ECLI:NL:TGZREIN:2013:66 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 13171

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2013:66
Datum uitspraak:	18-11-2013
Datum publicatie:	18-11-2013
Zaaknummer(s):	13171
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, gedeeltelijke ontzegging
Inhoudsindicatie:	Inspectie verwijt neuroloog dat hij in strijd handelt met de binnen zijn beroepsgroep geldende normen voor verantwoorde zorg, dat de dossiervoering niet aan de professionele norm voldoet, dat hij niet voldoet aan het wettelijke vereiste van ‘informed consent’, dat hij onvoldoende met verwijzers communiceert en zich onvoldoende toetsbaar opstelt. Het college verklaart alle klachtonderdelen gegrond. Gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid het beroep van neuroloog zelfstandig uit te oefenen; hij zal nog slechts onder supervisie werkzaam mogen zijn.

Uitspraak: 18 november 2013

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 7 augustus 2013 binnengekomen klacht van:

[A]

te [B]

klaagster

in de persoon van

[C], senior inspecteur en

[D], inspecteur-jurist

tegen:

[E]

neuroloog

werkzaam te [F]

verweerder

gemachtigde mr. C.W.M. Verberne te Eindhoven

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- de brief met bijlagen van de gemachtigde van verweerder d.d. 20 september 2013

- de brief van klaagster d.d. 25 september 2013

- de brief met bijlage van de gemachtigde van verweerder d.d. 26 september 2013

- de pleitnota’s overgelegd door beide partijen.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 7 oktober 2013 behandeld. Namens klaagster waren de heer [C] en mevrouw [D] aanwezig; verweerder werd vergezeld door zijn gemachtigde.

De gemachtigde van verweerder heeft bij aanvang van de zitting het verzoek gedaan de zaak achter gesloten deuren te behandelen, welk verzoek door het college gemotiveerd is afgewezen.

In overleg met partijen is de behandeling gestart met het horen van de door partijen uitgenodigde deskundigen:

- namens klaagster: de heer dr. Th.C.A.M. van Woerkom, neuroloog, lid van de Commissie Neurologische Professionaliteit (CNP) van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)

- namens klaagster: de heer prof. dr. C.H. Polman, neuroloog, lid van de ad hoc onderzoekscommissie CNP van de NVN

- namens verweerder: de heer prof. dr. M. Vermeulen, neuroloog, emeritus hoogleraar aan het AMC te Amsterdam.

Daarna hebben beide partijen hun standpunten toegelicht en pleitnota’s overgelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Verweerder was vanaf 1988 als neuroloog werkzaam in het [G] te [F] (het ziekenhuis) en was lid van de maatschap Neurologie (de maatschap). Naast zijn werkzaamheden op het gebied van de algemene neurologie legde verweerder zich toe op de behandeling van neuro-immunologische aandoeningen en -later- cognitieve stoornissen.

Verweerder had een -relatief- groot aantal patiënten met multiple sclerose (MS), geheugenstoornissen en neuropathieën in zijn praktijk.

In het voorjaar van 2011 werd verweerder wegens rug- en beenklachten arbeidsongeschikt. Tijdens zijn afwezigheid -in de periode juni 2011 tot januari 2012- namen de overige leden van de maatschap de praktijk van verweerder waar. Gedurende deze waarneming ontstond bij deze maatschapsleden de overtuiging dat er sprake was van jarenlang stelselmatig medisch disfunctioneren van verweerder op verschillende vlakken. Er was volgens de maatschap sprake van onder meer:

• onvoldoende tijdsbesteding per patiënt, zich uitend in gebrekkige medische verslaglegging, beperkt of afwezig neurologisch onderzoek, gemiste diagnoses en gebrekkige communicatie;
• inadequate medische behandeling van meerdere patiënten, door het stellen van onjuiste diagnoses, op basis van daarvoor insufficiënt aanvullend onderzoek, het niet naleven van richtlijnen van de beroepsvereniging, het veelvuldig toepassen van dubieuze, onvoldoende bewezen en potentieel schadelijke behandelstrategieën of het achterwege laten van wel voor de hand liggende behandelingen;
• veelvuldig jarenlang volgen van patiënten zonder medische noodzaak en buitenproportioneel en vaak zinloos beroep op aanvullende diagnostiek;
• onvoldoende tot geen verbetering van de praktijkvoering na herhaald commentaar op functioneren door de maatschap in het verleden.

De maatschap oordeelde dat de praktijkvoering in brede zin vakinhoudelijk onder de maat was.

