ECLI:NL:TGZREIN:2013:YG3019 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 12219

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2013:YG3019
Datum uitspraak:	19-06-2013
Datum publicatie:	19-06-2013
Zaaknummer(s):	12219
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Verpleegkundige. Klaagster verwijt verweerder dat hij zich, in zijn functie bij de crisisdienst, niet aan de zorgvuldigheidsregels uit de protocollen, richtlijnen en notities heeft gehouden, waardoor verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij behoort te betrachten. Gedeeltelijk gegrond, waarschuwing.

Uitspraak: 19 juni 2013

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 7 december 2012 binnengekomen klacht van:

A

gevestigd te B

ter zitting vertegenwoordigd door C en D

klaagster

tegen:

E

verpleegkundige

wonende te F

verweerder

gemachtigde mr. R.W. Janssen te Heerlen

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en een aanvulling daarop

- het verweerschrift

- de brief van de Inspectie voor de Gezondheidszorg d.d. 7 maart 2013

- de pleitnotitie overgelegd door verweerder.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 15 mei 2013 behandeld. Partijen waren aanwezig; verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde. Namens verweerder is tijdens de zitting gehoord als getuige/deskundige: G.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster (hierna ook: de instelling) is een instelling op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg. Verweerder is van 12 augustus 1996 tot en met 14 februari 2013 in dienst geweest van klaagster in de functie van sociaal psychiatrisch verpleegkundige.

Op woensdag 12 september 2012 fungeerde verweerder als tweede voorwacht voor de eerste voorwacht van de crisisdienst van die dag. Op die dag heeft de echtgenote van de heer A, op aanraden van haar huisarts, telefonisch contact opgenomen met (het secretariaat van) klaagster, omdat de echtgenoot 15 tabletten had geslikt. De echtgenote heeft daarbij gezegd dat ze zich zorgen maakte en ze heeft de secretaresse gevraagd of de afspraak die op donderdag 13 september 2012 voor haar man bij een psychiater gepland was, vervroegd kon worden naar 12 september 2012. De secretaresse heeft vervolgens naar het secretariaat van de crisisdienst gebeld. De daar aanwezige secretaresse heeft het verhaal direct voorgelegd aan de op dat moment aanwezige eerste voorwacht van de crisisdienst. Deze voorwacht stond op het punt naar een crisismelding te gaan en heeft verweerder gevraagd de casus over te nemen.

Verweerder heeft daarop contact opgenomen met de huisarts, met wie besproken werd dat er geen direct gevaar was vanwege de medicatie-inname – bij de huisarts was bekend dat het om oxazepam ging – en dat de vergiftigingslijn niet hoefde te worden gebeld. Vervolgens heeft verweerder telefonisch contact opgenomen met de echtgenote. Hij heeft haar geadviseerd medicatie uit de buurt van de echtgenoot te houden en als ze het niet vertrouwde contact op te nemen met de huisarts. Verweerder heeft de casus administratief afgesloten door vermelding van de telefoongesprekken in het dossier. De brief van de huisarts die de aanleiding was voor het spoedconsult heeft verweerder niet geraadpleegd.

De echtgenoot en familie hebben zich in de middag van 12 september 2012 bij het ziekenhuis ter plaatse gemeld. In de avond van die dag heeft hij zichzelf in brand gestoken. Op … september 2012 is hij aan zijn verwondingen overleden.

Klaagster hanteert richtlijnen en protocollen rondom doelen en werkwijzen van de crisisdienst. Bij klaagster zijn interne regels vastgelegd in een stroomschema rondom de werkwijze crisisdienst binnen kantooruren en de notitie suïcidebeoordeling. Deze notities en protocollen rondom de crisisdienst worden regelmatig bij de medewerkers in overleggen en bilateraal gecommuniceerd.

Het professioneel statuut van klaagster vermeldt onder meer:

“De psychiater wordt tenminste ingeschakeld/bij evaluaties betrokken als:

(…)

i bij suïcidaliteit en tentamen suïcidaliteit

j in crisissituaties.”

In het van de notitie suïcidepreventie deel uitmakend protocol suïcidaliteit staat voor de crisisdienst onder meer vermeld:

“(…) Indien de voorwacht van de crisisdienst te maken krijgt met suïcidaliteit consulteert deze altijd de achterwacht/psychiater. (…)”

De notitie suïcidebeoordeling vermeldt:

“Inschatten van suïciderisico is complex en stressvol en dient altijd face-to-face te gebeuren.”

