ECLI:NL:TGZREIN:2013:YG3012 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 12103

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2013:YG3012
Datum uitspraak:	17-06-2013
Datum publicatie:	17-06-2013
Zaaknummer(s):	12103
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Internist wordt verweten onvoldoende deskundig te zijn op het gebied van leverkanker en uitzaaiing te hebben veroorzaakt d.m.v. leverbiopsie. Onnodige vertraging door geen directe doorverwijzing. Klacht ongegrond.

Uitspraak: 17 juni 2013

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 3 juli 2012 binnengekomen klacht van:

A

wonende te B

klaagster

gemachtigde C te B

tegen:

D

internist

werkzaam te B

verweerster

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en de aanvulling daarop

- het verweerschrift met daarbij een cd-rom

- de repliek

- de dupliek

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 8 mei 2013 behandeld. De gemachtigde van klaagster was met kennisgeving afwezig. Verweerster, bijgestaan door haar gemachtigde, was aanwezig. Het standpunt van verweerster is toegelicht.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster, inmiddels in december 2012 overleden, heeft als moeder van de betrokken overleden patiënt - hierna patiënt te noemen - de onderhavige klacht ingediend.

Op 14 september 2010 heeft verweerster de door de cardioloog wegens vermoeidheid, verhoogd CK en leverfunctiestoornissen verwezen patiënt gezien. Zij heeft toen aan spierproblematiek gedacht en een aanvullend bloedonderzoek laten verrichten. Op 1 oktober 2010 is patiënt verwezen naar de neuroloog.

Intussen was er op 21 september 2010 op verzoek van de cardioloog een echo van bovenbuik/abdomen gemaakt, welke op 11 oktober 2010 door de cardioloog met patiënt is besproken. Vervolgens heeft de cardioloog op 20 oktober 2010 een MRI-scan van de lever laten maken. Naar aanleiding daarvan werd de verdenking op een hepatocellulair carcinoom (HCC) uitgesproken. Op 10 november 2010 is patiënt wederom op het spreekuur bij verweerster geweest. Verweerster heeft het alfa foetoproteïne in het bloed laten bepalen. Dit bleek laag te zijn. In verband daarmee heeft zij de radioloog geconsulteerd. Deze adviseerde een vierfasen-CT-scan van de lever te laten maken. De op 17 november 2010 vervaardigde scan toonde een beeld dat zowel bij een solitaire levermetastase als bij een atypische HCC - gelet op de voorgeschiedenis van hepatitis B bij patiënt – zou kunnen passen.

Verweerster heeft vervolgens de oncoloog om advies gevraagd. Deze adviseerde een biopsie te laten verrichten. Op 25 november 2010 werd een echogeleide leverbiopsie verricht. Op 7 december 2010 heeft verweerster de uitslag van 29 november 2010 besproken met de oncoloog, die haar adviseerde contact op te nemen met het E. Dit heeft verweerster telefonisch gedaan. In de tweede week van december 2010 kreeg verweerster het advies patiënt niet naar het E te sturen, maar direct te verwijzen naar het F te G. Op 14 december 2010 heeft verweerster een brief met alle informatie naar G gestuurd. Ook patiënt heeft – eigener beweging- contact opgenomen met het E, dat vervolgens contact heeft opgenomen met het F met het verzoek de behandeling over te nemen.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Verweerster wordt - kort en zakelijk weergegeven – het navolgende verweten:

1. verweerster heeft, ondanks het feit dat zij zelf onvoldoende deskundig bleek op het gebied van leverkanker, patiënt niet doorverwezen naar een andere specialist dan wel ziekenhuis die/dat meer deskundigheid op dat vlak heeft;

2. verweerster heeft door het laten verrichten van een leverbiopsie waarschijnlijk uitzaaiing veroorzaakt naar de longen;

3. door niet direct te verwijzen is kostbare tijde verloren gegaan; bovendien heeft het doorsturen van het medisch dossier naar het E onnodig lang geduurd.