Een delegatie van de maatschap heeft verweerder in een gesprek op 21 november 2011 met deze bevindingen geconfronteerd en verweerder een ‘Herstel- en verbeterplan’ voorgelegd. Verweerder, die de visie van de maatschap niet deelde, wees dit plan van de hand, waarna er nog twee gesprekken tussen hem en de delegatie volgden op 27 december 2011 en 24 januari 2012. Het onveranderde verschil van inzicht dat zich uitgebreid had met een discussie over financiële zaken heeft de maatschap doen besluiten bij brief van 27 januari 2012 het door haar gestelde disfunctioneren van verweerder conform het vigerende ‘reglement disfunctionerende specialist’ bij het Stafbestuur van het ziekenhuis te melden en het dossier over te dragen. Verweerder heeft daarop de maatschapsovereenkomst op 1 februari 2012 opgezegd.

Op 3 februari 2012 vond een gesprek plaats tussen verweerder en de Raad van Bestuur van het ziekenhuis. De Raad van Bestuur heeft verweerder diezelfde dag op non-actief gesteld en bij klaagster melding gedaan van disfunctioneren van verweerder. Klaagster besloot daarop een onderzoek in te stellen naar het functioneren van verweerder.

In het ziekenhuis werd het interne onderzoek door de maatschap voortgezet.

Op 24 mei 2012 heeft klaagster aan de NVN de opdracht gegeven tot het uitvoeren van een expertiseonderzoek. De door de NVN ingestelde CNP heeft vervolgens 21 door de maatschap geselecteerde patiëntendossiers onderzocht waaruit, naar de mening van maatschap, een ernstige mate van disfunctioneren bleek en heeft daarna een conceptrapportage opgesteld.

Omdat klaagster meende dat het onderzoek naar het functioneren van verweerder te veel vertraagd werd, heeft zij op 30 januari 2013 het concept onderzoeksrapport van de CNP gevorderd.

In dit conceptrapport staat als conclusie van de onderzoekscommissie vermeld:

“Uit het onderzoek naar de handelwijze van deze neuroloog komt een slordige en nonchalante manier van werken naar voren, die geenszins past bij een specialist, die aan de hand van richtlijnen en standaarden zorgvuldig en kritisch te werk dient te gaan in de diagnostiek, de therapie, en het vervolgen van een neurologische patiënt.

In hoeverre de onjuiste diagnosen en behandelingen patiënten in enig opzicht schade berokkend hebben, is niet te zeggen, maar zeker is dat de onjuiste behandelingen bij meerdere patiënten geleid hebben tot onnodige schadelijke bijwerkingen. Als zodanig kan de commissie ad hoc niet anders concluderen dan dat er bij collega (…) sprake is van ernstige tekortkomingen in zijn medisch handelen die niet anders dan als onprofessioneel kunnen worden gekwalificeerd. Naar het oordeel van de commissie voldoen de medische diagnostiek en behandeling zoals beoordeeld niet aan de normen van de NVN.

Over de mate van ernst en uitgebreidheid van het verwijtbaar handelen kan de commissie ad hoc geen betrouwbare uitspraak doen. De commissie ad hoc is namelijk onvoldoende op de hoogte van de wijze waarop deze 21 statussen geselecteerd zijn. Mocht dit een aselecte steekproef zijn, dan is er naar mening van de commissie ad hoc sprake van een zeer zorgelijke situatie. In het geval dat deze 21 statussen geselecteerd zijn op basis van fouten in diagnostiek en behandeling, vermindert dat naar de mening van de commissie ad hoc de generaliseerbaarheid van de bevindingen. Niettemin houdt het ook in dat geval in dat de commissie ad hoc ernstige twijfels heeft over het functioneren van collega (…), want op zijn minst is de indruk gewekt aan de hand van de onderzochte statussen dat er sprake is van een bepaald patroon in het diagnostisch en therapeutisch handelen van deze collega dat een negatieve indruk geeft van zijn taakopvatting ten aanzien van zijn neurologische praktijkvoering.”

De inhoud van dit conceptrapport was voor klaagster aanleiding om verweerder op 8 februari 2013 een bevel ex artikel 87a Wet BIG op te leggen waarbij hij zijn werkzaamheden per direct diende te beëindigen en hij geen handelingen meer mocht verrichten op het gebied van de individuele patiëntenzorg tot het moment dat de tuchtrechter zijn oordeel heeft gegeven over het handelen van verweerder. Verweerder was op dat moment op tijdelijke basis werkzaam bij de [H] en het [I] in [J].

Klaagster ontving het eindrapport van de CNP op 4 april 2013.

