ECLI:NL:TGZRAMS:2013:YG3001 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/236

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:YG3001
Datum uitspraak:	11-06-2013
Datum publicatie:	11-06-2013
Zaaknummer(s):	2012/236
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de militaire artsen onzorgvuldig jegens hem te hebben gehandeld bij verschillende geneeskundige keuringen in het kader van zijn dienstverband bij het Ministerie van Defensie. Klager heeft vanwege de door verweerders geconstateerde psychiatrische aandoening het predicaat blijvend dienstongeschikt gekregen. Klager is van mening dat verweerders ten onrechte en op onzorgvuldige wijze tot de conclusie zijn gekomen dat er sprake is van een psychiatrisch toestandsbeeld, waardoor hij niet langer als militair werkzaam kan zijn. Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 31 mei 2012 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C, verzekeringsgeneeskundige,

wonende te D,

destijds werkzaam te E,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift d.d. 25 juni 2012;

- het verweerschrift met bijlagen;

- de brief van klager d.d. 2 april 2013, met bijlagen, binnengekomen op 2 april 2013.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 16 april 2013 behandeld, tezamen met de andere, samenhangende klachten van klager (ex artikel 57 lid 1 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg), bekend onder de nummers 12/229 (F), 12/230 (G), 12/231 (H), 12/232 (I) en 12/235 (J).

Partijen waren aanwezig. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager is in augustus 2002, als militair (in de functie Beroeps Onbepaalde Tijd (BOT)), begonnen aan de opleiding tot officier bij de Koninklijke Militaire Academie (KMA). Verweerder was als verzekeringsgeneeskundige toentertijd werkzaam bij het Ministerie van Defensie, thans het onderdeel Bijzondere Medische Beoordelingen (BMB).

2.2 In verband met concentratieproblemen (en daardoor studieproblemen) heeft klager zich in april 2005 tot zijn militaire onderdeelsarts gewend. Deze arts constateerde naast studieproblemen ook psychische problemen, waarvoor hij klager naar de Sectie Individuele Hulpverlening stuurde (SIH). De SIH heeft op haar beurt klager eind mei 2005 verwezen naar de psychiater van de Afdeling Individuele Hulpverlening (AIH). Klager is vervolgens onder behandeling gekomen van psychiater kolonel-arts K. Deze psychiater heeft klager medicatie voorgeschreven en hem in verband met een vermoeden van het syndroom van Asperger doorverwezen naar het Diagnostiek Autisme Team (DAT) van L, locatie M. Uit een brief van 7 juni 2006 van N, als sociaal psychiatrisch verpleegkundige verbonden aan het DAT, blijkt de volgende diagnose:

DSM IV classificatie

As 1 stoornis van Asperger 299.80

As 2 narcistische persoonlijkheidstrekken

As 3 geen

As 4 opleidingsproblemen

As 5 GAF 55-60

Uit die brief blijkt voorts dat klager vanaf mei 2006 aldaar een behandeling is gestart.

2.3 Op 24 februari 2006 is de (gezondheids)situatie van klager besproken in het Sociaal Medisch Team (SMT). Naar aanleiding van deze bespreking heeft de commandant van klager een Incidenteel Geneeskundig Onderzoek (IGO) aangevraagd (op de voet van artikel 99 van het Algemeen Militair Ambtenaren Reglement (AMAR)).

De vraagstelling luidde: GO, wegens het krijgen van duidelijkheid over het toekomstig functioneren in het kader van een geconstateerd “Syndroom van Asperger” . Dit onderzoek vond plaats op 4 april 2006 en werd uitgevoerd door G (zaak 12/230). Laatstgenoemde heeft aanvullend (geneeskundig) onderzoek gevraagd bij de afdeling Forensische-Sociaal Psychiatrie (FSP, waarvan toentertijd kolonel-arts en psychiater O het afdelingshoofd was). Het onderzoek bij FSP werd op 3 mei 2006 uitgevoerd door J(zaak 12/235); de rapportage dateert van 19 juni 2006. In deze rapportage is bij de beantwoording van de vraagstelling onder meer opgenomen:

1. (…) Betrokkene lijdt aan de stoornis van Asperger.

2.(…) Betrokkene is dienstongeschikt.

