ECLI:NL:TGZREIN:2013:18 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1252b

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2013:18
Datum uitspraak:	18-03-2013
Datum publicatie:	16-08-2013
Zaaknummer(s):	1252b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Onverwachts overlijden van jonge patiënte. Somatische oorzaak? Klagers verwijten de sociaalpsychiatrisch verpleegkundige dat zij bij de behandeling van patiënte niet de zorg heeft betracht die zij te haren opzichte had behoren te betrachten. Diagnostisch traject had beter en sneller moeten verlopen, maar verpleegkundige had slechts een bijkomende, ondersteunende rol. Ongegrond.

Uitspraak: 18 maart 2013

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 3 april 2012 binnengekomen klacht van:

A wonende te B

C wonende te B en

D wonende te E

klagers

gemachtigde prof. mr. J.H. Hubben te Amsterdam

tegen:

F

psychiatrisch verpleegkundige

werkzaam te B

wonende te G

verweerster

gemachtigde mw. mr. W.R. Kastelein te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- de repliek

- de dupliek

- brieven met bijlagen van de gemachtigde van klagers van 19 september 2012,

21 en 24 januari 2013

- brieven met bijlagen van de gemachtigde van verweerster van 7 november 2012 en

18 januari 2013.

- de pleitnotities overgelegd door de gemachtigde van klagers en de gemachtigde van verweerster.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 4 februari 2013 behandeld, gelijktijdig met de zaken 1252a en 1252c. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden. Ter zitting zijn de door klagers aangekondigde en opgeroepen deskundigen, de heer prof. dr. M.W. Hengeveld en de heer dr. H. Groen, gehoord.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klagers zijn de ouders, respectievelijk de zuster van H, geboren 18 augustus 1992 en overleden op 27 december 2011, hierna te noemen: patiënte.

Op 19 november 2011 werd patiënte door een huisarts van de huisartsenpost met spoed verwezen naar de crisisdienst van de instelling waar verweerster als sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (SPV) werkzaam is. Patiënte werd gezien door een psychiater en een andere sociaalpsychiatrisch verpleegkundige. Na anamnese en onderzoek werd geconcludeerd dat sprake was van een psychotisch toestandsbeeld. Er werd medicatie voorgeschreven (Seroquel). De volgende dag is patiënte door een psychiater van de instelling thuis bezocht. In het dossier wordt vermeld dat opname is aangeboden met als diagnose “Dd cycloïde psychose”. Bij brief van 21 november 2011 is de huisarts geïnformeerd.

Verweerster heeft patiënte voor het eerst gezien op 21 november 2011 via een huisbezoek, samen met haar collega-psychiater, met wie zij een team vormde. De psychiater stelde een psychotisch beeld vast met katatone kenmerken, continueerde de medicatie (risperdal) en schreef lorazepam voor. De daaropvolgende dagen vonden een aantal bezoeken en telefonische contacten plaats, veelal door verweerster. Bij een huisbezoek op 28 november 2011 door verweerster en haar collega-psychiater noteerde laatstgenoemde (onder meer) in het dossier: “volledig in remissie (….) lijkt geen eerste psychose ihkv schizofrenie.” Op 6 december vond een afgesproken huisbezoek door verweerster plaats. In het dossier vermeldde zij (onder meer) dat de psychotische periode meer lijkt door te dringen.