De, ten opzichte van het conceptrapport, genuanceerde conclusie luidde:

“Uit het onderzoek naar de handelwijze van collega (…) komt een haastige manier van werken naar voren, met ontbrekende en/of onvoldoende onderbouwing van zijn handelwijze in de statusvoering en schriftelijke communicatie. Een dergelijke manier van werken past niet bij een medisch specialist, die aan de hand van richtlijnen en standaarden kritisch te werk dient te gaan in de diagnostiek, de therapie, en het vervolgen van een neurologische patiënt. In hoeverre de onjuiste diagnosen en onlogische behandelingen patiënten in enig opzicht irreversibele schade berokkend hebben, is niet te zeggen, maar zeker is dat deze behandelingen bij meerdere patiënten geleid hebben tot onnodige schadelijke bijwerkingen. Als zodanig kan de commissie ad hoc niet anders concluderen dan dat er bij collega (…) sprake is van tekortkomingen in zijn medisch handelen die niet anders dan als onprofessioneel kunnen worden gekwalificeerd.

Over de mate van ernst en uitgebreidheid van het onprofessioneel handelen kan de commissie ad hoc geen betrouwbare uitspraak doen. Immers, in het zienswijze gesprek is duidelijk geworden dat de 21 onderzochte statussen geen aselecte steekproef zijn. De 21 statussen zijn door maatschapsleden geselecteerd op basis van vermeende fouten in diagnostiek en behandeling bij een groep patiënten met uitsluitend chronische en complexe pathologie. Deze constatering belemmert naar de mening van de commissie ad hoc de generaliseerbaarheid van de bevindingen. Niettemin is, aan de hand van de onderzochte statussen, de commissie ad hoc van mening dat er bij collega(…) rekening gehouden moet worden met een bepaald patroon in het diagnostisch en therapeutisch handelen dat ten minste vragen oproept over zijn overige neurologische praktijkvoering.

Bovenstaande conclusie moet mede gezien worden in het licht van de organisatie van de maatschap waarin collega (…) werkte: gehoord hebbende collega (…) betreft het een maatschap die zijn leden tot een hoge werkdruk verplichtte, waarin gestructureerd overleg met collega neurologen over individuele patiënten ontbrak en die in feite geen boodschap had aan de ambitie van collega (…) een professioneel MS centrum op te richten. Het lijkt erop dat in deze setting maatschapsleden weinig kritisch waren naar elkaars functioneren en dat dit pas gebeurde door onvoorziene omstandigheden.”

Na ontvangst van het eindrapport heeft klaagster gesprekken gevoerd met zowel verweerder als de maatschap en haar conceptrapport opgesteld. Vrijwel tegelijkertijd ontving klaagster van het ziekenhuis aanvullende casuïstiek in de vorm van samenvattende verslagen van 80 nader door de maatschap beoordeelde dossiers. Klaagster besloot deze 80 nieuwe dossiers niet meer in haar onderzoek te betrekken. Klaagster heeft haar inspectierapport in juli 2013 afgerond.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

De klacht houdt in dat verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij in zijn hoedanigheid als neuroloog behoort te betrachten ten opzichte van de patiënten die aan zijn zorg zijn toevertrouwd en ook anderszins heeft gehandeld in strijd met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg. Klaagster formuleert vijf klachtonderdelen:

a) Verweerder handelt in strijd met de binnen zijn beroepsgroep geldende normen en eisen voor verantwoorde zorg.

De beroepsgroep heeft een ernstig oordeel gegeven over het medisch inhoudelijk functioneren van verweerder en spreekt over het stellen van onjuiste diagnoses, over het inzetten van behandelingen die niet evidence-based zijn en afwijken van geldende (internationale) richtlijnen en standaarden, en over het nalaten om deze behandelingen in de loop van de tijd kritisch te beschouwen terwijl zij niet zonder (schadelijke) bijwerkingen zijn.

b) De dossiervoering van verweerder voldoet niet aan de professionele norm.

Het gebrek in dossiervorming komt tot uiting in het beschrijven van de anamnese,

van onderzoeksgegevens, van diagnostiek en van de keuze voor het voorschrijven

van bepaalde medicatie. In alle 21 onderzochte patiëntendossiers zijn tekortkomingen vastgesteld.

c) Verweerder laat ten onrechte na te voldoen aan het wettelijke vereiste van ‘informed consent’.

In de 21 medische dossiers is niet terug te vinden of verweerder adequate informatie heeft verstrekt over de mogelijke complicaties/risico’s van de ingezette behandelingen, noch is terug te vinden of alternatieve behandelingen met de patiënt zijn besproken. Daarnaast kan uit de dossiers niet worden opgemaakt of de patiënt toestemming heeft gegeven voor de betreffende behandeling. Klaagster acht een dergelijk gebrek in de wettelijke informatieplicht des te meer verwijtbaar nu op verweerder een verzwaarde informatieplicht rustte aangezien er sprake was van het aanbieden en inzetten van behandelingen die afweken van geldende (internationale) richtlijnen en standaarden en die niet de status hadden van een algemeen door de beroepsgroep aanvaarde behandeling.

d) Verweerder communiceert onvoldoende met verwijzers.

