ECLI:NL:TGZREIN:2013:2 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 12105b

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2013:2
Datum uitspraak:	08-07-2013
Datum publicatie:	08-07-2013
Zaaknummer(s):	12105b
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Fysiotherapeut wordt als unithoofd van een verpleegafdeling verweten dat patiënte in januari 2010 naar huis is gestuurd, terwijl zij nog intensieve zorg nodig had en zonder dat er een deugdelijke overdracht plaats vond en is, vanaf juni 2010, met voorbijgaan aan de bezorgdheid van de familie, niet de noodzakelijke intensieve zorg verleend, waardoor patiënte is komen te overlijden. Ongegrond.

Uitspraak: 8 juli 2013

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 8 augustus 2012 binnengekomen klacht van:

A

wonende te B

klaagster

gemachtigde mw. mr. M.A. Sala te Roermond

tegen:

C

fysiotherapeut

werkzaam te B

wonende te D

verweerder

gemachtigde mw. mr. S.J. Berkhoff-Muntinga te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-         het klaagschrift en de aanvullingen daarop

-         het verweerschrift

-         de repliek

-         de dupliek

-         de brief met bijlagen van de gemachtigde van klaagster d.d. 29 april 2013

-         de pleitnotitie overgelegd door de gemachtigde van verweerder.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 27 mei 2013 behandeld. Partijen waren, bijgestaan door hun gemachtigden, aanwezig. De standpunten van partijen zijn toegelicht, waarbij de gemachtigde van verweerder gebruik heeft gemaakt van een pleitnota, welke is overgelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

De klacht betreft de moeder van klaagster, hierna patiënte te noemen, geboren 28 januari 1927 en overleden op 20 juni 2010. Patiënte is van 1 tot en met 9 januari 2010 vanwege ontregelde diabetes opgenomen geweest op afdeling B4 van het ziekenhuis, alwaar verweerder als unithoofd werkzaam is. Op 4 juni 2010 is patiënte, die bij klaagster woonde, opgenomen op de intensive care (IC) om reden van verminderd bewustzijn en verdenking urosepsis. De sepsis is met antibiotica, inotrope ondersteuning en beademing behandeld. De ondersteuning van de bloeddruk is op 7 juni 2010 en de beademing is op 10 juni 2010 gestopt.

Op 16 juni 2010 is patiënte in overleg met de internist overgeplaatst naar afdeling B4, alwaar zij op 20 juni 2010 is overleden.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder:

-      dat patiënte op 9 januari 2010 naar huis is gestuurd, terwijl zij nog intensieve zorg nodig had en zonder dat een deugdelijke overdracht heeft plaatsgevonden;

-      dat vanaf 16 juni 2010 aan patiënte, met voorbijgaan aan de bezorgdheid van de familie, niet de noodzakelijke intensieve zorg is verleend, waardoor patiënte is komen te overlijden.

Klaagster heeft daartoe - kort en zakelijk weergegeven - nog het navolgende naar voren gebracht.

Op 9 januari 2010 werd patiënte vanwege beddentekort naar huis gestuurd, terwijl zij nog te ziek was om naar huis te gaan. Het was niet bekend hoe omgegaan moest worden met doorligwonden, welke katheter en materialen gebruikt moesten worden en hoe een bed met een speciaal matras moest worden geregeld. Bovendien waren er problemen met de pillenoverdracht, waardoor patiënte binnen twee dagen wegens een overdosering nog ernstiger ziek werd.

Patiënte is in de periode van 16 tot 20 juni 2010 onbewaakt en zonder monitor c.q. intensieve zorg op afdeling B4 achtergelaten. De bezorgdheid van de familie werd volledig genegeerd.

Toen patiënte achteruit ging, is de familie niet opgeroepen. Dit gebeurde pas nadat patiënte dood gevonden werd.

4. Het standpunt van verweerder

Als unithoofd van de afdeling B4 is verweerder integraal verantwoordelijk voor de bedrijfsvoering van deze unit. De organisatie van zorg en het realiseren van het personeelsbeleid behoren tot de kernactiviteiten. Verweerder is niet betrokken bij de directe zorg aan patiënten.

Primair beroept verweerder zich op de niet-ontvankelijkheid van klaagster, nu zijn handelen geen tot onvoldoende weerslag heeft op het belang van de individuele gezondheidszorg.

