haar onnodig veel pijn te laten lijden en haar in een vernederende positie te laten bevallen.

4. Het verweer

Het verweer luidt - zakelijk weergegeven - als volgt.

4.1. Eerste en tweede klachtonderdeel

Gelet op hun onderlinge samenhang van de eerste twee klachtonderdelen, zal het College het verweer met betrekking tot die onderdelen als een geheel omschrijven. Verweerder stelt dat het gebruikelijke onderzoek is gedaan naar de ligging van het kind. Dit is gedaan bij het vaststellen van de intra-uteriene vruchtdood en ook (inwendig) bij het starten van de inleiding van de baring. Hierbij werd een normale achterhoofdsligging geconstateerd. Schouderdystocie is een complicatie die weliswaar niet uitzonderlijk is, maar niet goed kan worden voorspeld. Een schouderdystocie is vooral een risicofactor voor het ongeboren levende kind. Er is een duidelijk herhalingsrisico en om die reden zou verweerder wel een keizersnede adviseren bij een volgende zwangerschap, mits het kind in leven zou zijn. Wat betreft het niet uitvoeren van een keizersnede op verzoek van klaagster stelt verweerder dat dit niet tussen partijen is besproken. De dag ervoor, toen werd vastgesteld dat het kind was overleden, heeft de dienstdoende gynaecoloog (niet zijnde verweerder) uitgebreid met klaagster en haar partner gesproken. In dit gesprek is uitgelegd dat, hoewel de wens tot een keizersnede begrijpelijk is, in de verdrietige omstandigheid dat een kind is overleden, er geen indicatie bestaat voor een keizersnede en dat een natuurlijke bevalling moet worden nagestreefd. Klaagster is hiermee akkoord gegaan.

4.2. Het derde klachtonderdeel

Verweerder is van mening dat hij in de onderhavige situatie voldoende heeft gedaan om de baringspijn voor klaagster draaglijk te maken. Direct na aanvang van de baring is een epiduraal catheter ter bestrijding van de pijn aangebracht met een oplaaddosis en een onderhoudsdosering van 8 ml/uur. Deze is kort voordat volledige ontsluiting was bereikt, opgehoogd naar 10 ml/uur en stond zo hoog mogelijk. De pompstand kan niet eindeloos worden verhoogd omdat dit kan leiden tot ademhalingsproblemen bij de moeder. Toen de pijn bij klaagster heftig werd, was er bijna volledige ontsluiting bereikt en de extra pijnstilling is van invloed op de persdrang van de moeder. Om die reden is ook afgezien van het (aanvullend) geven van pethidine. Wat betreft het verwijt van klaagster dat verweerder haar op een vernederende wijze heeft laten bevallen, stelt verweerder dat met de geconstateerde schouderdystocie volgens protocol is gehandeld. Als laatste mogelijkheid is ervoor gekozen om klaagster in een knie-elleboog positie te brengen om op deze manier de schouders geboren te laten worden, hetgeen uiteindelijk ook is gelukt.

5. Beoordeling van de klacht

Op basis van de stukken en het verhandelde ter zitting oordeelt het College als volgt.

5.1.

Het College wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijke bekwame beroepsoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Het eerste en het tweede klachtonderdeel

Het College zal deze twee onderdelen vanwege hun samenhang gezamenlijk behandelen. Het College zal eerst ingaan op de vraag of verweerder voldoende onderzoek heeft verricht naar de ligging van het kind en daarna de vraag beantwoorden of verweerder terecht heeft gekozen voor een vaginale baring. Het College is van oordeel dat verweerder in voldoende mate de ligging van het kind heeft gecontroleerd, nu onweersproken is komen vast te staan dat hij voorafgaande aan de baring nog inwendig onderzoek heeft verricht bij klaagster. Dit onderzoek is er op gericht om vast te stellen of er een baringsonmogelijkheid is, zoals bijvoorbeeld wanneer sprake is van een dwarsligging. In dat geval zou er voor een keizersnede gekozen moeten worden. Bij een normale achterhoofdsligging, die werd geconstateerd bij klaagster, is het uitgangspunt dat een vaginale baring mogelijk is. Het is echter niet goed te voorspellen of er complicaties, zoals bijvoorbeeld een schouderdystocie, zullen optreden en of deze dan wel of niet zijn op te lossen met de daarvoor gebruikelijke handelingen. Het College is dan ook van oordeel dat verweerder voldoende onderzoek heeft gedaan naar de ligging van het kind en dat hem hier geen verwijt treft. Ook in algemene zin geldt dat verweerder terecht een vaginale baring heeft geadviseerd. Als een kind is overleden is het invoelbaar dat ouders om een keizersnede vragen. In de praktijk blijkt echter dat een vaginale bevalling na aanvankelijke weerstand door de ouders vrijwel altijd als positief wordt ervaren. Daarnaast is een vaginale bevalling voor de moeder veiliger. Ook voor een eventuele toekomstige zwangerschap is het veiliger als er (nog) geen keizersnede is gedaan. In het belang van klaagster is dan ook op goede gronden voor een vaginale bevalling gekozen. Hoewel het College begrijpt dat dit als zeer vernederend en traumatisch is ervaren, heeft verweerder ten slotte juist gehandeld door als laatste mogelijkheid klaagster in de positie op handen en knieën te brengen om zo alsnog de geboorte van de schouders mogelijk te maken. Uit de stukken blijkt voorts dat de wijze van bevallen zoals die heeft plaatsgevonden, op 5 september 2009 met klaagster is besproken en dat zij akkoord is gegaan met de inleiding. Met verweerder is het College van oordeel dat er geen indicatie bestond voor een keizersnede. De klacht is op deze punten dan ook ongegrond.