Uit het onderzoek naar het functioneren van verweerder is gebleken dat de berichtgeving aan verwijzers in een groot aantal gevallen van de onderzochte dossiers zeer summier, onvolledig, onjuist of niet consequent in de loop van de tijd was.

e) Verweerder stelt zich onvoldoende toetsbaar op.

Dit klachtonderdeel kan worden geïllustreerd aan de hand van de omstandigheid dat de maatschap verweerder meerdere malen heeft aangesproken op de wijze van zijn functioneren, maar dat dit tot onvoldoende verbetering van de praktijkvoering heeft geleid. Een tweede voorbeeld is dat verweerder de mening van klaagster niet deelde dat zijn werkzaamheden in combinatie met zijn nevenactiviteiten leidde tot een situatie van onverantwoorde zorg. Daarnaast heeft verweerder aangegeven volledig achter de door hem ingezette, niet algemeen gebruikelijke, behandelingen te staan. Een ander voorbeeld is het ontbreken van (structurele en periodiek terugkerende) intercollegiale toetsing. Deze solistische praktijkvoering klemt te meer nu aan het licht is gekomen dat verweerder onder meer werkte met patiënten die aldus in het reguliere circuit waren ‘uitbehandeld’ en hij regelmatig behandelingen aanbood en inzette die afweken van de standaard. Juist indien er sprake is van het voornemen om behandelingen in te zetten die omstreden zijn, of die niet door de beroepsgroep worden aanvaard, is het noodzakelijk dergelijke beslissingen te bespreken met collegae. Tot slot is uit de bevindingen van de CNP naar voren gekomen dat verweerder regelmatig verzuimde kennis te nemen van, respectievelijk te handelen naar suggesties of bevindingen van collega-neurologen.

Klaagster stelt tevens de ontvangst van de 80 dossiers met de daarin gestelde tekortkomingen zorglijk te vinden, maar besluit deze aanvullende casuïstiek niet in het onderzoek te betrekken.

Klaagster is van mening dat het handelen van verweerder een reëel gevaar oplevert voor de individuele patiëntenzorg en het onverantwoord is dat verweerder zijn professie blijft uitoefenen. Klaagster verzoekt doorhaling van de inschrijving van verweerder in het register op grond van artikel 48 lid 1 onder f Wet BIG, alsmede, bij wijze van voorlopige voorziening, met name vanwege het gevaar voor de patiëntveiligheid, schorsing van de inschrijving op grond van artikel 48 lid 8 Wet BIG.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft als algemeen verweer het navolgende aangevoerd.

Ondanks het feit dat verweerder zijn werkzaamheden op het gebied van de neuro-immunologie altijd naast zijn praktijk als algemeen neuroloog heeft moeten uitvoeren en

weinig steun vanuit zijn maatschap heeft ervaren, slaagde hij er in een goede balans te leggen voor de zorg voor deze groep van patiënten. Verweerder deed veel om de zorg voor patiënten met een neuro-immunologische aandoening te promoten. De inspanningen van verweerder hebben erin geresulteerd dat het MS-Centrum [G] ziekenhuis in april 2006 was opgericht en dat het ziekenhuis in het voorjaar van 2011 werd aangewezen als een van de drie niet-academische supraregionale Multiple Sclerose-expertisecentra.

Ten behoeve van de kwaliteit van de MS-zorg heeft verweerder bij de maatschap een aparte roostervrije dag bepleit, doch die extra dag is er niet gekomen. Verweerder wenste de verwezen MS-patiënten vanuit andere ziekenhuizen echter niet terug te sturen, hetgeen tot gevolg had dat alle voorkomende werkzaamheden in een blijvend hoog tempo door verweerder moesten worden uitgevoerd.

Verweerder is vanaf het voorjaar van 2011 langdurig volledig arbeidsongeschikt geweest. In het gesprek van 21 november 2011 verwachtte verweerder over zijn re-integratie te kunnen spreken. Verweerder werd echter volledig overvallen door de kritiek van de maten over het medisch inhoudelijk functioneren van verweerder. Nooit eerder had hij van zijn maten of van het ziekenhuis enige aanmerking op zijn functioneren vernomen. Uit het ‘Herstel en verbeterplan’ dat tijdens het gesprek aan verweerder werd voorgelegd, bleek dat er wel degelijk vertrouwen was om verweerder onder voorwaarden weer aan het werk te laten gaan. De discussie die tussen verweerder en zijn maten ontstond over de invulling van de afspraken, over financiële kwesties en een aantal nevenactiviteiten heeft verweerder doen besluiten zijn neurologenpraktijk in het ziekenhuis neer te leggen.