Deze conclusies heeft G overgenomen in zijn (eind)rapportage van 20 juli 2006:

Belanghebbende voldoet – vermoedelijk blijvend – niet aan de basis medische eisen KL en wordt derhalve vermoedelijk blijvend dienstongeschikt geacht. (…)

Geen geestelijk stresserende werkzaamheden, beperkingen bestaan met name t.a.v. het beoordelingspunt: psychische belastbaarheid.

2.4 Klager heeft op 23 augustus 2006 bezwaar gemaakt tegen deze uitkomst. Daarop heeft een hernieuwd geneeskundig onderzoek (H-IGO) plaatsgevonden en wel op 3 oktober 2006 door H (zaak 12/232). H heeft klager voor hernieuwd (psychiatrisch) onderzoek verwezen naar het P. H rondde op dat moment het H-IGO niet af. Hij maakte op 1 november 2006 een concept rapport op waarin hij de conclusies aangaande gezondheidstoestand van klager heeft opengelaten.

2.5 Klager is vervolgens op 2 november 2006 bij het P aangemeld. De vraagstelling van de verzekeringsgeneeskundige dienst luidde als volgt: Is er naar uw mening sprake van een Stoornis van Asperger? Zo niet, is er al of niet een andere diagnose te stellen? Indien er sprake is van een autistiforme stoornis, is er dan een gradatie in ernst? Indien u een autistiforme stoornis diagnosticeert en u ook kunt aangeven [en] in welke mate van ernst, kunt u in het geval van betrokkene aangeven welke consequentie dit heeft voor bepaalde werkzaamheden.

Het onderzoek bij het P heeft (pas) in augustus 2007 plaatsgevonden. Een rapportage is uitgebracht op 26 januari 2008 door Q, GZ-psycholoog en R, kinder- en jeugdpsychiater. De diagnose is als volgt omschreven:

DSM IV classificatie

As 1 V71.09 Geen diagnose of aandoening op As I

As 2 V61.08 Geen diagnose op As II

As 3 Geen

As 4 Werkproblemen, dreiging werk kwijt te raken (…)

As 5 GAF 75

Nadat op 11 februari 2008 het conceptrapport aan klager werd uitgebracht en met hem is besproken, volgde op 15 augustus 2008 (aldus bijna twee jaar na datum aanvraag) het definitieve rapport In het rapport staat nog vermeld dat op 15 augustus 2008 het verslag in overeenstemming met de opmerkingen van verweerder is aangepast; dit betrof niet de conclusie. Het rapport is bij het BMB op 3 november 2008 ingeboekt.

2.6 In diezelfde periode heeft klager (zelfstandig) een second opinion gevraagd bij de GGZ, regio S, met betrekking tot de diagnose Asperger. In een brief-rapportage van 24 november 2006 concludeert T, psychiater, als volgt: Op grond van de huidige bevindingen zijn er geen aanwijzingen gevonden voor een autismespectrumstoornis.

2.7 Ten tijde van het lopende onderzoek bij het P is klager overgeplaatst naar het interne Dienstencentrum voor Re-integratie (DCR). Deze re-integratiedienst heeft op 16 november 2007, aldus voordat het H-IGO was afgerond, een militair geneeskundig onderzoek (MGO) op de voet van artikel 105 AMAR aangevraagd. Als reden tot aanvraag staat vermeld: Op 4 april 2006 heeft een IGO plaatsgevonden (zie uitslag 25 juli 2006: vermoeden van blijvende dienstongeschiktheid). Hiertegen heeft client zijn bedenkingen geuit, op grond waarvan BMB een bezwaarschriftprocedure heeft gestart. Het antwoord op een second opinion wordt spoedig verwacht. Ik verzoek U, tegelijkertijd met de uitslag van deze bezwaarschriftprocedure een MGO art. 105 uit te voeren.

2.8 Het MGO is verricht onder voorzitterschap van I (zaak 12/232). Op 13 maart 2008 is klager door I gezien. Het rapport is opgesteld op 30 juni 2008 en vermeldt naast I als mede-ondertekenaars de artsen U (zaak 12/234) en V (zaak 12/233). De samenvatting van het rapport luidt onder meer:

