ECLI:NL:TGZREIN:2013:17 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1252a

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2013:17
Datum uitspraak:	18-03-2013
Datum publicatie:	16-08-2013
Zaaknummer(s):	1252a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Onverwachts overlijden van jonge patiënte. Somatische oorzaak? Klagers verwijten de psychiater dat hij bij de behandeling van patiënte niet de zorg heeft betracht die hij te haren opzichte had behoren te betrachten. Diagnostisch traject had beter en sneller moeten verlopen. Waarschuwing.

Uitspraak: 18 maart 2013

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 3 april 2012 binnengekomen klacht van:

A wonende te B

C wonende te B

D wonende te E

klagers

gemachtigde prof. mr. J.H. Hubben te Arnhem

tegen:

F

psychiater

werkzaam te B

wonende te E

verweerder

gemachtigde mw. mr. W.R. Kastelein te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- de repliek

- de dupliek

- brieven met bijlagen van de gemachtigde van klagers van 19 september 2012, 21 en 24 januari 2013

- brieven met bijlagen van de gemachtigde van verweerder van 7 november 2012 en 18 januari 2013.

- de pleitnotities overgelegd door de gemachtigde van klagers en de gemachtigde van verweerder.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 4 februari 2013 behandeld, gelijktijdig met de zaken 1252b en 1252c. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden. Ter zitting zijn de door klagers aangekondigde en opgeroepen deskundigen, de heer prof. dr. M.W. Hengeveld en de heer dr. H. Groen, gehoord.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klagers zijn de ouders, respectievelijk de zuster van G,geboren 18 augustus 1992 en overleden op 27 december 2011, hierna te noemen: patiënte.

Op 19 november 2011 werd patiënte door een huisarts van de huisartsenpost met spoed verwezen naar de crisisdienst van de instelling waar verweerder als psychiater werkzaam is. Zij werd gezien door een andere psychiater en een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (SPV). Na anamnese en onderzoek werd geconcludeerd dat sprake was van een psychotisch toestandsbeeld. Er werd medicatie voorgeschreven (Seroquel). De volgende dag is patiënte door een psychiater van de instelling thuis bezocht. In het dossier werd vermeld dat opname was aangeboden en als diagnose; “Dd cycloide psychose”. Bij brief van 21 november 2011 is de huisarts geïnformeerd.

Verweerder heeft patiënte voor het eerst gezien op 21 november 2011 via een huisbezoek, samen met zijn collega-SPV. Hij stelde een psychotisch beeld vast met katatone kenmerken, continueerde de medicatie (risperdal) en schreef lorazepam voor. De daaropvolgende dagen vond een aantal bezoeken en telefonische contacten plaats, onder meer door verweerder. Bij een huisbezoek op 28 november door verweerder en zijn collega-SPV noteerde verweerder (onder meer) in het dossier: “volledig in remissie (….) lijkt geen eerste psychose ihkv schizofrenie.” Op 6 december vond een afgesproken huisbezoek door de SPV plaats. In het dossier vermeldde zij (onder meer) dat de psychotische periode meer lijkt door te dringen.