Verweerder is akkoord gegaan met een onafhankelijk onderzoek door de CNP om zijn medisch handelen te toetsen. De afronding van het onderzoek heeft erg lang op zich laten wachten. Verweerder heeft het conceptrapport op 6 januari 2013 onder ogen gekregen. Nog voordat hij daarop had kunnen reageren en de onderliggende patiëntendossiers had kunnen inzien, heeft klaagster het conceptrapport van de CNP gevorderd. Tot dat moment wist verweerder niet over welke patiënten het feitelijk ging.

De conclusies van het onderzoek van klaagster en het door klaagster op 8 februari 2013 gegeven bevel om zijn werkzaamheden als neuroloog te staken, steunen volledig op het conceptrapport van de CNP. Verweerder kan zich echter niet vinden in de conclusies van klaagster en herkent zich niet in de in het conceptrapport beschreven tekortkomingen. Het gegeven bevel en de onmiddellijke openbaarmaking en publiciteit die er aan is gegeven, heeft geresulteerd in waarschijnlijk het einde van de carrière van verweerder, aangezien hij in de media behoorlijk is afgerekend en veroordeeld.

Over de gang van zaken bij het onderzoek naar zijn functioneren, merkt verweerder nog het volgende op.

De CNP is gevraagd een beoordeling te doen aan de hand van samenvattingen van 21 door de maatschap, met wie verweerder op dat moment in onmin leefde, geselecteerde casus. Het betreft stuk voor stuk patiënten met een zeer uitgebreide en ingewikkelde ziektegeschiedenis; bij een aantal van hen verliep de communicatie over diagnostiek en behandeling niet altijd makkelijk. Verweerder diende aan de hand van deze geanonimiseerde samenvattingen zonder medische dossiers daarop te reageren. De commissie heeft haar oordeel op basis van deze geselecteerde samenvattingen in een conceptrapport beschreven. Pas daarna heeft verweerder de onderliggende dossiers kunnen inzien en zijn verweer kunnen aanpassen waarna hij door de commissie is gehoord. Verweerder is dan ook van mening dat de gehele procedure die heeft geleid tot het onderzoek naar 21 dossiers niet zorgvuldig is geweest. Nimmer had daarop de conclusie mogen worden gebaseerd die er toe geleid heeft dat hij is geschorst. Verweerder verweert zich tevens, ook inhoudelijk, tegen (de vermelding in het klaagschrift van) de verslagen die door de maatschapsleden zijn geschreven in 80 andere patiëntendossiers en waaruit zou blijken dat ook ten aanzien van vele andere patiënten niet volgens de richtlijnen zou zijn gewerkt.

Per klachtonderdeel luidt het verweer als volgt:

ad a) Wat de individuele patiëntencasuïstiek betreft, is verweerder verder gegaan dan de standaard, echter zijn beslissingen bij deze patiënten zijn weloverwogen en goed doordacht. Er is nimmer gebruik gemaakt van therapieën die niet eerder elders zijn toegepast in het kader van onderzoek of klinische trial. Verweerder kende de richtlijnen en standaarden. Voor een groot aantal neuro-immunologische aandoeningen bestaat er echter geen duidelijke richtlijn tot behandeling.

ad b) Erkend wordt dat verweerder deels tekortgeschoten is in de dossiervorming. Verweerder merkt daarbij op dat de door hem geraadpleegde deskundige, prof. dr. M. Vermeulen, oordeelde dat de dossiervorming niet afwijkt van de gangbare en voor hem voldoende informatie verschafte om te kunnen oordelen over het medisch handelen van verweerder en de gezondheidssituatie van de patiënt in kwestie.

ad c) Dat verweerder het geven van informatie niet heeft opgeschreven is correct; dit betekent echter niet dat de informatie niet is gegeven. Het is alleen niet terug te vinden in het dossier.

ad d) Verweerder betwist met stelligheid dat hij onvoldoende met verwijzers heeft gecommuniceerd en daardoor gedragsregels van de KNMG en de WGBO zou hebben geschonden.

ad e) Het is onjuist dat het verweerder zou ontbreken aan zelfreflectie.

De schending van de tuchtnorm, zoals door klaagster gesteld, is volgens verweerder niet aan de orde en de gevraagde maatregel disproportioneel.