In 2005 bleek belanghebbende een studieachterstand te hebben opgelopen, hetgeen toegeschreven werd aan concentratieproblemen, waarvoor hij sinds halverwege 2005 contact had met een psychiater. De psychiater dacht aan een autisme verwante stoornis. Belanghebbende werd verwezen naar het IGP, in welk kader belanghebbende verwezen werd naar het toenmalige FSP. Het FSP stelde de As 1 de diagnose stoornis van Asperger. Belanghebbende werd vervolgens bij het IGO vermoedelijk blijvend ongeschikt geacht. Belanghebbende tekende daar bezwaar tegen aan en een bezwaar IGO werd gedaan per oktober 2006. Per 1 november 2006 werd het bezwaar IGO getekend, zonder diagnose. Belanghebbende poneert nadrukkelijk dat het bezwaar IGO niet afgerond is, hij wil een concept verslag van het P niet opsturen, hij doet bij voorkeur zaken met collega X. Ook een second opinion van een ter zake deskundige psychiater, die betrokkene in zijn bezit zou hebben, wil hij niet opsturen. Niet eerder dan het P ook een definitief verslag is afgekomen.

In de conclusie is opgenomen onder B: De commissie acht de onderzochte op grond van de bevindingen bij het militair geneeskundig onderzoek op 13 maart 2008 gelet op artikel 8 van het Militair keuringsreglement ongeschikt voor het vervullen van de militaire dienst aangezien hij een afwijking(en) heeft voorkomende in de “Lijst MKR”

En onder C: - aandoening van psychische aard.

2.9 Klager heeft, medio augustus 2008, zijn bedenkingen geuit tegen deze keuringsuitslag, hetgeen geresulteerd heeft in een herhaald MGO (H-MGO). Dit H-MGO stond onder voorzitterschap van F (zaak 12/229). Als mede-ondertekenaars van het rapport waren betrokken H (zaak 12/231) en G (zaak 12/230), die ook het IGO had verricht (zie 2.3). Klager is (wederom) verwezen naar de afdeling Psychiatrisch Advies van het BMB (het voormalige FSP), omdat inmiddels het definitieve rapport van het P bekend was. Klager is toen op 19 februari 2009 gezien door psychiater O. Van dit onderzoek is een rapport opgemaakt van 30 maart 2009. De rapportage van het H-MGO van 14 april 2009 vermeldt onder B.1 als diagnose: Pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anders omschreven.

De conclusie in het H-MGO rapport onder B luidt als volgt: De commissie acht de onderzochte (…) ongeschikt voor het vervullen van de militaire dienst aangezien hij een afwijking(en) heeft voorkomende in de “Lijst MKR”.

2.10 Op 6 oktober 2008 is de ontslagbeschikking van klager gegeven, wegens blijvende ongeschiktheid. Hiertegen heeft klager bezwaar gemaakt en daarna beroep ingesteld. Een afschrift van het beroepschrift van klager is door het Dienstencentrum Juridische Dienstverlening van het Ministerie van Defensie (DJD) bij brief van 26 augustus 2009 van W aan C (zaak 12/236) gestuurd, met het verzoek om, kort gezegd, zijn standpunt inzake de stellingen van klager over de (medische) rapportages.

2.11 Bij brief van 10 september 2009 heeft C aan W onder meer geschreven: Ofschoon ik u verwezen heb naar het rapport dat de IMG op verzoek van belanghebbende over deze zaak heeft opgemaakt, blijkt uit uw reactie dat belanghebbende niet wenst dat u het IMG-rapport ter inzage krijgt. Omdat hij mijn dienst aanklaagt, neem ik, dat rapport wel gelezen hebbende, toch de vrijheid op te merken dat dit IMG-rapport mijn dienst vrijpleit van door klager opgemerkte onzorgvuldigheid.

Vervolgens is C op vijf punten ingegaan op de juridische (en medische) kwestie die klager en het Ministerie van Defensie verdeeld houdt.

2.12 In diezelfde periode heeft klager op 7 augustus 2009 bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (RTG) Eindhoven een klacht ingediend tegen psychiater en kolonel-arts O. Het RTG heeft de klacht op 31 mei 2010 gegrond geacht en O een berisping opgelegd in verband met de onrechtmatigheid van het onderzoek van 30 maart 2009 (zie onder 2.9 hiervoor), het verzuim klager op de formaliteiten van het onderzoek te wijzen en de onzorgvuldig tot stand gekomen inhoud van het rapport van 30 maart 2009 gelegen in het foutief citeren uit het P rapport (eenzijdige en onzorgvuldige selectie van teksten) en het niet voldoen van de inhoud aan de daarvoor geldende maatstaven. Het door O bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) ingestelde beroep is op 1 september 2011 verworpen (zaaknummer C2010.194).