In de stroomschema’s is dossierraadpleging zowel binnen als buiten kantooruren opgenomen.

In de basisnotitie crisisdienst is onder meer vermeld:

“ De voorwacht consulteert tijdens of na alle interventies de achterwacht en spreekt het behandelbeleid door. (…)

De betreffende medewerker ‘van dienst’ is gehouden bijzonderheden uit de dienst over te dragen aan diens collega en verantwoording af te leggen over de gekozen interventies. (…)

Na afloop van de crisis wordt de huisarts altijd op de hoogte gesteld door middel van een- semi-gestandaardiseerde – brief.” (…)

Een belangrijke aanpassing in die werkwijze is dat de crisisdienst vanaf 1 januari 2012 alleen in actie komt na verwijzing van een arts os medisch specialist.”

Het dienstverband van verweerder is geëindigd per 15 februari 2013 door de ontbinding van de arbeidsovereenkomst door de Kantonrechter. Aan verweerder is daarbij een vergoeding toegekend.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster is van mening dat verweerder in strijd met de zorg die hij behoort te betrachten heeft gehandeld ten opzichte van de echtgenoot en zijn familie door bestaande richtlijnen, protocollen en notities niet na te leven.

Meer in het bijzonder heeft zij daartoe aangevoerd:

-Verweerder heeft het dossier van de echtgenoot niet geraadpleegd, hoewel het stroomschema dit voorschrijft.

-Verweerder heeft een face-to-face beoordeling niet nodig geoordeeld, terwijl die beoordeling in de interne richtlijn crisisinterventie is opgenomen.

-Verweerder heeft de achterwacht-psychiater niet geconsulteerd. Volgens het professioneel statuut en het protocol suïcidaliteit is consultering verplicht.

-Verweerder heeft wel administratief aantekening gemaakt van het crisiscontact, maar hij heeft geen inhoudelijke overdrachtsrapportage geschreven, noch een mondelinge overdracht gedaan binnen de crisisdienst.

-Verweerder heeft geen terugkoppeling gegeven naar de betrokken huisarts. In het onderhavige geval had een directe terugkoppeling voor de hand gelegen gezien de mededeling van verweerder aan de echtgenote om de huisarts opnieuw te bellen wanneer haar man was bijgekomen of wanneer ze het niet meer vertrouwde.

Klager is overigens van mening dat op de ambitie en professionaliteit van verweerder niets is af te dingen, maar dat hij niet voldoende zorgvuldig is.

Door der spoedmelding was de echtgenoot in behandeling bij de instelling. Er was al een DCB aangemaakt. Dat is bepalend.

4. Het standpunt van verweerder

Op woensdag 12 september 2012 heeft de eerste voorwacht – die zelf naar een crisissituatie moest - verweerder, die tweede voorwacht was, geïnformeerd over de melding bij het secretariaat. Het zou gaan om een man die 15 tabletten Remeron had geslikt. Die man – de hiervoor vermelde echtgenoot - was niet in behandeling bij de instelling, maar was eerder die week door de huisarts aangemeld. Een intakegesprek stond gepland op 13 september 2012. Omdat de rol van de huisarts op dat moment niet duidelijk was en niet zeker was welke medicijnen (Remeron of toch iets anders) de echtgenoot had ingenomen, schakelde de eerste voorwacht verweerder in om nader onderzoek uit te voeren.

Omdat familieleden volgens de protocollen geen directe melding kunnen doen bij de crisisdienst besloot verweerder eerst contact op te nemen met de huisarts. De huisarts had diezelfde ochtend de echtgenote gesproken; het bleek dat de echtgenoot 150 mgr. Oxazepam-tabletten had ingenomen. Kennelijk bestond er voor de huisarts geen grond nader onderzoek ter plaatste te verrichten, dan wel een melding te doen bij de crisisdienst. Verweerder en de huisarts concludeerden tijdens het overleg dat ze op dat moment niets konden doen voor de echtgenoot, die gedrogeerd was. De huisarts heeft niet gevraagd om een suïcide-inschatting te doen. Er is niet gesproken over de reden van de eerdere melding. Het bellen van de giflijn was medisch gezien niet nodig volgens de huisarts. Verweerder heeft geconcludeerd dat geen sprake was van een crisissituatie/crisisinterventie, maar van overleg met de huisarts. Het reeds afgesproken intakegesprek droeg bij aan een goede afhandeling.