5. De overwegingen van het college

A. Ten aanzien van het algemeen verweer

Verweerder beroept zich, zakelijk weergegeven, erop dat hij:

- vele inspanningen heeft verricht voor (de promotie van) de zorg voor patiënten met een neuro-immunologische aandoening, resulterende in de oprichting van het MS-Centrum [G], in 2011 aangewezen als supraregionaal MS-expertisecentrum;

- weinig steun van zijn maatschap heeft ervaren, die hem noodzaakte zijn werkzaamheden in een blijvend hoog tempo uit te voeren;

- vóór zijn ziekte nooit kritiek vanuit de maatschap of het ziekenhuis op zijn medisch-inhoudelijke functioneren had gehad;

- zijn maten ten tijde van het gesprek in november 2011 wel degelijk nog vertrouwen in hem hadden, blijkende uit het hem voorgelegde herstel- en verbeterplan;

- benadeeld is door de onzorgvuldige wijze waarop klaagster met de conclusies van het conceptrapport van de CNP is omgegaan, wat waarschijnlijk resulteert in het einde van de carrière van verweerder.

Het college is van oordeel dat alles wat verweerder als algemeen verweer heeft aangevoerd geen rechtvaardiging of verontschuldiging kan opleveren voor handelen dat in strijd is met de zorg die hij ten opzichte van ieder van zijn patiënten behoort te betrachten. Dit verweer kan derhalve niet van invloed zijn op de inhoudelijke beoordeling van de 21 aan het college voorgelegde casus.

Het college zal daarom eerst het handelen van verweerder in de voorgelegde 21 casus tuchtrechtelijk toetsen aan de hand van de vijf klachtonderdelen. Het college hecht eraan op te merken dat het geen rekening zal houden met de 80 nadere door klaagster overgelegde casus, die in de vorm van door de maatschap vervaardigde samenvattingen aan het college zijn voorgelegd, nu deze (door verweerder betwiste) samenvattingen een onvoldoende onderbouwing van de klachten opleveren.

B. De beoordeling van de voorgelegde casus

Bij de beoordeling van de 21 dossiers stelt het college voorop dat de aangeleverde casus niet de weerslag vormen van een gemiddelde neurologische praktijk maar betrekking hebben op vaak complexere neurologische casuïstiek op het gebied van de neurodegeneratieve ziekten (met name dementie en hypokinetisch-rigide syndroom), multiple sclerose en de zeldzame oorzaken van polyneuropathie. Verweerder heeft ter zitting voldoende aannemelijk gemaakt dat genoemde aandoeningen binnen de maatschap grotendeels tot zijn aandachtsgebied behoorden, maar zij vormden, naast een omvangrijke algemene neurologische praktijk, slechts een relatief klein deel daarvan.

Een oordeel over de aangeleverde zaken, die op hun beurt weer een gering en door de maatschap geselecteerd deel van het specialistische onderdeel van de praktijk van verweerder vormden, kan daarom niet gelden als een oordeel over de algehele praktijkvoering van verweerder.

Thans komt het college aan de specifieke toetsing van de 21 casus aan de hand van de vijf klachtonderdelen, te beginnen met:

Klachtonderdeel b)

De dossiervoering in de aangeleverde zaken is summier, fragmentarisch en soms onjuist.

Weliswaar bevatten de meeste dossiers, zoals verweerder heeft betoogd, een qua omvang adequate correspondentie met verwijzers en medebehandelaars, maar doorgaans is deze inhoudelijk weinig omvattend en weinig betekenisvol, nogal eens weinig concreet en soms zelfs met tegenstrijdige boodschappen. In enkele gevallen worden in deze correspondentie de conclusies van andere zorgverleners onjuist geïnterpreteerd en onjuist in de correspondentie weergegeven.

De anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn zeer beperkt in de dossiers vastgelegd. Daardoor ontbreekt er voor het college essentiële informatie om tot een goede beoordeling van de gegrondheid van het verweer te komen. Een uitgewerkte differentiaaldiagnose, diagnostisch- en behandelplan ontbreken grotendeels, alsmede de argumentatie voor de gekozen benadering en aanpak en informed consent. Wanneer er nationale richtlijnen voor diagnostiek en/of behandeling beschikbaar waren, wijkt verweerder in een groot aantal gevallen zonder schriftelijk vastgelegde motivering hiervan af. Ingeval er gekozen werd voor een binnen de beroepsgroep ongebruikelijke maar verdedigbare behandeling blijkt uit de dossiervoering niet van de redenen voor deze keuze, de mogelijke bijwerkingen en complicaties, noch of de alternatieven door verweerder met zijn patiënt besproken waren. Ter zitting heeft verweerder gezegd dat hij zijn behandelvoorstellen altijd uitgebreid met zijn patiënten besproken heeft, maar hij heeft hiervan niet dan wel onvoldoende verslag gedaan.

De schriftelijke vastlegging door verweerder beoordeelt het college als ver beneden de maat. Dat verweerder zich beroept op hetgeen de door hem naar voren gebrachte deskundige, prof. Vermeulen, hierover heeft verklaard, te weten dat deze wijze van verslaglegging als gangbaar moet worden beschouwd, maakt de handelwijze van verweerder op dit punt eens te meer verwijtbaar.