2.13 Naar aanleiding van de uitspraak van het RTG Eindhoven is in juni 2010 door C een bijeenkomst gepland met de leidinggevende van klager en het IMG. De uitkomst van deze bijeenkomst was dat het MGO voldoet aan de regelen der kunst, doch het H-MGO niet vanwege de rol van O en het oordeel daarover van het RTG. Het H-MGO werd geacht te komen te vervallen, hetgeen bij brief van 12 juli 2010 aan de commandant van de Personeelsdienst Koninklijke Landmacht bekend is gemaakt. Geadviseerd werd om een nieuw H-MGO te verrichten onder gebruikmaking van externe psychiatrische expertise.

2.14 In het kader van de nog immer lopende beroepsprocedure naar aanleiding van de ontslagbeschikking is verweerder op 1 maart 2012 opnieuw benaderd om een reactie en is tevens gevraagd of excuses op zijn plaats zijn. Verweerder heeft hierop gereageerd bij e-mail van 8 maart 2012. Naar aanleiding daarvan is klager bij brief van 20 maart 2012 van het Dienstencentrum Juridische Dienstverlening (in de persoon van senior behandelaar bezwaar en beroep X) bericht dat het thans aan hem is om een nieuw H-MGO te laten verrichten en dat er geen aanleiding bestaat om excuses te maken.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder bewust de verkeerde diagnose heeft gesteld. Verweerder wist immers dat het CTG had geoordeeld dat het H-MGO ondeugdelijk was en dat de arts J geen psychiater was. Verweerder meende nog steeds dat hij leed aan de stoornis van Asperger, terwijl verweerder hem nooit heeft onderzocht. Voorts heeft hij ongevraagd medische informatie gegeven aan niet BIG-geregistreerde personen, zoals W en X van JDV. Ook is die informatie op een aantal punten apert onjuist.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college heeft (ook ambtshalve) kennis genomen van de uitspraak van het RTG Eindhoven van 31 mei 2010 (zaaknummer 09148) en de daaropvolgende uitspraak van het CTG van 1 september 2011 (zaaknummer C2010.194). Dit betreft de (al onder 2.12) genoemde zaak tegen psychiater O, waarin het CTG de door het RTG opgelegde maatregel van berisping heeft bekrachtigd.

5.2 In deze zaak (en de andere zaken die tegelijk met deze zaak behandeld zijn) gaat het om het beroepsmatig handelen van (verzekerings)artsen in het kader van onderzoek en keuring op basis van de Militaire ambtenarenwet, uitgewerkt in het Algemeen Militair Ambtenaren Reglement (AMAR). Ter beoordeling staat of het handelen van verweerder is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.3 Ter zitting heeft klager op een vraag van het college geantwoord dat het e-mail bericht van 8 maart 2012 geen onderdeel van de klacht vormt. Het gaat klager enkel om de brief van 10 september 2009 van verweerder . In deze brief schrijft verweerder (in aanvulling op hetgeen al onder 2.11 is geciteerd) nog het volgende:

Wat het onderscheid tussen verschillende psychiatrische rapporten betreft, het volgende:

1. Het is, als gevolg van de procedure, niet de psychiater, maar de geneeskundige commissie van drie verzekeringsartsen die samen het rapport moeten goedkeuren. Natuurlijk is in hun overweging het advies van de deskundige daarbij relevant, maar bij onderscheid tussen meerdere adviezen vindt afweging plaats.

2. Behoudens van psychopathologie is tevens sprake van disfunctioneren. Belanghebbende was, na een reeks eerdere niet afgemaakte projecten voor in diensttreding, inmiddels ook van de opleiding KMA ontheven.

3. Feitelijk zit tussen de psychiatrische rapporten van P en BMB/PA amper verschil qua onderzoeksgegevens. Het onderscheid zit in de interpretatie van die gegevens (…).

4. Opmerkelijk is in dit kader de kanttekening op blz. 9 van het rapport van het P: “op 15 augustus 2008 is het verslag in overeenstemming met de opmerkingen van de heer A aangepast.”

5. Voorafgaande onderzoek door BMB/PA of P heeft de behandelaar van het Sociaalpsychiatrisch behandelcentrum Y, Autismeteam Volwassenen, klager doorverwezen voor verdere diagnostiek naar het Diagnostiek Autisme Centrum (DAT). De uitslag van de onderzoek correspondeert met die van BMB/PA. Klager geeft echter niemand toestemming dat onderzoeksrapport in te zien.

