ECLI:NL:TGZREIN:2013:46 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1322

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2013:46
Datum uitspraak:	02-12-2013
Datum publicatie:	03-12-2013
Zaaknummer(s):	1322
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Chirurg wordt verweten dat hij onvoldoende (aanvullend) onderzoek aan de buik van patiënt heeft verricht en aldus niet tijdig opgemerkt heeft dat de dunne darm aan het afsterven was, waarna patiënt is overleden. College oordeelt dat chirurg zich onvoldoende rekenschap heeft gegeven van onder meer de alarmsignalen die behoren bij een c omplicatie als een strangulatie. Hij heeft geen duidelijke opdracht gegeven om de diurese in de gaten te houden en regelmatig te controleren. Deels gegrond. Waarschuwing.

Uitspraak: 2 december 2013

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 6 februari 2013 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

gemachtigde mw. mr. K. Zeylmaker te Breda

tegen:

[C]

chirurg

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde mw. mr. S. Slabbers te Amsterdam

gemachtigde ter zitting mr. M.J. Bos te Amsterdam

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en twee aanvullingen daarop

- het verweerschrift.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 23 oktober 2013 behandeld. Partijen waren aanwezig bijgestaan door hun gemachtigden.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

De heer [E], echtgenoot van klaagster (verder te noemen de patiënt), leed aan kanker.

Op 11 januari 2011 is de patiënt geopereerd door verweerder en heeft een totale maagresectie ondergaan. Deze ingreep is ongecompliceerd verlopen. In februari 2011, maart 2011 en april 2011 is de patiënt opnieuw opgenomen in het ziekenhuis wegens het niet kunnen binnenhouden van eten en drinken; de patiënt braakte veel en had inmiddels veel gewicht verloren.

Na de opname in april 2011 is besloten om de reconstructie van de verwijderde maag te verleggen. Deze operatie is uitgevoerd op 10 mei 2011. Na een aanvankelijk herstel is de gezondheidstoestand van de patiënt achteruit gegaan. In de nacht van 12 op 13 mei 2011 is

de gezondheidstoestand van de patiënt zo ernstig achteruit gegaan dat in de vroege morgen van 13 mei 2011 is besloten tot een CT scan, waarna een spoed-laparotomie heeft plaatsgevonden met multi-orgaanfalen tot gevolg. De patiënt is in coma geraakt en uiteindelijk op 22 mei 2011 overleden.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder kort gezegd het navolgende:

1. Hoewel de patiënt op 12 mei 2011 is gaan braken en er die dag sprake was van fecaal braken, hetgeen ook in het verpleegkundige dossier is opgenomen, heeft verweerder dit niet opgepakt, althans is hier niets mee gedaan door verweerder;

2. Verweerder heeft de patiënt drie keer bezocht op 12 mei 2011 maar er is door verweerder geen enkele keer een onderzoek aan de buik uitgevoerd. De patiënt droeg slechts een operatieschort en had een opgezwollen buik en hoofd, toch heeft verweerder de dekens niet eens van de patiënt opgelicht om hem nader te onderzoeken;

3. Gelet op de klachten van de patiënt, (zoals onder 1 en 2 genoemd) bestonden er op 12 mei 2011 meer dan voldoende aanwijzingen voor verweerder om aanvullende onderzoeken te verrichten en een CT scan te laten maken. Dan zou zijn opgemerkt dat de dunne darm van de patiënt aan het afsterven was en zou er eerder dan wel andere actie zijn ondernomen en had de patiënt niet hoeven overlijden.

Klaagster stelt voorts dat zij in de avond van 12 mei 2011 geen uitgebreid gesprek heeft gehad met verweerder, zoals door verweerder is gesuggereerd. Zij is de volgende dag niet voor aanvang van de operatie op de hoogte gebracht en heeft haar man niet meer gesproken.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft bestreden dat er op 12 mei 2011 door hem geen onderzoek aan de buik is uitgevoerd. Dat er wel onderzoek is uitgevoerd blijkt volgens verweerder uit het medisch dossier van de patiënt. Ook bestrijdt verweerder de stelling van klaagster dat hij niets heeft gedaan met het faecaal of gallig braken van de patiënt op 12 mei 2011. Verweerder geeft aan dat er wel degelijk is nagedacht over de oorzaak van het gallig braken, echter het enkele feit dat er sprake is van gallig braaksel bij een patiënt die al een aantal dagen niet heeft gegeten, is nog geen reden voor nader onderzoek van het braken. Er is wel gekeken naar de algemene gesteldheid van de patiënt op 12 mei 2011. De patiënt maakte toen geen zieke indruk, er was geen sprake van koorts, kortademigheid of tachycardie en de buik was niet geprikkeld. Ook was er volgens verweerder sprake van normale en voldoende diurese. Voor het uitblijven van de ontlasting is een klysma voorgeschreven.

In de avond is er geen nader onderzoek verricht omdat de toestand van de patiënt daar geen aanleiding voor gaf; de klachten en klinische situatie van de patiënt waren onveranderd. Wel is er uitgebreid met de patiënt en zijn vrouw gesproken. Er is die dag serieus nagedacht over het maken van een CT scan, maar vanwege de risico’s die daaraan kleefden voor de patiënt en het gegeven dat de klinische toestand van de patiënt onveranderd was, is afgezien van een CT scan op 12 mei 2011. Deze overwegingen zijn nergens genoteerd. Omdat het in de vroege ochtend van 13 mei 2011 veel slechter ging met de patiënt is alsnog een CT scan gemaakt. Op deze scan was geen strangulatie te zien, wel waren de gevolgen van een strangulatie (uitgezette dunne darm met sterk verdikte wand en lucht in de darmwand) te zien, waarna direct is geopereerd.