Uit een oogpunt van zorgvuldigheid heeft verweerder besloten na het onderhoud met de huisarts de echtgenote te bellen. Hij heeft de echtgenote geadviseerd bij haar man te blijven, medicijnen buiten zijn bereik te houden en de huisarts te bellen als haar man weer bij was gekomen of als ze het niet vertrouwde. De huisarts kon dan alsnog een inschatting maken van de situatie en besluiten de echtgenoot te bezoeken en/of klaagster inschakelen voor een interventie. In het andere geval kon de echtgenoot de volgende dag terecht bij de psychiater van het intakegesprek. Conform de geldende voorschriften is de huisarts de eerste behandelaar indien de betrokkene nog niet in behandeling is bij klaagster. De crisisdienst komt pas in actie na verwijzing door een geautoriseerde verwijzer. Dit is per 01-01-2012 expliciet zo geregeld.

Naar het inzicht van verweerder was er geen sprake van een levensbedreigende situatie, was onderzoek op dat moment niet zinvol en was de zaak voldoende afgehandeld, mede omdat de huisarts geen crisismelding had gedaan. De brief voor aanmelding voor een spoedconsult heeft verweerder niet gelezen. Hij heeft in plaats daarvan de huisarts gebeld om zo informatie uit de eerste hand te krijgen. De brief lezen is dan niet meer nodig. De spoedmelding was nog niet beoordeeld door een psychiater; de echtgenoot was dan ook nog geen cliënt.

Noch in het telefoongesprek met de huisarts, noch in het telefoongesprek met de echtgenote is er over gesproken of het de eerste keer was dat de echtgenoot een suïcidepoging deed.

Verweerder heeft melding van de telefoongesprekken gedaan in het dossier. De gevolgen van zijn handelen zijn voor verweerder in ieder geval onevenredig groot. Hij is ontslagen hoewel hij altijd tot volle tevredenheid van klaagster heeft gewerkt. Door de tuchtklacht kan hij niet werken binnen het vakgebied dat hem bijzonder ter harte gaat.

5. De verklaring van de getuige/deskundige

De getuige/deskundige heeft – zakelijk weergegeven – het volgende verklaard.

De getuige – die thans niet meer in de geestelijke gezondheidszorg werkzaam is - heeft omstreeks 1985 samen met verweerder de HBO SPV-opleiding gevolgd. De getuige heeft 13 jaar als SVP-verpleegkundige in de crisisdienst gewerkt, zowel in dagdienst als ’s nachts. Zij heeft de voortgezette opleiding specialiteit crisisinterventie gedaan. Getuige is een deskundige op het gebied van crisisinterventie. De getuige heeft de casus van verweerder gelezen. Zij is van mening dat verweerder juist heeft gehandeld. Ook zij zou het niet nodig hebben gevonden om met de achterwacht te overleggen, doch zou meteen de huisarts hebben gebeld om de somatiek uit te sluiten. De medische verantwoordelijkheid is niet overgegaan naar de instelling en is dus bij de huisarts gebleven. De echtgenote heeft gebeld en niet de huisarts. De patiënt was gedrogeerd, dus kon een face to face onderzoek niet. De huisarts had opnieuw contact moeten opnemen indien nodig en verwijzen. De echtgenote van de patiënt had altijd de huisarts kunnen bellen. Er was geen gevaar dat acuut handelen noodzakelijk maakte. De verantwoordelijkheid bleef bij de huisarts liggen, ook al was de patiënt met spoed aangemeld. De huisarts was op de hoogte. De huisarts heeft niet besloten en niet gevraagd om naar de patiënt te gaan. De vraag of de huisarts de consultatie heeft gedaan aan verweerder of verweerder de consultatie aan de huisarts is een moeilijke. Naar mening van de getuige is verweerder faciliterend geweest voor de huisarts. Verweerder heeft het consult gevraagd.

