ECLI:NL:TGZRAMS:2013:YG2991 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/229

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:YG2991
Datum uitspraak:	11-06-2013
Datum publicatie:	11-06-2013
Zaaknummer(s):	2012/229
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de militaire artsen onzorgvuldig jegens hem te hebben gehandeld bij verschillende geneeskundige keuringen in het kader van zijn dienstverband bij het Ministerie van Defensie. Klager heeft vanwege de door verweerders geconstateerde psychiatrische aandoening het predicaat blijvend dienstongeschikt gekregen. Klager is van mening dat verweerders ten onrechte en op onzorgvuldige wijze tot de conclusie zijn gekomen dat er sprake is van een psychiatrisch toestandsbeeld, waardoor hij niet langer als militair werkzaam kan zijn. Gegrond, waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 31 mei 2012 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C, verzekeringsgeneeskundige,

wonende te D,

werkzaam te E,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift d.d. 25 juni 2012;

- het verweerschrift met bijlagen;

- de brief van klager d.d. 2 april 2013, met bijlagen, binnengekomen op 2 april 2013.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 16 april 2013 behandeld, tezamen met de andere, samenhangende klachten van klager (ex artikel 57 lid 1 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg), bekend onder de nummers 12/230 (F), 12/231 (G), 12/232 (H), 12/235 (I) en 12/236 (J).

Partijen waren aanwezig. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager is in augustus 2002, als militair (in de functie Beroeps Onbepaalde Tijd (BOT)), begonnen aan de opleiding tot officier bij de Koninklijke Militaire Academie (KMA). Verweerder was als verzekeringsgeneeskundige toentertijd werkzaam bij het Ministerie van Defensie, thans het onderdeel Bijzondere Medische Beoordelingen (BMB).

2.2 In verband met concentratieproblemen (en daardoor studieproblemen) heeft klager zich in april 2005 tot zijn militaire onderdeelsarts gewend. Deze arts constateerde naast studieproblemen ook psychische problemen, waarvoor hij klager naar de Sectie Individuele Hulpverlening stuurde (SIH). De SIH heeft op haar beurt klager eind mei 2005 verwezen naar de psychiater van de Afdeling Individuele Hulpverlening (AIH). Klager is vervolgens onder behandeling gekomen van psychiater kolonel-arts K. Deze psychiater heeft klager medicatie voorgeschreven en hem in verband met een vermoeden van het syndroom van Asperger doorverwezen naar het Diagnostiek Autisme Team (DAT) van L, locatie M. Uit een brief van 7 juni 2006 van N, als sociaal psychiatrisch verpleegkundige verbonden aan het DAT, blijkt de volgende diagnose:

DSM IV classificatie

As 1 stoornis van Asperger 299.80

As 2 narcistische persoonlijkheidstrekken

As 3 geen

As 4 opleidingsproblemen

As 5 GAF 55-60

Uit die brief blijkt voorts dat klager vanaf mei 2006 aldaar een behandeling is gestart.

2.3 Op 24 februari 2006 is de (gezondheids)situatie van klager besproken in het Sociaal Medisch Team (SMT). Naar aanleiding van deze bespreking heeft de commandant van klager een Incidenteel Geneeskundig Onderzoek (IGO) aangevraagd (op de voet van artikel 99 van het Algemeen Militair Ambtenaren Reglement (AMAR)).

De vraagstelling luidde: GO, wegens het krijgen van duidelijkheid over het toekomstig functioneren in het kader van een geconstateerd “Syndroom van Asperger” . Dit onderzoek vond plaats op 4 april 2006 en werd uitgevoerd door F (zaak 12/230). Laatstgenoemde heeft aanvullend (geneeskundig) onderzoek gevraagd bij de afdeling Forensische-Sociaal Psychiatrie (FSP, waarvan toentertijd kolonel-arts en psychiater O het afdelingshoofd was). Het onderzoek bij FSP werd op 3 mei 2006 uitgevoerd door Versteeg (zaak 12/235); de rapportage dateert van 19 juni 2006. In deze rapportage is bij de beantwoording van de vraagstelling onder meer opgenomen:

1. (…) Betrokkene lijdt aan de stoornis van Asperger.

