ECLI:NL:TGZREIN:2013:YG3018 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 12134

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2013:YG3018
Datum uitspraak:	19-06-2013
Datum publicatie:	19-06-2013
Zaaknummer(s):	12134
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Verpleegkundige. Klaagster verwijt verweerster dat zij een verstandelijk gehandicapt meisje in bad heeft gedaan zonder de temperatuur van het badwater te voelen en de stand van de thermostaat te controleren, waardoor het meisje ernstige brandwonden opliep. Verweerster heeft zich niet aan het zorgplan gehouden en na het incident niet adequaat gehandeld. Gedeeltelijk gegrond, waarschuwing.

Uitspraak: 19 juni 2013

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 16 augustus 2012 binnengekomen klacht van:

A

klaagster

in de persoon van B, senior inspecteur en C, senior inspecteur

tegen:

D

verpleegkundige

werkzaam te E

wonende te F

verweerster

gemachtigden mr. M.A. Sala en mr. M.H.M. Mook te Roermond

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- de repliek

- de dupliek

- de pleitnotities door ieder der partijen overgelegd.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 15 mei 2013 behandeld. Partijen waren aanwezig, verweerster bijgestaan door haar gemachtigden.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Op zaterdag 2 juli 2011 heeft zich in het logeerhuis van de Stichting X een ernstig badincident voorgedaan. Cliënte M (hierna: cliënte) heeft daarbij tweede- en derdegraads brandwonden aan benen en billen opgelopen. Cliënte, geboren in januari 1995, was op genoemde datum met drie andere cliënten ondergebracht in het logeerhuis in de groep G, een groep voor ernstig meervoudig verstandelijk beperkte cliënten. Op die afdeling werkten toen verweerster en nog een andere medewerkster. Cliënte heeft een cognitieve ontwikkeling van een baby van 7 à 8 maanden, autisme en ADHD. Zij is volledig afhankelijk van de zorg van anderen. Ten tijde van het incident kon cliënte lopen en was zij zeer bewegelijk.

Verweerster wilde na het avondeten op genoemde datum cliënte in bad doen omdat dat voor cliënte, die blij en druk was, ontspannend was. Zij heeft water in het bad laten lopen en daarbij niet op de thermostaat van de kraan gelet. Zij heeft niet met binnenkant pols of elleboog gevoeld hoe de temperatuur van het water was. Verweerster constateerde een lichte beginnende huiduitslag bij cliënte en besloot daarom geen badschuim in het water te doen. Het lukte cliënte niet met een krukje en hulp van verweerster in bad te komen. Cliënte is toen met behulp van het krukje door verweerster en de andere medewerkster van groep G in het bad gelaten. Dat het water extra warm was is hun niet opgevallen. Cliënte huilde, wat zeer ongebruikelijk was. Verweerster en de ander medewerkster bemerkten direct dat het water veel te warm was. Ze zagen dat de huid van cliënte wit kleurde. Met moeite hebben verweerster en de andere medewerkster cliënte uit het bad gekregen, waarbij de andere medewerkster brandwonden heeft op gelopen aan de armen. Terstond is door verweerster begonnen met het koelen van cliënte. Andere medewerkers van het logeerhuis zijn gealarmeerd. Een ambulance is opgeroepen.

Op de badkraan was een temperatuurbegrenzer aanwezig. De (kraan met de) begrenzer kon handmatig worden doorgedraaid. Bij een naderhand gehouden proef bleek de temperatuur van het water bij werking van de begrenzer 40,1 graden C te zijn en bij doordraaien van de kraan 75,6 graden C. De knop waarmee de afvoerplug in het bad kon worden bediend, was defect.

De Stichting hanteerde op genoemde datum een badprotocol d.d. mei 2010. In het als productie 13 overgelegde zorgplan voor cliënte is opgenomen: “Indien nodig wordt [cliënte] volgens de richtlijnen van het badprotocol gewassen. Badprotocol is met medewerkers besproken en duidelijk zichtbaar in de badkamer opgehangen. Badprotocol is ook te vinden in het[Stichting]handboek: 2.3.18. Vanwege het gedrag van [cliënte] dient [cliënte] met twee personen in/uit bad begeleid te worden”

In het zorgplan van cliënte is opgenomen dat zij nooit zonder toezicht mag zijn.

De gevolgen voor cliënte zijn zeer ernstig. Ze is gedurende 14 dagen in coma gehouden. Ze is behandeld in een brandwondencentrum en heeft meerdere huidtransplantaties moeten ondergaan. Ze moet met een PEG-sonde gevoed worden, heeft een stoma, en was in 2012 nog niet in staat tot lopen. Ook psychisch heeft het incident een grote impact op cliënte gehad.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

De Inspectie heeft de volgende klachten geformuleerd.

