ECLI:NL:TGZREIN:2013:61 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1390

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2013:61
Datum uitspraak:	18-12-2013
Datum publicatie:	18-12-2013
Zaaknummer(s):	1390
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de chirurg dat hij tijdens de donornefrectomie een fout heeft gemaakt door de aders van de nier te kort af te knippen, niet aan zijn informatieverplichting heeft voldaan, heeft nagelaten een afweging te maken tussen wel of niet transplanteren van de beschadigde nier en tekort is geschoten in de verslaglegging. Gedeeltelijk gegrond: waarschuwing.

Uitspraak: 18 december 2013

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 17 april 2013 binnengekomen klacht van:

A

wonende te B

klager

gemachtigde mr. A.L.M. Simons te Gulpen

tegen:

C

chirurg

werkzaam te D

verweerder

gemachtigde mr. A.K. Sjouw te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en een aanvulling daarop

- het verweerschrift

- medisch dossier van klager en de daarbij behorende cd-rom

- diverse aanvullende stukken van klager bij brieven van 4 en 15 oktober 2013

- de pleitnotities overgelegd door de gemachtigden.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 6 november 2013 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden.

Ter zitting heeft klager afgezien van het horen van de aangezegde getuige.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klager, geboren in 1963, werd in 2003 gediagnosticeerd met een nierziekte.

In 2012 heeft een broer van klager zich bereid getoond om een nier aan klager te doneren.

Op 2 oktober 2012 is klager gezien door de transplantatie-nefroloog en de nurse-practitioner. Daarbij is klager geïnformeerd over de operatie en over voorkomende complicaties. Nadat was komen vast te staan dat de broer een potentieel geschikte donor was, is de broer op 16 januari 2013 voor een definitieve beoordeling gezien door een collega van verweerder. Deze beoordeling was positief.

Op 23 januari 2013 heeft verweerder, met hulp van twee assistent-operateurs, zowel de donornefrectomie bij de broer als de niertransplantatie bij klager uitgevoerd.

Voorafgaande aan de donornefrectomie is een preoperatieve CT-scan bij de broer gemaakt om inzicht te krijgen in onder andere de anatomie van de bloedvaten in het operatiegebied. Op basis van deze scan, waarop meerdere nierslagaders aan de linkerzijde waren te zien en één nierslagader aan de rechterzijde, had verweerder besloten de rechter nier uit te nemen.

Tijdens de donornefrectomie bleek verweerder dat na het doornemen van de urineleider, nierader en nierslagader de bovenpool van de nier nog doorbloed was, waaruit verweerder de conclusie trok dat de nierslagader na de splitsing van de nierslagadertakken was doorgenomen.

De donornefrectomie is, voor zover van belang, als volgt in het operatieverslag omschreven:

“dwarse incisie R bovenbuik, doornemen buikwand. Peritoneum afschuiven naar mediaal en craniaal. vanf onderpool nier, rondom vrijleggen. Niervene tot in VCI vrijgelegd en geteugeld. A.renalis tot achter VCI vrijgelegd. Identificeren ureter en distaal doornemen. Clippen a.renalis met hemolock, klemmen VCI en doornemen v. renalis. Bovenpool blijft doorbloed, blijkt nog intacte renalis tak. Blijkbaar doorgenomen voor de splitsing. Aanvullend klemmen en doornemen. Op backtable uiteindelijk drietal takken, separaat geflusht.

Overhechten VCI met prolene 5-0, hemostase. Buikwand in lagen met PDS, huid monocryl.

Op backtable herstellen bovenpool met ETE anastomose en ETS anastomose op a.renalis. prolene 7-0. Nogmaals perfusie en inpakken nier”

Na afloop van de donornefrectomie heeft verweerder klager (voor het eerst) gezien op de operatieafdeling, waarbij tussen klager en verweerder is gesproken over de zijde van implantatie van de nier.

De transplantatie werd gecompliceerd door een stolsel in de nierslagader. Het stolsel is verwijderd, waarna doppler onderzoek voor het beëindigen van de ingreep een goede bloeddoorstroom in de nierslagaders liet zien.