2.(…) Betrokkene is dienstongeschikt.

Deze conclusies heeft N overgenomen in zijn (eind)rapportage van 20 juli 2006:

Belanghebbende voldoet – vermoedelijk blijvend – niet aan de basis medische eisen KL en wordt derhalve vermoedelijk blijvend dienstongeschikt geacht. (…)

Geen geestelijk stresserende werkzaamheden, beperkingen bestaan met name t.a.v. het beoordelingspunt: psychische belastbaarheid.

2.4 Klager heeft op 23 augustus 2006 bezwaar gemaakt tegen deze uitkomst. Daarop heeft een hernieuwd geneeskundig onderzoek (H-IGO) plaatsgevonden en wel op 3 oktober 2006 door G (zaak 12/232). G heeft klager voor hernieuwd (psychiatrisch) onderzoek verwezen naar het P. G rondde op dat moment het H-IGO niet af. Hij maakte op 1 november 2006 een concept rapport op waarin hij de conclusies aangaande gezondheidstoestand van klager heeft opengelaten.

2.5 Klager is vervolgens op 2 november 2006 bij het P aangemeld. De vraagstelling van de verzekeringsgeneeskundige dienst luidde als volgt: Is er naar uw mening sprake van een Stoornis van Asperger? Zo niet, is er al of niet een andere diagnose te stellen? Indien er sprake is van een autistiforme stoornis, is er dan een gradatie in ernst? Indien u een autistiforme stoornis diagnosticeert en u ook kunt aangeven [en] in welke mate van ernst, kunt u in het geval van betrokkene aangeven welke consequentie dit heeft voor bepaalde werkzaamheden.

Het onderzoek bij het P heeft (pas) in augustus 2007 plaatsgevonden. Een rapportage is uitgebracht op 26 januari 2008 door Q, GZ-psycholoog en R, kinder- en jeugdpsychiater. De diagnose is als volgt omschreven:

DSM IV classificatie

As 1 V71.09 Geen diagnose of aandoening op As I

As 2 V61.08 Geen diagnose op As II

As 3 Geen

As 4 Werkproblemen, dreiging werk kwijt te raken (…)

As 5 GAF 75

Nadat op 11 februari 2008 het conceptrapport aan klager werd uitgebracht en met hem is besproken, volgde op 15 augustus 2008 (aldus bijna twee jaar na datum aanvraag) het definitieve rapport In het rapport staat nog vermeld dat op 15 augustus 2008 het verslag in overeenstemming met de opmerkingen van verweerder is aangepast; dit betrof niet de conclusie. Het rapport is bij het BMB op 3 november 2008 ingeboekt.

2.6 In diezelfde periode heeft klager (zelfstandig) een second opinion gevraagd bij de GGZ, regio S, met betrekking tot de diagnose Asperger. In een brief-rapportage van 24 november 2006 concludeert T, psychiater, als volgt: Op grond van de huidige bevindingen zijn er geen aanwijzingen gevonden voor een autismespectrumstoornis.

2.7 Ten tijde van het lopende onderzoek bij het P is klager overgeplaatst naar het interne Dienstencentrum voor Re-integratie (DCR). Deze re-integratiedienst heeft op 16 november 2007, aldus voordat het H-IGO was afgerond, een militair geneeskundig onderzoek (MGO) op de voet van artikel 105 AMAR aangevraagd. Als reden tot aanvraag staat vermeld: Op 4 april 2006 heeft een IGO plaatsgevonden (zie uitslag 25 juli 2006: vermoeden van blijvende dienstongeschiktheid). Hiertegen heeft client zijn bedenkingen geuit, op grond waarvan BMB een bezwaarschriftprocedure heeft gestart. Het antwoord op een second opinion wordt spoedig verwacht. Ik verzoek U, tegelijkertijd met de uitslag van deze bezwaarschriftprocedure een MGO art. 105 uit te voeren.