5.3. Het derde klachtonderdeel

Wat het derde klachtonderdeel betreft, overweegt het College als volgt. Onweersproken is komen vast te staan dat klaagster veel pijn heeft geleden. De vraag dient dan ook beantwoord te worden of verweerder voldoende heeft gedaan om de pijn voor klaagster draaglijk te maken. Daarbij speelt een rol dat klaagster een bevalling moest doorstaan terwijl zij wist dat haar kind inmiddels was overleden.

5.4

Het College is van oordeel dat de pijnstilling beter had moeten plaatsvinden, en ook beter had kunnen plaatsvinden zonder dat daaraan grote risico’s voor klaagster waren verbonden. Gelet op de situatie zoals die zich gaandeweg ontwikkelde, had verweerder met de dienstdoende anesthesioloog kunnen overleggen of de pomp verder kon worden opgehoogd dan wel een bolus pijnstilling had kunnen worden gegeven om sneller pijnstilling te geven. De anesthesioloog had dan de hoogte van het block kunnen beoordelen en kunnen aangeven of dat al of niet een risico zou geven op ademhalingsproblemen. Ook heeft verweerder geen extra (morfine)pijnstilling aan klaagster aangeboden in de vorm van een PCA pomp, Remifentanyl of Pethidine. Verminderde persdrang met het risico op een kunstverlossing is vooral een complicatie bij epidurale pijnbestrijding, maar niet wanneer gebruik wordt gemaakt van opioïden. Ten slotte had verweerder meer rekening moeten houden met de pijnbeleving van klaagster tijdens zijn poging om de placenta geboren te laten worden.

5.5

De zoeven vermelde tekortkomingen, die ieder voor zich onvoldoende zijn om tot dat oordeel te komen, leiden er in onderling verband en samenhang genomen toe dat het derde onderdeel van de klacht gegrond is. In aanmerking nemende dat het tekortschieten van verweerder op dit punt beperkt van aard is te achten, zal het College volstaan met het opleggen van een waarschuwing. Het College overweegt in dit verband nog dat het verdere verloop van de bevalling, te weten de schouderdystocie, begrijpelijkerwijze van invloed is geweest op de pijnbeleving van klaagster, maar die omstandigheid was nu eenmaal niet te voorspellen en kan niet aan verweerder worden toegerekend.

6. Slotsom

De klacht is wat betreft het eerste en tweede onderdeel ongegrond en zal in zoverre worden afgewezen. Wat betreft het derde klachtonderdeel is de klacht gegrond en wordt de maatregel van waarschuwing opgelegd.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

- Verklaart het eerste en het tweede klachtonderdeel ongegrond en wijst de klacht in zoverre af;

- Verklaart het derde klachtonderdeel gegrond, en legt verweerder terzake de maatregel van waarschuwing op.

Aldus gegeven door:

prof. mr. J.H.M. Willems, voorzitter,

mr. M. Griffioen, lid-jurist,

drs. C. van der Houwen, lid-geneeskundige,

drs. F. Krijnen, lid-geneeskundige,

drs. B.R. Schudel, lid-geneeskundige,

bijgestaan door mr. H.D. de Groot, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 26 februari 2013 door mw. mr. J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter, in tegenwoordigheid mr. F.E. Mobach-Visser, secretaris.

De secretaris De voorzitter