In het dossier werden toen, voor het eerst, lichamelijke klachten genoteerd: “Opgezwollen kuiten m.n. in avond, stijfheid/spierpijn in nek+onderbenen. Last van moeilijk focussen/zien, licht scheelzien af en toe.” Na kennisneming van de klachten duidde de psychiater deze als bijwerkingen passend bij de opgestarte medicatie; hij besloot tot een expectatief beleid. Op 7, 8 en 9 december 2011 heeft verweerster telefonisch contact met patiënte gehad. Op 12 december 2011 brachten verweerster en haar collega-psychiater een huisbezoek bij patiënte, die een angstige, psychotische indruk maakte. De psychiater onderzocht patiënte lichamelijk op de aanwezigheid van extrapyramidale verschijnselen, die bij het onderzoek niet werden bevestigd. De psychiater tekende in het dossier aan: “Beeld lijkt op dat bij eerste episode 2wk terug, maar minder hevig”. Vanwege de complexiteit van de casus werd afgesproken dat een andere psychiater binnen de spoedzorg om advies zou worden gevraagd. Op 13 en 14 en 15 december 2011 heeft verweerster telefonisch contact met patiënte gehad. Op laatstgenoemde datum meldde de moeder van patiënte dat patiënte hoestte, kortademig was, zweette en beverig was. Op 16 december belde de psychiater met patiënte en legde verweerster een huisbezoek bij haar af. Zij heeft pols en bloeddruk gemeten. In het dossier vermeldde zij: “Iom [psychiater] geen wijzigingen in beleid”. Voorts vermeldde zij een afspraak met de te consulteren psychiater en een psychologe op 19 december 2011. Volgens aantekeningen van laatstgenoemden in het dossier was sprake van een diagnostisch lastige casus, met een “ruime DD”. Een van de conclusies was dat angststoornis-somatiek verder diende te worden uitgesloten. Ter uitsluiting werd voor de volgende dag, 20 december 2011, bloedonderzoek afgesproken, dat patiënte niet heeft laten doen. Opname werd overwogen en de volgende dag bij een huisbezoek van de psychiater aan patiënte aangeboden. Volgens aantekeningen in het dossier oogde patiënte bij dat bezoek moe en licht gesedeerd, maar zagen de ouders verbetering en wensten zowel zij als patiënte geen opname. De psychiater noteerde: “ DD cycloïde psychose?”. Op 21 december 2011 heeft de psychiater weer telefonisch contact met de moeder opgenomen. Op 23 december 2011 heeft verweerster een huisbezoek bij patiënte afgelegd, daags voor haar vakantie. Zij sprak met de psychiater af dat hij patiënte op 27/28 december zou bellen. Dat contact heeft niet meer plaatsgevonden; patiënte is op 27 december, geheel onverwacht, overleden. De forensisch arts heeft als waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld: longembolie, waarschijnlijk als gevolg van diepe veneuze trombose. Obductie heeft niet plaatsgevonden.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

In het klaagschrift hebben klagers hun hoofdklachten als volgt samengevat:

Er heeft bij aanvang geen lichamelijk onderzoek plaatsgevonden en evenmin bij de overgang van de crisisdienst naar het wijkteam.

Tijdens de behandeling heeft er geen lichamelijk onderzoek plaatsgevonden behalve dan een niet relevant bloed- en tensieonderzoek.

Er is geen psychiatrisch behandelplan opgesteld.

Er is geen sociaalpsychiatrisch behandelplan opgesteld.

Er heeft geen familieanamnese plaatsgevonden.

Er is geen medicatieprotocol gevolgd en evenmin is de actuele medicatie doorgegeven aan de huisarts.

Alle duidelijk somatische klachten zijn niet op waarde geschat en werden uitsluitend geduid als psychisch.

Klagers hebben hun standpunt doen ondersteunen door meerdere deskundigenrapportages. Van de stukken maakt echter geen deel uit de door de gemachtigde in de zaak 1252c overgelegde rapportage van de deskundige Hengeveld, die wel ter zitting zijn visie als deskundige mondeling heeft gegeven.

Klagers bestrijden de door verweerster overgelegde deskundigenrapporten.

4. Het standpunt van verweerster

Kernverwijt is dat verweerster onvoldoende aandacht zou hebben geschonken aan de somatische klachten van patiënte en dat het ziektebeloop anders zou zijn geweest, als ze dat wel had gedaan. Naar de mening van verweerster en door verweerster geraadpleegde deskundigen (Van Beest en Hochstenbag) is deze opvatting niet juist. Uit het klachtenpatroon en uit lichamelijk onderzoek was geen aanwijzing te vinden die het vermoeden op een diepveneuze trombose/longembolie doet ontstaan, ook niet bij uitgebreid lichamelijk onderzoek. Er waren geen specifieke klachten die pasten bij longembolie. De (in een later stadium niet meer aanwezige/kenbaar gemaakte) klachten waren goed verklaarbaar als bijwerking bij de medicatie van patiënte.