2.8 Het MGO is verricht onder voorzitterschap van H (zaak 12/232). Op 13 maart 2008 is klager door H gezien. Het rapport is opgesteld op 30 juni 2008 en vermeldt naast H als mede-ondertekenaars de artsen U (zaak 12/234) en V (zaak 12/233). De samenvatting van het rapport luidt onder meer:

In 2005 bleek belanghebbende een studieachterstand te hebben opgelopen, hetgeen toegeschreven werd aan concentratieproblemen, waarvoor hij sinds halverwege 2005 contact had met een psychiater. De psychiater dacht aan een autisme verwante stoornis. Belanghebbende werd verwezen naar het IGP, in welk kader belanghebbende verwezen werd naar het toenmalige FSP. Het FSP stelde de As 1 de diagnose stoornis van Asperger. Belanghebbende werd vervolgens bij het IGO vermoedelijk blijvend ongeschikt geacht. Belanghebbende tekende daar bezwaar tegen aan en een bezwaar IGO werd gedaan per oktober 2006. Per 1 november 2006 werd het bezwaar IGO getekend, zonder diagnose. Belanghebbende poneert nadrukkelijk dat het bezwaar IGO niet afgerond is, hij wil een concept verslag van het P niet opsturen, hij doet bij voorkeur zaken met collega X. Ook een second opinion van een ter zake deskundige psychiater, die betrokkene in zijn bezit zou hebben, wil hij niet opsturen. Niet eerder dan het P ook een definitief verslag is afgekomen.

In de conclusie is opgenomen onder B: De commissie acht de onderzochte op grond van de bevindingen bij het militair geneeskundig onderzoek op 13 maart 2008 gelet op artikel 8 van het Militair keuringsreglement ongeschikt voor het vervullen van de militaire dienst aangezien hij een afwijking(en) heeft voorkomende in de “Lijst MKR”

En onder C: - aandoening van psychische aard.

2.9 Klager heeft, medio augustus 2008, zijn bedenkingen geuit tegen deze keuringsuitslag, hetgeen geresulteerd heeft in een herhaald MGO (H-MGO). Dit H-MGO stond onder voorzitterschap van verweerder. Als mede-ondertekenaars van het rapport waren betrokken G (zaak 12/231) en F (zaak 12/230), die ook het IGO had verricht (zie 2.3). Klager is (wederom) verwezen naar de afdeling Psychiatrisch Advies van het BMB (het voormalige FSP), omdat inmiddels het definitieve rapport van het P bekend was. Klager is toen op 19 februari 2009 gezien door psychiater O. Van dit onderzoek is een rapport opgemaakt van 30 maart 2009. De rapportage van het H-MGO van 14 april 2009 vermeldt onder B.1 als diagnose: Pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anders omschreven.

De conclusie in het H-MGO rapport onder B luidt als volgt: De commissie acht de onderzochte (…) ongeschikt voor het vervullen van de militaire dienst aangezien hij een afwijking(en) heeft voorkomende in de “Lijst MKR”.

2.10 Op 6 oktober 2008 is de ontslagbeschikking van klager gegeven, wegens blijvende ongeschiktheid. Hiertegen heeft klager bezwaar gemaakt en daarna beroep ingesteld. Een afschrift van het beroepschrift van klager is door het Dienstencentrum Juridische Dienstverlening van het Ministerie van Defensie (DJD) bij brief van 26 augustus 2009 van W aan J (zaak 12/236) gestuurd, met het verzoek om, kort gezegd, zijn standpunt inzake de stellingen van klager over de (medische) rapportages.