(…)

5.4 Het eerste verwijt van klager, dat verweerder (bewust) de verkeerde diagnose heeft gesteld, is feitelijk niet juist. In de hiervoor geciteerde brief van 10 september 2009 wordt (onder punt 3) in algemene termen iets van de inhoud en conclusies van de psychiatrische rapporten van het P en van het BMB/PA weergegeven, te lezen in de context van het onderscheid in interpretatie van de onderzoeksgegevens en voorts ook in de context van de vraagstelling, namelijk in het kader van de beroepsprocedure die door klager was aangespannen. Het college leest hierin geen diagnosestelling door verweerder.

5.5 Het tweede verwijt van klager ziet op schending van het beroepsgeheim van verweerder. Klager doelt hier op de bepaling in artikel 7:457 lid 1 van het Burgerlijk Wetboek (BW), waarin als hoofdregel is vastgelegd, dat de hulpverlener (de arts) geen mededelingen mag doen aan derden over de (medische) gegevens van de patiënt waarover hij beschikt. Er zijn op deze hoofdregel (wettelijke) uitzonderingen, doch die spelen in deze zaak geen rol. In het kader van het beroepschrift van klager (inzake het ontslagbesluit) heeft W, senior behandelaar Bezwaar en Beroep, aan verweerder gevraagd: Ik ben mij ervan bewust dat het voor u lastig is om inzage te verstrekken in de medische gegevens van uw cliënten. Wellicht kunt u als alternatief uw reactie op het beroepschrift voor mij op papier zetten. Graag zou ik uw standpunt vernemen over de stelling van belanghebbende [klager, toev. college] dat de verschillende onderzoeken bij BMB onzorgvuldig zouden zijn uitgevoerd. Daarnaast zou ik graag uw mening horen over het feit dat de uitkomst van het onderzoek uitgevoerd door het P zo verschilt van de uitkomsten van de onderzoeken door BMB. Op deze vragen heeft verweerder vervolgens geantwoord in zijn brief van 10 september 2009 (zie 5.3 hiervoor).

5.6 Uitgangspunt is dat (ook) voor verweerder jegens klager de geheimhoudingsplicht van artikel 7:457 lid 1 BW geldt. Nu echter klager zélf in een gerechtelijke procedure de totstandkoming en/of inhoud van de medische rapportages, waarbij verweerder, althans het dienstonderdeel BMB waaraan verweerder verbonden is, betrokken is geweest, mag hij zich tegen de aantijgingen van klager verweren. Onvermijdelijk is in zo’n geval dat er enige medische informatie van klager bekend wordt, al zal in het algemeen mogen worden verlangd dat alleen díe informatie naar buiten wordt gebracht die relevant is voor de gerechtelijke procedure. Een en ander is ook terug te vinden in de “Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens” (versie 3.9) van de KNMG, in de bepaling 4.4, wat weer gebaseerd is op het arrest van de Hoge Raad van 8 april 2003, (TvGR 2003, 47) waarin de Hoge Raad heeft geoordeeld dat het belang van een arts om zich in een (klacht)procedure te kunnen verweren zwaarder kan wegen dan het beroepsgeheim.

In dit geval heeft klager overigens zelf al in een eerder stadium in een brief van begin april 2009 aan W uitvoerig stil gestaan bij de verschillende medische rapportages; in zoverre is het verwijt dat klager verweerder maakt relatief. De beantwoording van de vragen van verweerder in de brief van 10 september 2009 levert naar het oordeel van het tuchtcollege, gezien deze feiten en omstandigheden, geen schending van het beroepsgeheim op.

5.7 De klachtonderdelen falen alle. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) worden gemaakt.

5.8 Om redenen aan het algemeen belang ontleend en gelet op het feit dat de al eerder genoemde uitspraak van het CTG ook gepubliceerd is op de voet van artikel 71 Wet BIG, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 16 april 2013

door:

mr. R.A. Dozy, voorzitter,

M. Bakker, dr. C. Keijzer, J.C. van der Molen, leden-arts,

mr. R.P. Wijne, lid-jurist,

mr. J.W. Rouwendal, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 11 juni 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. R.A. Dozy, voorzitter

w.g. J.W. Rouwendal, secretaris