6. De overwegingen van het college

In het onderhavige geval doet zich de bijzonderheid voor van een telefonische vraag aan de instelling van de echtgenote, welke vraag door de secretaresse wordt doorgeleid naar de crisisdienst van de instelling. De echtgenote heeft gevraagd of het spreekuur voor haar echtgenoot, dat een dag later was gepland, niet vervroegd kon worden omdat haar echtgenoot 15 pillen had ingenomen. Er was geen melding van een crisissituatie gedaan door een geautoriseerde verwijzer: huisarts of specialist. Verweerder, die optrad als voorwacht van de crisisdienst, heeft kennelijk veel gewicht toegekend aan het feit dat er geen geautoriseerde melding was gedaan en heeft direct contact opgenomen met de huisarts. Het college is van oordeel dat in ieder geval het benaderen van de huisarts een juiste handelwijze is geweest. Het gesprek heeft vervolgens niet geleid tot een crisismelding door de huisarts, waarna verweerder, na contact te hebben gehad met de echtgenote, ervan is blijven uitgaan dat het geen gemelde crisissituatie betrof en dat de verantwoordelijkheid voor de behandeling van echtgenoot bij de huisarts was blijven liggen.

Het college heeft wel begrip voor de door verweerder gevolgde gedachtengang, maar daarmee is nog geen antwoord gegeven op de klacht. De melding dat een hoeveelheid pillen is ingenomen, wees op een suïcidepoging. Die handeling is door verweerder ook – terecht – zo opgevat. In dat licht gezien acht het college de zienswijze van verweerder dat de instelling nog geen behandelaar was en dat daarom een aantal handelingen achterwege konden blijven te formeel. Juist omdat het een suïcidepoging betrof, had het voor de hand gelegen de in het dossier opgenomen aanmeldingsbrief voor de spoedmelding in te zien, daar de kans groot was dat er iets naders over de toestand van de echtgenoot in te vinden zou zijn. Verweerder had althans die brief in het gesprek met de huisarts ter sprake moeten brengen. Het gesprek met de huisarts, waar verweerder op heeft vertrouwd, was dan mogelijk inhoudelijker van aard geweest en had zich niet hoeven beperken tot uitsluiting van de somatische gevaren. Verweerder heeft gesteld achteraf er spijt van te hebben dat hij de brief niet heeft ingezien.

Naar het oordeel van het college had om dezelfde reden - de poging tot suïcide en de reeds gedane spoedmelding – voor de zekerheid de achterwacht-psychiater geconsulteerd moeten worden. De verplichting in geval van een poging tot suïcide de achterwacht te raadplegen, is op meerdere plaatsen in protocollen en richtlijnen opgenomen en dient eerder te ruim dan te eng te worden opgevat. Ook had verweerder meer dan een administratieve aantekening van het crisiscontact in het dossier moeten maken of tenminste een mondelinge overdracht aan de crisisdienst moeten doen, daar de mogelijkheid dat verdere contacten met de echtgenoot en/of zijn familie zouden volgen alleszins denkbaar was. Het college acht de desbetreffende klachtonderdelen gegrond.

Niet gegrond acht het college de onderdelen dat geen face to face beoordeling heeft plaats gehad en dat na het gesprek met de echtgenote niet is teruggekoppeld naar de huisarts. Verweerder heeft gemeend na het telefoongesprek met de echtgenote geen contact meer te hoeven op nemen met de echtgenoot of diens huisarts omdat het gevaar van het innemen van medicijnen was weggenomen en de echtgenote bij het weer ontstaan van problemen de huisarts kon bellen. Hoewel achteraf geconcludeerd kan worden dat een inschattingsfout is gemaakt, acht het college de verweten gedragingen niet tuchtrechtelijk verwijtbaar; verweerder, die ervan uitging niet de directe behandelaar van de echtgenoot te zijn, kon aannemen zich het belang van de echtgenoot voldoende te hebben aangetrokken.

In de stukken noch ter zitting, is gemeld of zelfs maar gesuggereerd dat de ongelukkige afloop zich niet zou hebben voorgedaan als verweerder anders gehandeld zou hebben dan hij heeft gedaan. Het college zal de lichtste maatregel opleggen, de waarschuwing, waarop niet het stempel van grote laakbaarheid drukt.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond als hiervoor overwogen

- legt de maatregel van waarschuwing op.

Aldus beslist door mr. A.E.M. van der Putt-Lauwers als voorzitter, mr. K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk als lid-jurist, G.J.T. Kooiman, M. IJzerman en A. Petiet als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C. Chapelle als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 19 juni 2013 in aanwezigheid van de secretaris.