1. Verweerster heeft zich niet aan de circulaire van de inspectie en het badprotocol van de Stichting gehouden door niet met haar hand, pols of elleboog de temperatuur van het badwater te voelen.

2. Verweerster heeft nagelaten om de stand van de thermostaatkraan te controleren.

3. Verweerster heeft zich niet aan het zorgplan van de cliënte gehouden; zij had de intentie cliënte even alleen in het bad te laten om dan zelf te kunnen pauzeren.

4. Verweerster heeft na het incident niet adequaat gehandeld, doordat zij in paniek raakte. De andere medewerkster van groep G heeft haar armen in bad onder cliënte geschoven, heeft verweerster aangespoord cliënte te koelen en is hulp gaan halen. Verweerster heeft na het incident de leiding niet gehouden. Verweerster heeft te weinig actie ondernomen na het incident, maar dit overgelaten aan haar collega.

De inspectie is van mening dat verweerster aldus aan cliënte niet de zorg heeft geboden die zij behoorde te betrachten en dat zij niet heeft gehandeld binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft aan de andere medewerkster van groep G gezegd dat ze voor haar pauze cliënte in bad ging doen, zodat die gedurende haar pauze in bad kon ontspannen. Pauze is geen echte pauze, maar een moment van rust waarbij toch de aandacht bij de cliënten blijft.

Terwijl verweerster met cliënte in de badkamer was, liep een andere cliënt de badkamer binnen. Verweerster heeft naar de andere medewerkster geroepen dat ze hem terug naar de groep moest sturen. Deze cliënt is in de buurt van de kraan geweest. Nadat hij weg was, heeft verweerster de instelling van de kraan niet gecontroleerd. Ze heeft de volumekraan opengezet. Omdat cliënte een beginnende huiduitslag had, heeft verweerster geen badschuim in het water gedaan, waardoor het niet nodig was het badwater te roeren, zoals zij altijd deed. Omdat cliënte niet op krukje wilde gaan staan, heeft verweerster de hulp van de ander medewerkster ingeroepen. Samen hebben ze cliënte, via het krukje, in bad geholpen. Vervolgens alarmeerde het gehuil van cliënte verweerster. Ze zag dat haar benen wit kleurden. Ze merkte dat het water veel te warm was. Verweerster voegde koud water toe en wilde de afvoerplug omhoog halen. De knop bleek echter niet werken. Met de hand kon de plug niet worden verwijderd. Verweerster raakte in paniek, doch bleef in staat adequaat te handelen. Ze heeft op de gesloten tussendeur gebonsd om collega’s te waarschuwen. Ze heeft daarop tegen de andere medewerkster gezegd dat ze moesten proberen cliënte met geweld uit het bad te halen. Met veel moeite is dit gelukt. Het bad was diep en het was zeer moeilijk cliënte vast te pakken vanwege de verbrande huid, die op plaatsen los liet. Verweerster is meteen met koelen begonnen. Ze deed dit met lauw water met de doucheslang. Ze heeft cliënte op de grond laten liggen. Ze wilde cliënte zo min mogelijk beroeren. De andere medewerkster is naar groep H gegaan voor hulp. Er is een ambulance gebeld. Die kwam na vijf tot tien minuten. Verweerster heeft de ambulance opgevangen. Verweerster heeft na het vertrek van cliënte de badkamer en het bad schoongemaakt. Het bad zat vol heet water, stukken afgevallen huid en ontlasting. Verweerster is in shock geraakt.

Verweerster had de avond vóór het incident het bad schoongemaakt met warm, maar niet met heet water. Het is niet duidelijk geworden hoe de kraan op een hoge temperatuur ingesteld is geraakt. De kraan werkte niet automatisch naar de begrensde temperatuur.

Het badprotocol hing niet in de badkamer. Verweerster heeft in haar werkperiode bij de stichting cliënte tig keer gebaad. Ze werd eerder ook via het krukje in bad begeleid. Cliënte werd soms door één soms door twee personen in bad gedaan. De badkamer ligt naast de woonkamer; de cliënte is altijd te zien of te horen. Via een halve deur kon in de badkamer gekeken worden. Het persoonlijk badprotocol van cliënte was verweerster niet bekend.