In het dossier werden, voor het eerst, lichamelijke klachten genoteerd: “Opgezwollen kuiten m.n. in avond, stijfheid/spierpijn in nek+onderbenen. Last van moeilijk focussen/zien, licht scheelzien af en toe.” Na kennisneming van de klachten duidde verweerder deze als bijwerkingen passend bij de opgestarte medicatie; hij besloot tot een expectatief beleid. Op 7, 8 en 9 december 2011 had de collega-SPV telefonisch contact met patiënte. Op 12 december 2011 brachten verweerder en zijn collega-SPV een huisbezoek bij patiënte, die een angstige, psychotische indruk maakte. Verweerder onderzocht patiënte lichamelijk op de aanwezigheid van extrapyramidale verschijnselen, die bij het onderzoek niet werden bevestigd. Verweerder tekende in het dossier aan: “Beeld lijkt op dat bij eerste episode 2wk terug, maar minder hevig.” Vanwege de complexiteit van de casus werd afgesproken dat een collega-psychiater binnen de spoedzorg om advies zou worden gevraagd. Op 13 en 14 en 15 december had de collega-SPV telefonisch contact met patiënte. Op laatstgenoemde datum meldde haar moeder dat patiënte hoest, kortademig is, zweet en beverig is. Op 16 december belde verweerder met patiënte en legde de SPV een huisbezoek bij haar af. Zij heeft pols en bloeddruk gemeten. In het dossier vermeldde zij: “Iom [verweerder] geen wijzigingen in beleid”. Voorts vermeldde zij een afspraak met de collega-psychiater en een psychologe op 19 december 2011. Volgens dezen was sprake van een diagnostisch lastige casus, met een “ruime DD”. Een van de conclusies was dat angststoornis-somatiek verder diende te worden uitgesloten. Ter uitsluiting werd voor de volgende dag bloedonderzoek afgesproken, dat patiënte niet heeft laten doen. Opname werd overwogen en de volgende dag bij een huisbezoek van verweerder aan patiënte aangeboden. Volgens aantekeningen in het dossier oogde patiënte moe en licht gesedeerd, maar zagen de ouders verbetering en wensten zowel zij als patiënte geen opname. Vanwege de gesignaleerde verbetering drong verweerder niet verder aan op spoedopname. Verweerder noteerde: “ DD cycloïde psychose?”. Op 21 december heeft verweerder weer telefonisch contact met de moeder opgenomen. Op 23 december heeft de collega-SPV een huisbezoek afgelegd, daags voor haar vakantie. Zij sprak met verweerder af dat hij patiënte op 27/28 december zou bellen. Dat contact heeft niet meer plaatsgevonden; patiënte is op 27 december, geheel onverwacht, overleden. De forensisch arts heeft als waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld: longembolie, waarschijnlijk als gevolg van diepe veneuze trombose. Obductie heeft niet plaatsgevonden.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

In het klaagschrift hebben klagers hun hoofdklachten als volgt samengevat:

Er heeft bij aanvang geen lichamelijk onderzoek plaatsgevonden en evenmin bij de overgang van de crisisdienst naar het wijkteam.

Tijdens de behandeling heeft er geen lichamelijk onderzoek plaatsgevonden behalve dan een niet relevant bloed- en tensieonderzoek.

Er is geen psychiatrisch behandelplan opgesteld.

Er is geen sociaalpsychiatrisch behandelplan opgesteld.

Er heeft geen familieanamnese plaatsgevonden.

Er is geen medicatieprotocol gevolgd en evenmin is de actuele medicatie doorgegeven aan de huisarts.

Alle duidelijk somatische klachten zijn niet op waarde geschat en werden uitsluitend geduid als psychisch. De verweerder heeft na het overlijden van patiënte aangegeven dat hij niet in staat is deze klachten te interpreteren, omdat hij de daarvoor vereiste kennis niet heeft en omdat hij een “blinde vlek” had voor de somatiek.

Klagers hebben hun standpunt doen ondersteunen door meerdere deskundigenrapportages. Van de stukken maakt echter geen deel uit de door de gemachtigde in de zaak 1252c overgelegde rapportage van de deskundige Hengeveld, die echter ter zitting zijn visie als deskundige mondeling heeft gegeven.

Klagers bestrijden de door verweerder overgelegde deskundigenrapporten.

4. Het standpunt van verweerder

Kernverwijt is dat verweerder onvoldoende aandacht zou hebben geschonken aan de somatische klachten van patiënte en dat het ziektebeloop anders zou zijn geweest, als ze dat wel hadden gedaan. Naar de mening van verweerder en door verweerder geraadpleegde deskundigen (Van Beesd en Hochstenbag) is deze opvatting niet juist. Uit het klachtenpatroon en uit lichamelijk onderzoek was geen aanwijzing te vinden die het vermoeden op een diepveneuze trombose/longembolie doet ontstaan en dit was ook bij uitgebreid lichamelijk onderzoek waarschijnlijk niet anders gewogen. Er waren geen specifieke klachten die pasten bij longembolie. De (in een later stadium niet meer aanwezige/kenbaar gemaakte) klachten waren goed verklaarbaar als bijwerking bij de medicatie van patiënte.