Van essentieel belang is dat verweerster ten tijde van de behandeling nimmer signalen heeft gehad van een serieus acuut somatisch probleem. Er was wel behoefte om patiënte, gezien het complexe beeld, op te nemen voor nader onderzoek. Daarop is ook enkele malen aangedrongen. Dan zou ook nader somatisch onderzoek worden gedaan. De ouders en patiënte hebben dat echter steeds afgewezen. Verweerster betwist hetgeen de door klagers geraadpleegde deskundigen hebben gerapporteerd en in de procedure naar voren hebben gebracht.

5. De overwegingen van het college

De klacht komt naar het oordeel van het college in de kern hierop neer dat verweerster bij de behandeling van patiënte niet de zorg heeft betracht die zij te haren opzichte had behoren te betrachten. Bij de toetsing van deze klacht is in dit geval van belang of verweerster heeft gehandeld in overeenstemming met de voor haar geldende professionele standaard.

Het college heeft met belangstelling en respect kennis genomen van de door beide partijen in het geding gebrachte, elkaar deels tegensprekende meningen van de door hen geraadpleegde deskundigen. Het college wil in dit geval erop wijzen dat het gehouden is een eigen oordeel over de kwaliteit van de behandeling van patiënte te geven. Dit oordeel betreft met name de (voortgang van de) diagnostiek.

Nadat bij de aanvang van de behandeling als (differentiaal)diagnose een cycloïde psychose was gesteld, concludeerde de psychiater op 28 november 2011, toen de klachten volledig in remissie waren, dat er geen sprake leek van een eerste psychose in het kader van schizofrenie. Een dergelijke conclusie komt het college niet onjuist voor, maar het noopt vervolgens wel tot de vraag wat dan wel de oorzaak van de psychose zou kunnen zijn, waarbij een somatische oorzaak uitdrukkelijk in de overwegingen moet worden betrokken. Uit het medisch dossier noch anderszins blijkt dat deze overweging is gemaakt.

Ook bij gelegenheid van het huisbezoek op 12 december 2011, toen patiënte een angstige en psychotische indruk maakte en het psychotisch beeld, zij het in minder hevige mate, terug was blijkt niet dat in de richting van een mogelijke somatische oorzaak is gedacht. Wel is, zeer terecht, de hulp ingeroepen van een collega-psychiater, die patiënte echter naar het oordeel van het college te laat, pas op 19 december 2011, zag. Deze collega noteerde weliswaar dat “somatiek” dient te worden uitgesloten en dat de volgende dag bloedonderzoek dient plaats te vinden, maar door allerlei omstandigheden is het daarvan niet meer gekomen.

Het college is weliswaar van oordeel dat het diagnostische traject beter en sneller had moeten verlopen, maar wat betreft de diagnostiek had verweerster als verpleegkundige naast de psychiater slechts een bijkomende, ondersteunende rol. Zij heeft een taak bij de verkenning van de problematiek en van haar mag verwacht worden dat zij een hypothese kan stellen betreffende de psychische problematiek, maar zij kan/mag geen medische diagnose stellen en kan daarvoor dan ook niet verantwoordelijk worden gehouden. Tot haar taak behoorde wel (deels) de verslaglegging, die op zich niet beneden de maat is, hoewel zij deze verslaggeving gestructureerder, bijvoorbeeld in de vorm van een (sociaalpsychiatrisch) behandelplan had kunnen neerleggen. Verder had de (hetero)anamnese beter gekund, maar het college acht toch onvoldoende tekortschieten aanwezig om tot het oordeel te komen dat van een tuchtrechtelijk vergrijp sprake is. Voorts is het college van oordeel dat zij ten aanzien van de (lichamelijke) klachten van patiënte een adequate terugkoppeling heeft gegeven en overleg heeft gepleegd (op 7 december 2011 contact over de klachten van 6 december, op 15 december 2011 contact gezocht met psychiater over klachten van diezelfde dag en toen deze psychiater niet terugbelde op 16 december vervolgens contact gehad met andere psychiater).

Ten slotte overweegt het college dat verweerster in een relatief korte periode ten behoeve van patiënte veel inspanningen heeft verricht en veel aandacht voor patiënte heeft gehad.

Uit het voorgaande vloeit voort dat de klacht tegen verweerster zal worden afgewezen.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, C.E.B. Driessen en

G.J.T. Kooiman als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. K. Hoebers-Provoost als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 18 maart 2013 in aanwezigheid van de secretaris.