Daartoe is nog aangevoerd dat de oncoloog van het E achteraf één van de besten op dit vlak bleek te zijn. Verweerster had nooit zelf moeten besluiten tot een biopsie daar het haar ontbrak aan deskundigheid op het gebied van leverkanker.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft gewezen op de gang van zaken en de adviezen welke zij heeft ingewonnen. Verweerster acht het verwijt dat zij niet heeft doorverwezen onterecht, aangezien zij direct contact heeft opgenomen met het E, het dichtstbijzijnde centrum met expertise op dit gebied. Op advies van de leverchirurgen aldaar heeft verweerster direct contact opgenomen met het F te G.

Het besluit een leverbiopsie te laten verrichten is gebaseerd op het overleg met de oncoloog. Verweerster was zich bewust van het risico op het ontstaan van entmetastasen. Dit was juist de reden van het overleg. De biopsie was nodig om een zekere diagnose te stellen. Uit de brieven van het F blijkt niet dat er sprake is geweest van entmetastasen. De longmetastasen hebben niets te maken met de verrichte biopsie. Verweerster verwijst naar het door haar overgelegde artikel ‘Management of Hepatocellulair Carcinoma: an update of 2010’.

Verweerster heeft met patiënt steeds uitgebreid gesproken over de bevindingen en hem uitgelegd wat de overwegingen waren bepaalde vervolgstappen te zetten. Er was steeds sprake van een goed contact, waarbij patiënt aangaf het volste vertrouwen in de behandeling te hebben en achter haar beleid te staan.

Verweerster heeft op advies van het E patiënt direct doorverwezen naar het F. De gegevens van patiënt zijn per ommegaande naar het F gezonden. Haar valt geen delay te verwijten.

5. De overwegingen van het college

Het college is van oordeel dat het op grond van de verwijzing begrijpelijk is dat verweerster uitging van en zich in eerste instantie focuste op spierafwijkingen, nu het verhoogde CK in combinatie met een sterker verhoogd ASAT ten opzichte van ALAT het best past bij een spierafwijking.

Haar valt tuchtrechtelijk niet te verwijten dat zij de door de cardioloog aangevraagde echo niet heeft gezien en niet op de hoogte was van het parallellopende traject bij de cardioloog.

Verweerster heeft naar het oordeel van het college in haar behandeltraject de juiste weg gevolgd, nu zij de te nemen vervolgstappen heeft gedaan op basis van de met de oncoloog gevoerde overleggen.

De biopsie is op goede gronden en op de juiste wijze verricht. Het college volgt verweerster in haar opmerking dat de biopsie geen uitzaaiing in de longen kan hebben veroorzaakt.

Na de uitslag van de biopsie heeft verweerster aanstonds actie ondernomen door die uitslag met de oncoloog te bespreken, vervolgens het E te consulteren en na ontvangst van het advies van het E patiënt direct door te verwijzen naar het F. Dat patiënt zich op eigen initiatief tot het E heeft gewend en via die weg ook een verwijzing tot stand kwam, doet aan de verwijzing van verweerster niet af. Onweersproken heeft verweerster gesteld dat zij de betreffende stukken per ommegaande naar het F heeft gestuurd.

Er zijn het college geen feiten en/of omstandigheden gebleken die tot de conclusie zouden moeten leiden dat te dezen sprake is geweest van een aan verweerster verwijtbaar delay.

Hetgeen hiervoor is overwogen leidt er toe dat de klacht op alle onderdelen ongegrond wordt bevonden.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. P.G.Th. Lindeman-Verhaar als voorzitter,

mr. A.E.M. van der Putt-Lauwers als lid-jurist, A.M. Rijken, W.M. Mulleners en P.M. Netten als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. K. Hoebers-Provoost als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 17 juni 2013 in aanwezigheid van de secretaris.