De stichting heeft verweerster na de gebeurtenis begeleid als slachtoffer. Verweerster mocht van de stichting geen kaartje sturen naar de familie, dat mocht pas in september. Verweerster heeft toen ook een kaart gestuurd. Verweerster had behoefte eraan haar spijt jegens de familie te betuigen en de cliënte te zien. Dat werd niet toegestaan. De familie liet weten geen behoefte te hebben aan een gesprek.

Verweerster denkt nog dagelijks aan het gebeurde.

5. De overwegingen van het college

De klachten (1 en 2) dat verweerster, alvorens cliënte in bad te doen gaan, de temperatuur van het badwater niet met hand, pols of elleboog heeft gecontroleerd, noch de stand van de thermostaatknop van de kraan, acht het college zonder meer gegrond. Baden is in beginsel een bezigheid die risico’s met zich meebrengt en die dan ook altijd met grote voorzichtigheid en zorg dient te geschieden om het baden voor de cliënten zo veilig mogelijk te maken. De temperatuur van het badwater controleren is een handeling die onder geen beding mag worden nagelaten. Ook verweerster ziet in dat zij door zich niet te vergewissen van de temperatuur van het water ernstig te kort is geschoten in de zorg die zij jegens cliënte diende te betrachten.

Met betrekking tot klacht 3 is het college van oordeel dat onvoldoende is komen vast te staan dat verweerster het zorgplan van cliënte heeft overtreden. Verweerster heeft cliënte vele malen verzorgd en daarbij ook in bad gedaan, zowel alleen als met medewerking van een collega. In het onderhavige geval is cliënte – uiteindelijk – met behulp van een collega in bad geholpen. De tillift is kennelijk voor cliënte nooit gebruikt. Cliënte is steeds via het krukje in bad gelaten. Niet is gebleken dat het pauzeren door verweerster – waarbij verweerster in de ruimte van groep G zou blijven – tot overtreding van het zorgplan van cliënte zou leiden. Via de halve deur van de badkamer bleef toezicht bestaan, zowel door verweerster als door de eveneens aanwezige collega. Klacht 3 acht het college ongegrond.

De vierde klacht verwijt verweerster in paniek te zijn geraakt en niet het overzicht te hebben bewaard. Het college is het met klaagster eens dat van een hulpverlener als verweerster mag worden verwacht dat die ook in stressvolle situaties adequaat kan reageren. Naar het oordeel van het college is verweerster hierin niet tekort geschoten. Verweerster heeft zeer snel ingezien dat zij cliënte uit het bad moest halen en heeft daarvoor terecht de hulp van een collega ingeroepen. Aangenomen kan worden dat zij alleen nooit in staat zou zijn geweest cliënte uit het bad te tillen. Daarna is zij begonnen met koelen. Ze heeft dit op de juiste wijze gedaan. Het college acht het niet belangrijk wie op dat moment heeft gezegd dat gekoeld moest worden of wie de ambulance heeft besteld, van belang is dat terstond met koelen is aangevangen en dat een ambulance is opgeroepen. In de situatie zoals die was, is niet van belang of nog gezegd kon worden dat verweerster al dan niet de leiding had; de te hulp geschoten medewerkers deden ieder wat op dat moment te doen stond. Het college is overigens van mening dat het juist in stressvolle situaties zinvol is hulp van collega’s te aanvaarden en dat niet vanzelfsprekend is dat degene door wiens handeling of nalaten het ongeluk is ontstaan automatisch de leiding over de verdere acties neemt. Er moet zo adequaat mogelijk gehandeld worden; verweerster heeft daar aan mee gedaan en heeft dat zeker niet in de weg gestaan. Klacht 4 is dan ook ongegrond.

De gebeurtenis heeft bijzonder ernstige gevolgen gehad voor de cliënte en haar familie. Bij de vraag welke maatregel te dezen geëigend is, betrekt het college uitdrukkelijk dat verweerster ter zitting duidelijk heeft gemaakt dat zij zich zeer goed bewust is van de ernst van de gemaakte fouten, alsmede dat het gebeuren haar nog dagelijks volgt.

Alles overziend acht het college het passend aan verweerster de maatregel van waarschuwing op te leggen.

6 De beslissing

Het college:

- verklaart de klachten 1 en 2 gegrond

- verklaart de klachten 3 en 4 ongegrond

- legt verweerster de maatregel van waarschuwing op.

Aldus beslist door mr. A.E.M. van der Putt-Lauwers als voorzitter, mr. K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk als lid-jurist, G.J.T. Kooiman, M. IJzerman en A. Petiet als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C. Chapelle als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 19 juni 2013 in aanwezigheid van de secretaris.