5. De overwegingen van het college

Met betrekking tot het eerste klachtonderdeel overweegt het college als volgt.

Het college begrijpt dat klaagster van mening is dat verweerder een onderzoek van het faecaal braken had moeten uitvoeren. Dit verwijt is echter niet terecht. Het, door de verpleging omschreven, faecaal braken is een signaal dat er iets aan de hand is maar kan als zodanig meerdere oorzaken hebben. Een laboratorium-onderzoek van het braaksel zou echter geen helderheid hebben verschaft over de oorzaak zodat de beslissing van verweerder in deze niet als onzorgvuldig kan worden aangemerkt.

Met betrekking tot het tweede klachtonderdeel overweegt het college dat verweerder stelt de patiënt rond het middaguur van 12 mei 2011 lichamelijk te hebben onderzocht. Dit is ook in het medisch dossier opgenomen. Klaagster was op dat moment niet aanwezig. Er moet daarom ervan worden uitgegaan dat op 12 mei 2011 wel een lichamelijk onderzoek heeft plaatsgevonden, zij het niet in de aanwezigheid van klaagster, wat echter geen vereiste is en niet kan leiden tot een gegrondverklaring van het klachtonderdeel.

Met betrekking tot het derde klachtonderdeel overweegt het college als volgt.

Uit het medisch dossier zijn de volgende gegevens vast te stellen:

Op 12 mei 2011 heeft de patiënt rond 9.00 uur gal gebraakt en is sprake van een vulling van het urinaal van 700 cc. urine. Rond 11.30 uur vindt een visite plaats. Het infuus wordt dan stopgezet. Rond 14.00 uur is de patiënt misselijk en er staat genoteerd dat patiënt braakt. Rond 17.30 uur wordt opnieuw een infuus ingebracht. Tegen 18.30 uur is er wederom een visite van verweerder. Het faecaal braken wordt ter sprake gebracht en er wordt een opdracht gegeven tot het geven van laxantia via de voedings-jejunostomie. Uit het medisch dossier is niet op te maken of op dat moment sprake is van enige diurese. Om 22.46 uur is volgens het medisch dossier, tot dat moment, een diurese van ongeveer 200 cc. Wegens aanhoudend braken wordt door de dienstdoende assistent telefonisch overlegd met verweerder. Deze adviseert een neussonde te plaatsen. In de nacht, rond 2.45 uur, heeft de patiënt veel pijn in de rug, de buik is flink hard en gevoelig. De verpleging krijgt telefonisch de opdracht om diclofenac te geven. Er is geen sprake meer van enige diurese tijdens het verdere verloop van de nacht naar de ochtend.

Vast staat voorts dat de patiënt bètablokkers had voorgeschreven gekregen en gedurende de dagen regelmatig pijnstilling had ontvangen.

Het college is van oordeel dat verweerder kan worden verweten zich onvoldoende rekenschap te hebben gegeven van de alarmsignalen die behoren bij een complicatie als een strangulatie. Immers kan uit het medisch dossier niet worden opgemaakt dat verweerder voldoende acht heeft geslagen op de vochtbalans, bij een brakende patiënt op de tweede post-operatieve dag. Terwijl sprake was van een patiënt met een infuus kan uit de aantekeningen betreffende de diurese worden opgemaakt dat deze steeds meer afneemt en uiteindelijk nihil is. Verweerder heeft echter op geen enkel moment een duidelijke opdracht gegeven om de diurese in de gaten te houden en regelmatig te controleren. De opmerking van verweerder in zijn verweerschrift dat de diurese voldoende was, wordt niet ondersteund door het medisch dossier terwijl bij de mondelinge behandeling door verweerder is opgemerkt dat geen specifieke controle naar de diurese heeft plaatsgevonden. Daarnaast heeft verweerder zich er onvoldoende rekenschap van gegeven dat de overige alarmsignalen, waaronder de hartslag, werden beïnvloed door het medicijngebruik van de patiënt, zoals de voorgeschreven bètablokkers en pijnstilling. Weliswaar was het braken van de patiënt ook voor de operatie al aanwezig, maar dat uiteindelijk sprake was van gallig/faecaal braken, had voor verweerder, mede in aanmerking genomen de slechte vochtbalans en het niet kunnen vertrouwen op de hartslag van de patiënt, reden moeten zijn om op 12 mei 2011 nader onderzoek te verrichten. In zoverre is het klachtonderdeel gegrond.

Klaagster heeft ten slotte opgemerkt dat bij een eerdere ontdekking de patiënt niet zou hebben te hoeven overlijden, doch deze conclusie kan het college uit de verweten gedraging niet opmaken, zodat daaraan wordt voorbij gegaan.

Op grond van het bovenstaande zal de klacht deels gegrond worden verklaard. Het college acht het passend daarvoor de maatregel van waarschuwing op te leggen.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht deels gegrond;

- legt aan verweerder de maatregel van waarschuwing op;

- wijst de klacht voor het overige af.

Aldus beslist door mr. K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk als voorzitter,

mr. H.P.H. van Griensven als lid-jurist, dr. C. van der Heul, dr. P.H.M.T. Olde Kalter en

dr. P. J.G. Jörning als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.W.M. Hillenaar

als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 2 december 2013 in aanwezigheid van de secretaris.