Op 24 januari 2013 is, 24 uur na de transplantatie, onderzoek gedaan naar de werking van de nier, die niet meer doorbloed bleek. Onmiddellijk daarop heeft een collega van verweerder een re-exploratie uitgevoerd, waarna een als matig omschreven verbetering optrad. Op 25 januari 2013 is weer onderzoek gedaan, waarbij moest worden geconstateerd dat de nier niet meer doorbloed was. Op die dag heeft een gesprek tussen verweerder en klager en diens echtgenote plaatsgevonden, waarin verweerder heeft toegelicht dat de afwezigheid van doorbloeding mogelijk het gevolg was van de opgetreden technische complicaties bij de donornefrectomie. Op 26 januari 2013 is de nier uitgenomen en op 2 februari 2013 is klager uit het ziekenhuis ontslagen.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerder het volgende

a. Verweerder heeft tijdens de donornefrectomie een medische fout gemaakt door de aders van de nier te kort af te knippen. Daardoor was er na de transplantatie geen doorbloeding van de nier. Verweerder heeft zich onvoldoende ervan vergewist dat hij op de juiste plek knipte. Klager vraagt zich voorts af of verweerder wel voldoende ervaring heeft.

b. Verweerder heeft klager vooraf niet geïnformeerd over het operatieverloop en de daarbij behorende specifieke risico’s. Klager zag verweerder voor het eerst in de operatiekamer en bood hem daar de keus om de nier links of rechts te plaatsen.

c. Uit niets blijkt dat verweerder bij aanvang van de operatie een afweging heeft gemaakt tussen wel of niet transplanteren. Hij had moeten weten dat schade aan de nier tot problemen zou kunnen leiden.

d. De verslaglegging is onjuist dan wel onvolledig. Verweerder heeft gezegd dat hij een fout heeft gemaakt, maar schrijft dat niet zo op. Verder is de verslaglegging te summier en onvolledig en is het de vraag of verweerder het verslag van de transplantatieoperatie zelf heeft gemaakt.

4. Het standpunt van verweerder

Ad a

Tijdens de donornefrectomie bij de broer is een complicatie ontstaan. Ondanks preoperatief (CT) onderzoek en het zorgvuldig vrijleggen van het te opereren gebied werd de nierslagader op een ongewenste plek doorgenomen. Dat kan mogelijk worden verklaard doordat bij een rechternier de slagader achter de onderste holle ader doorloopt. Hoewel verweerder de nierslagader tot achter de onderste holle ader had vrijgelegd, bleek de vertakking van de nierslagader verder van de nier verwijderd dan voorzien. Hierdoor is de nierslagader doorgenomen ter hoogte van de plaats waar deze nog vertakt was. De bovenpoolslagader bleek intact gebleven, zodat deze alsnog moest worden doorgenomen. Verweerder heeft vervolgens de nierslagaders op de backtable gereconstrueerd, waarna hij de nier transplantabel achtte. Verweerder had alle mogelijke maatregelen getroffen om ervoor te zorgen dat de nierslagader op de juiste plek zou worden doorgenomen. Hem treft geen verwijt. Er is sprake van een technische complicatie.

Ad b

Verweerder heeft klager in het gesprek voorafgaande aan de transplantatieoperatie op 23 januari 2013 genoegzaam geïnformeerd over hetgeen was voorgevallen bij de donornefrectomie, alsmede over de risico’s. Bovendien was klager reeds geïnformeerd door de transplantatienefroloog. Idealiter worden patiënten een dag voor de operatie door de operateur gezien. In dit geval is dat niet gebeurd; helaas is niet vastgelegd waarom niet.

Wat betreft de vraag over de positionering van de nier merkt verweerder op dat dit een verplichte en valide vraag is.

Ad c

Schade aan een donornier kan theoretisch leiden tot een verhoogde kans op transplantaatfalen. Het herstellen van nierslagaders behoeft echter niet te leiden tot transplantatieverlies. In dit geval was de kans op succes misschien iets lager, maar dat was geen reden om de nier af te keuren.

Ad d

In de beide OK-verslagen van 23 januari 2013 is vermeld dat de nierslagader chirurgisch hersteld is. In het donornefrectomieverslag is tevens vermeld dat de nierslagader op een verkeerde plek is doorgenomen. Het gesprek met klager en zijn echtgenote op 25 januari 2013 is in de decursus vastgelegd. In een e-mailbericht van 25 januari 2013 aan de directeur patiëntenzorg heeft verweerder de term technische complicatie gebruikt.

Het medisch dossier voldoet aan de eisen van artikel 7:454 BW en voldoet ook aan de algemene norm dat kwaliteit en continuïteit van de zorg gewaarborgd is. Verweerder heeft de operatieverslagen zelf geschreven, maar heeft daarbij ingelogd via de assistent-operateur zodat, naar achteraf blijkt, diens naam onder het verslag staat.