Klachtonderdeel a)

Het merendeel van de casus kon herleid worden tot één van de volgende drie specifieke ziektecategorieën: cognitieve stoornissen, multiple sclerose en polyneuropathieën. Bij elke categorie heeft het college specifieke tekortkomingen geconstateerd.

Cognitieve stoornissen:

Zes casus (dossiers 2, 3, 8, 12, 13, 14) presenteerden zich met geheugenstoornissen als belangrijkste klacht. In vijf gevallen werd een verkeerde diagnose gesteld of werd de diagnose één of meerdere malen gewijzigd. Hoewel dit ook bij een zorgvuldige diagnostische procesgang niet uitgesloten is, was in de onderhavige casus juist het ontbreken van adequaat vergaren van noodzakelijke informatie de reden voor het diagnostische dwaalspoor. Bij meerdere casus werd medicatie voorgeschreven waarvan is vastgesteld dat effectiviteit bij de door verweerder voorgestelde indicatie ontbreekt.

Polyneuropathie:

Zes casus (dossiers 10, 15, 16, 19, 20, 21) presenteerden zich met gevoels- of loopstoornissen. In alle gevallen werd een (meestal zeer zeldzame) neuropathie vastgesteld die onvoldoende grond vond in de bevindingen uit de anamnese of het neurologisch onderzoek. De EMG-bevindingen werden meermaals verkeerd geïnterpreteerd als passend bij een inflammatoire neuropathie, normale EMG-bevindingen werden ongefundeerd terzijde geschoven. Veelal werd gestart met een belastende en dure behandeling zonder goede indicatie, werd niet op adequate wijze gekeken naar een behandelrespons en werd de behandeling soms langdurig voortgezet.

Multiple sclerose:

Het betreft hier zeven casus (dossiers 3, 4, 5, 6, 9, 11, 17). Bij drie zijn er gebreken in het diagnostische traject. Eén casus (dossier 5) blijkt uiteindelijk een bekende MS-mimic en is niet verwijtbaar. Bij twee casus (dossiers 11 en 17) is verweerder diagnostisch onzeker en wijkt hij bij één casus af van de diagnose van meerdere neurologische collegae. Ondanks diagnostische onzekerheid kiest verweerder niet voor een tweede mening van een collega expert op het gebied van multiple sclerose. Bij vijf casus (dossiers 3, 4, 5, 9, 17) waar er sprake is van een progressief stadium van de ziekte werd voor een controversiële behandeling gekozen (plasmaferese, immuunglobulines, natalizumab). De motivering voor deze keuze ontbreekt of is onvoldoende.

Bij twee casus (dossiers 3 en 9) zijn er incidenten met betrekking tot de patiëntveiligheid geconstateerd, echter niet kon worden vastgesteld dat deze te wijten waren aan verweerder of de behandeling.

Hoewel het college niet kan vaststellen –en voor de tuchtrechtelijke toetsing ook niet hoeft vast te stellen- in hoeverre sprake is geweest van schade dan wel schadelijke bijwerkingen, overweegt het college wel dat het in strijd is met de zorgplicht van verweerder om patiënten bloot te stellen aan het risico van schadelijke bijwerkingen van behandelingen, hetgeen te meer geldt indien niet blijkt dat deze met de patiënt zijn besproken.

Klachtonderdeel c)

Zoals reeds blijkt uit de overwegingen bij klachtonderdeel b, kan verweerder zijn stelling dat hij zijn behandelingen heeft verricht met inachtneming van de regel van het informed consent niet staven met zijn aantekeningen in het dossier, noch heeft hij dit anderszins aannemelijk kunnen maken. In geen van de voorgelegde gevallen is het informed consent in het dossier vastgelegd.

Klachtonderdeel d)

Verweerder beroept zich vooral op zijn schriftelijke berichtgeving aan verwijzers en medebehandelaars. Het college heeft bij zijn oordeel over de dossiervoering reeds geoordeeld dat de inhoud van deze correspondentie niet voldoet aan de daarvoor geldende maatstaf. Het gaat daarbij niet zozeer om het aantal maar wel om de inhoud van de brieven van verweerder. Het college beoordeelt de inhoud van de schriftelijk communicatie met verwijzers als onvoldoende.

Klachtonderdeel e)

Dit verwijt heeft verweerder, zoals hij ter zitting heeft verklaard, het hardst getroffen. Toch is dit verwijt naar het oordeel van het college volkomen terecht gemaakt.