Subsidiair is verweerder van mening dat terughoudendheid moet worden betracht in situaties als de onderhavige. De zorg was en is goed en toereikend geregeld. Er was geen enkele aanleiding het wantrouwen van klaagster dat de zorg op de afdeling niet toereikend zou zijn, te delen. De consulterend IC verpleegkundige (CIV) heeft zulks ook niet als zodanig opgemerkt of aangetekend.

Het ontslag vindt altijd in overleg met de familie plaats. Omdat de thuissituatie geregeld moet zijn, is in casu het ontslag in januari 2010 een dag verplaatst.

Indien nazorg noodzakelijk is, maakt de verpleegkundige een externe zorgoverdracht voor collega’s die de noodzakelijke zorg voortzetten. De reden van de opname en de relevante aandachtspunten die betrekking hebben op de patiënt, krijgt de patiënt op papier mee. Indien medicatie noodzakelijk is, wordt de transfermedewerker van de apotheek ingeschakeld. Deze maakt een inventarisatie van de noodzakelijke medicatie voor de thuissituatie en stuurt een bericht naar de thuis apotheek. Dit wordt met de patiënt en familie overlegd. Patiënte maakte gebruik van een PGB en klaagster regelde alle zorg en was daarvoor ook verantwoordelijk. De verpleegkundige overdracht is bij PGB zorg bestemd voor degene die de zorg regelt.

Ontslag van de IC naar een standaardafdeling wordt bepaald door de intensivist in overleg met de hoofdbehandelaar en de ontvangende afdeling. Indien de gezondheidstoestand achteruit gaat, kan opnieuw overleg plaatsvinden over de vraag of terugplaatsing naar de IC gewenst is. De CIV is eenmaal per dienst bij patiënte geweest. Er zijn geen interventies door de CIV verricht, noch is er zorg uitgesproken dat het op de afdeling niet goed zou gaan. Op

19 juni 2010 zijn die consulten wegens gebrek aan meerwaarde beëindigd.

In de late avond van 19 juni 2010 is patiënte in stervende toestand aangetroffen en is reanimatie gestart. Direct daarna is klaagster gebeld. De reanimatiepoging heeft niet meer mogen baten.

5. De overwegingen van het college

Vast is komen te staan dat verweerder weliswaar doorgaans niet rechtstreeks contact heeft met patiënten, maar wel dagelijks over de gangen loopt en van de verpleging verneemt wat er speelt. Desgewenst of -gevraagd spreekt verweerder ook met de patiënt en/of de familie. Daarnaast zit verweerder een keer per drie weken met de verpleegkundigen in de VIM (veilig incident melding) commissie en een keer in de zes weken in een degelijke commissie met de artsen.

Het college is dan ook van oordeel dat niet gezegd kan worden dat het handelen of nalaten van verweerder geen weerslag heeft op de individuele gezondheidszorg. Het beroep op de niet-ontvankelijkheid wordt derhalve verworpen.

Met betrekking tot het ontslag in januari 2010 is gebleken dat het ontslag met klaagster is besproken en dat het ontslag een dag is verlaat omdat klaagster aangaf tijd nodig te hebben een en ander te regelen. Wat de overdracht betreft staan de lezingen van partijen lijnrecht tegenover elkaar. In gevallen, waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, kan een verwijt dat gebaseerd is op de lezing van klaagster in beginsel niet gegrond worden bevonden.

Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of nalaten verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat.

Met betrekking tot de opname op de afdeling B4 in juni 2010 is het college van oordeel als volgt. Uit de betreffende controlelijst voor verpleegkundige valt af te leiden dat patiënte goed is gevolgd en dat die lijst correct is bijgehouden. Het college is geen enkel aanknopingspunt gebleken om te kunnen veronderstellen dat de afdeling niet (goed) functioneerde en het aan de juiste zorg voor patiënte heeft ontbroken.

Genoteerd staat dat patiënte om 20.30 uur nog een temperatuur had van 38.2. Om 23.55 uur is patiënte op haar linkerzij liggend aangetroffen, waarna nog getracht is patiënte te reanimeren, welke handeling zeker niet zou zijn uitgevoerd als patiënte al lang dood was geweest, zoals klaagster veronderstelt.

Het vorenoverwogene brengt mede dat de klacht ongegrond wordt bevonden.

6. De beslissing

Het college:

-         wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. P.G.Th. Lindeman-Verhaar als voorzitter, A.M.G. Zwaans en

J.A. Mooten als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 8 juli 2013 in aanwezigheid van de secretaris.