Verweerder is van mening dat hij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Ter zitting heeft verweerder doen betogen dat de klacht niet-ontvankelijk is, nu klager door zijn broer niet is gemachtigd tot het indienen van de klacht en hij voorts geen eigen belang heeft.

5. De overwegingen van het college

Ten aanzien van de ontvankelijkheid.

Het college stelt voorop dat de klacht wel degelijk ontvankelijk is. Klager klaagt immers niet namens zijn broer, maar hij stelt dat hij een eigen belang heeft. Dit eigen belang is wel degelijk aanwezig, nu het voor zich spreekt dat het in het belang van klager is om een zo goed mogelijke nier getransplanteerd te krijgen in plaats van een nier die -iets- meer kans geeft op het mislukken van de transplantatie.

Ten aanzien van de klachtonderdelen .

Ad a

Bij een operatie als de onderhavige is het blikveld op het operatiegebied betrekkelijk gering. Het is dus zaak op het moment van doornemen van bloedvaten de locatie zeer zorgvuldig te bepalen. Naar het oordeel van het college had verweerder in dit geval de locatie kunnen en ook moeten verifiëren door het verder blootleggen van de arterie tot dichtbij de aorta. Mede aan de hand van de beelden van de CT-scan, op grond waarvan verweerder had kunnen weten wat hij kon verwachten, zou er voldoende verificatie mogelijk zijn geweest om de arterie op een verantwoorde plaats door te nemen. Verweerder heeft echter, zoals hij ter zitting heeft verklaard, de arterie niet tot bij de aorta blootgelegd, terwijl dit voor een ervaren vaatchirurg geen extreem moeilijke procedure is die niet leidt tot complicaties die zwaarder wegen dan het grote belang van het verkrijgen van een optimale nierarterie voor transplantatie.

Bij een zorgvuldige plaatsbepaling zou er geen vaatreconstructie op de backtable nodig zijn geweest.

Het bovenstaande betekent dat dit onderdeel van de klacht gegrond is.

Ad b

Aan de hand van de gegevens in het medisch dossier en de door verweerder overgelegde algemene informatie over de inhoud van de voorlichting via een pre-transplantatiegesprek komt het college tot het oordeel dat klager naar behoren is voorgelicht over hetgeen hem in het kader van de transplantatie te wachten stond. Als verweerder klager, kort voordat de transplantatie zou plaatsvinden, niet in extenso uitleg heeft gegeven over de problemen bij en de mogelijke gevolgen van de donornefrectomie, kan hem dat niet worden verweten, nu ervan mag worden uitgegaan dat de nier transplantabel was en het duidelijk was dat de transplantatie doorgang diende te vinden. Klager maakt terecht de opmerking dat hij eerst kort voor de operatie met verweerder kennismaakte; hij had mogen verwachten dat verweerder daags tevoren bij hem zou zijn geweest, maar het college acht dit onvoldoende grond voor een tuchtrechtelijk verwijt. Dit had wel beter gekund.

Dit onderdeel van de klacht is ongegrond.

Ad c

Verweerder heeft de nier transplantabel geacht. Daarmee heeft hij een afweging gemaakt. Van deze afweging is niet gebleken dat ze in redelijkheid niet gemaakt had mogen worden.

Het college acht dit klachtonderdeel ongegrond.

Ad d

Het operatieverslag was, ook voor het college, onvoldoende duidelijk. Het heeft ter zitting veel tijd gekost voordat de gang van zaken bij de donornefrectomieoperatie voor het college duidelijk werd. De bedoeling van een verslag is (onder meer) om voor collega’s een duidelijke beschrijving te geven van het gebeurde, waaronder met name de beschrijving van de technische complicatie en de reconstructie, en dat is hier niet het geval.

Daarmee voldoet het verslag niet aan de daaraan te stellen eisen.

Ook dit onderdeel van de klacht is daarom gegrond.

De maatregel.

Het college is van oordeel dat, alles in aanmerking genomen, de maatregel van waarschuwing passend is.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht deels gegrond, zoals hiervoor overwogen;

- waarschuwt verweerder;

- wijst de klacht voor het overige af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-Van Meerwijk als lid-jurist, J.H. Wijsman, J.H. van Bockel en G.J. Montagne als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. M. van der Hart als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 18 december 2013 in aanwezigheid van de secretaris.