Een belangrijke mogelijkheid om het handelen van een beroepsbeoefenaar te toetsen, is het dossier. In de voorgelegde casus heeft verweerder dit toetsingsinstrument verregaand verwaarloosd. Op zich is dit al voldoende voor toewijzing van dit onderdeel van de klacht. Daar komt nog het volgende bij. Uit de stukken rijst het beeld op van een solistisch optredende arts die nagenoeg zonder inhoudelijk overleg met zijn maatschapsleden zijn praktijk uitoefent. In dit verband wijst verweerder naar zijn maatschap, maar hij onderkent niet dat hij zelf in de eerste plaats verantwoordelijk is voor een praktijkvoering waarbij hij, zo nodig proactief, inhoudelijk voldoende voeling houdt met zijn naaste collegae in het ziekenhuis en daarbij kritiek weet te accepteren. Naar het oordeel van het college mist verweerder in hoge mate het vermogen om kritisch naar zichzelf te kijken. Hij is nog steeds van mening dat hem in de voorgelegde casus geen verwijt treft. Hij is ongevoelig gebleken voor de niet malse kritiek van zijn maatschapsleden, de Raad van Bestuur, de Inspectie en, vooral, van de onafhankelijke en vooraanstaande beroepsgenoten van de CNP die grondig en deugdelijk onderzoek hebben verricht, met genuanceerde maar wel duidelijke conclusies.

Uit de voorgaande overwegingen volgt dat alle klachtonderdelen gegrond zijn.

C. De maatregel

Zoals gezegd is het college van oordeel dat de voorgelegde 21 casus niet representatief worden geacht voor de praktijkvoering van verweerder, zodat een algeheel disfunctioneren van verweerder, die bekend stond als een gedurende vele jaren gerespecteerd neuroloog en nog nooit tuchtrechtelijk is veroordeeld, niet mag worden aangenomen. Wel is het college van oordeel dat de in de voorgelegde casus gegrond verklaarde verwijten zodanig ernstig zijn dat een forse maatregel op zijn plaats is. Daar komt nog bij dat het college, in navolging van de CNP, van oordeel is dat de handelwijze van verweerder twijfel oproept over de manier waarop hij zijn overige, algemeen neurologische, praktijk heeft gevoerd. Deze twijfel wordt in hoge mate versterkt door het hiervoor omschreven gebrek aan zelfinzicht van verweerder.

Het hiervoor overwogene leidt er echter niet toe dat er voldoende grond bestaat voor het oordeel dat het onverantwoord is dat verweerder zijn professie blijft uitoefenen, in die zin dat doorhaling van de inschrijving geïndiceerd is. Gelet op de hiervoor uitgesproken twijfels is het college wel van oordeel dat het uit het oogpunt van patiëntveiligheid niet verantwoord is dat verweerder zelfstandig als neuroloog functioneert. Bij dit oordeel weegt, niet uitsluitend maar wel het zwaarst, mee dat bij het college geen vertrouwen bestaat dat verweerder in staat zal zijn tot een noodzakelijke andere opvatting over zijn praktijkvoering te komen, nu hij geen inzicht heeft in zijn tekortkomingen.

Daarom zal het college een maatregel opleggen van een gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid om in het register ingeschreven staande, het beroep van neuroloog zelfstandig uit te oefenen. Het college meent dat de patiëntveiligheid hiermede in voldoende mate is gewaarborgd, terwijl verweerder in staat wordt gesteld om, zoals hij ook in het recente verleden heeft gedaan, (slechts) onder supervisie zijn vaardigheden te benutten.

Het college wijst er ten slotte op dat verweerder, mocht hij in de toekomst kunnen aantonen dat het (weer) verantwoord kan worden geacht om zelfstandig als neuroloog werkzaam te zijn, waarbij van groot belang lijkt dat het thans ontbrekende zelfinzicht aantoonbaar aanwezig is, op grond van artikel 50 Wet BIG kan vragen te bepalen dat de hem ontzegde bevoegdheid wordt hersteld.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend, bepaalt het college dat deze beslissing zal worden gepubliceerd.

Het college is, ten slotte, van oordeel dat het belang van de bescherming van de individuele gezondheidszorg vordert dat deze beslissing onmiddellijk van kracht wordt.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht gegrond;

- legt aan verweerder op de maatregel van gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid het in het register ingeschreven staande beroep van neuroloog uit te oefenen, hierin bestaande dat hij niet zelfstandig als neuroloog werkzaam mag zijn;

- bepaalt dat om redenen aan het algemeen belang ontleend, de beslissing zal worden gepubliceerd in de Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift “Medisch Contact”;

- bepaalt dat deze beslissing onmiddellijk van kracht wordt.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. P.G.Th. Lindeman-Verhaar als lid-jurist, dr. W.M. Mulleners, J. Poelen en J.D.M. Schelfhout als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

18 november 2013 in aanwezigheid van de secretaris.