Van essentieel belang is dat verweerder ten tijde van de behandeling nimmer signalen heeft gehad van een serieus acuut somatisch probleem. Er was wel behoefte om patiënte, gezien het complexe beeld, op te nemen voor nader onderzoek. Daarop is ook enkele malen aangedrongen. Dan zou ook nader somatisch onderzoek worden gedaan. De ouders en patiënte hebben dat echter steeds afgewezen. Verweerder betwist hetgeen de door klagers geraadpleegde deskundigen hebben gerapporteerd en in de procedure naar voren hebben gebracht.

Verweerder heeft in zijn laatste woord gezegd dat hij geprobeerd heeft naar eer en geweten te handelen. Hij heeft zich machteloos gevoeld. Hij heeft zijn medeleven betuigd en zijn spijt.

5. De overwegingen van het college

De klacht komt naar het oordeel van het college in de kern hierop neer dat verweerder bij de behandeling van patiënte niet de zorg heeft betracht die hij te haren opzichte had behoren te betrachten. Bij de toetsing van deze klacht is in dit geval van belang of verweerder heeft gehandeld in overeenstemming met de voor hem geldende professionele standaard.

Het college heeft met belangstelling en respect kennis genomen van de door beide partijen in het geding gebrachte, elkaar deels tegensprekende meningen van de door hen geraadpleegde deskundigen. Het college wil in dit geval erop wijzen dat het gehouden is een eigen oordeel over de kwaliteit van de behandeling van patiënte te geven. Dit oordeel betreft met name de (voortgang van de) diagnostiek.

Nadat bij de aanvang van de behandeling als (differentiaal)diagnose een cycloide psychose was gesteld, concludeerde verweerder op 28 november 2011, toen de klachten volledig in remissie waren, dat er geen sprake leek van een eerste psychose in het kader van schizofrenie. Een dergelijke conclusie komt het college niet onjuist voor, maar het noopt vervolgens wel tot de vraag wat dan wel de oorzaak van de psychose zou kunnen zijn, waarbij een somatische oorzaak uitdrukkelijk in de overwegingen moet worden betrokken. Uit het medisch dossier noch anderszins blijkt dat verweerder deze overweging heeft gemaakt.

Eens te meer had verweerder in een later stadium van de behandeling een somatische oorzaak moeten overwegen. Dat was bij gelegenheid van het huisbezoek op 12 december 2011, toen patiënte een angstige en psychotische indruk maakte en het psychotisch beeld, zij het in minder hevige mate, terug was. Ook nu blijkt niet dat verweerder in de richting van een mogelijke somatische oorzaak heeft gedacht. Wel heeft verweerder, zeer terecht, de hulp ingeroepen van een collega-psychiater, die patiënte echter naar het oordeel van het college te laat, pas op 19 december 2011, ziet. Deze collega noteert weliswaar dat “somatiek”dient te worden uitgesloten, opname aanbevolen wordt en de volgende dag bloedonderzoek dient plaats te vinden, maar door allerlei omstandigheden, die deels door toedoen van patiënte ontstonden, maar deels ook voor rekening komen van verweerder, van wie niet is gebleken dat hij voldoende de vinger aan de pols heeft gehouden, is het daarvan niet meer gekomen.

Concluderend is het college van oordeel dat het diagnostische traject beter en sneller had moeten verlopen en bovendien had ook alerter moeten zijn gereageerd toen de diagnostiek zich meer in de juiste richting bewoog. Daarbij merkt het college wel op dat dit oordeel niet inhoudt dat een verband tussen het tekortschieten en de fatale afloop aannemelijk wordt geacht.

Voor het overige valt verweerder niets te verwijten. De meer specifiek geuite klachten zijn ofwel ongegrond of vloeien voort uit de ondeugdelijke diagnostiek, zodat ze geen grond voor een afzonderlijke klacht opleveren.

Het college hecht eraan om nog op te merken dat verweerder zich zeer voor patiënte heeft ingezet en zich ten overstaan van het college een betrokken en zich toetsbaar opstellende arts heeft betoond.

Het college acht het opleggen van een waarschuwing passend.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht deels gegrond als hierboven overwogen;

- waarschuwt verweerder;

- wijst de klacht voor het overige af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, dr. W.M. Mulleners en

J.N. Voorhoeve als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. K. Hoebers-Provoost als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 18 maart 2013 in aanwezigheid van de secretaris.