2.11 Bij brief van 10 september 2009 heeft J aan W onder meer geschreven: Ofschoon ik u verwezen heb naar het rapport dat de IMG op verzoek van belanghebbende over deze zaak heeft opgemaakt, blijkt uit uw reactie dat belanghebbende niet wenst dat u het IMG-rapport ter inzage krijgt. Omdat hij mijn dienst aanklaagt, neem ik, dat rapport wel gelezen hebbende, toch de vrijheid op te merken dat dit IMG-rapport mijn dienst vrijpleit van door klager opgemerkte onzorgvuldigheid.

Vervolgens is J op vijf punten ingegaan op de juridische (en medische) kwestie die klager en het Ministerie van Defensie verdeeld houdt.

2.12 In diezelfde periode heeft klager op 7 augustus 2009 bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (RTG) Eindhoven een klacht ingediend tegen psychiater en kolonel-arts O. Het RTG heeft de klacht op 31 mei 2010 gegrond geacht en O een berisping opgelegd in verband met de onrechtmatigheid van het onderzoek van 30 maart 2009 (zie onder 2.9 hiervoor), het verzuim klager op de formaliteiten van het onderzoek te wijzen en de onzorgvuldig tot stand gekomen inhoud van het rapport van 30 maart 2009 gelegen in het foutief citeren uit het P rapport (eenzijdige en onzorgvuldige selectie van teksten) en het niet voldoen van de inhoud aan de daarvoor geldende maatstaven. Het door O bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) ingestelde beroep is op 1 september 2011 verworpen (zaaknummer C2010.194).

2.13 Naar aanleiding van de uitspraak van het RTG Eindhoven is in juni 2010 door J een bijeenkomst gepland met de leidinggevende van klager en het IMG. De uitkomst van deze bijeenkomst was dat het MGO voldoet aan de regelen der kunst, doch het H-MGO niet vanwege de rol van O en het oordeel daarover van het RTG. Het H-MGO werd geacht te komen te vervallen, hetgeen bij brief van 12 juli 2010 aan de commandant van de Personeelsdienst Koninklijke Landmacht bekend is gemaakt. Geadviseerd werd om een nieuw H-MGO te verrichten onder gebruikmaking van externe psychiatrische expertise.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder in het kader van het H-MGO een beroep heeft gedaan op O, terwijl hij ervan op de hoogte was dat deze klager reeds in het kader van het IGO had beoordeeld. Uit de brief die verweerder aan O heeft gezonden blijkt dat verweerder de uitslag van de herbeoordeling zodanig wilde sturen dat deze geen negatieve uitwerking zou hebben in een gerechtelijke procedure, aldus klager. Verder verwijt klager verweerder dat hij bewust een verkeerde diagnose bij hem heeft gesteld.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college heeft (ook ambtshalve) kennis genomen van de uitspraak van het RTG Eindhoven van 31 mei 2010 (zaaknummer 09148) en de daaropvolgende uitspraak van het CTG van 1 september 2011 (zaaknummer C2010.194). Dit betreft de (al onder 2.12) genoemde zaak tegen psychiater O, waarin het CTG de door het RTG opgelegde maatregel van berisping heeft bekrachtigd.

5.2 In deze zaak (en de andere zaken die tegelijk met deze zaak behandeld zijn) gaat het om het beroepsmatig handelen van (verzekerings)artsen in het kader van onderzoek en keuring op basis van de Militaire ambtenarenwet, uitgewerkt in het Algemeen Militair Ambtenaren Reglement (AMAR). Ter beoordeling staat of het handelen van verweerder is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.3 Ter terechtzitting heeft verweerder verklaard dat hij in het kader van het H- MGO kennis heeft genomen van het P-rapport. Hij constateerde dat de conclusies van dit rapport afweken van het in het kader van het IGO opgestelde rapport (dat feitelijk het enige andere op dat moment voorhanden zijnde rapport over klager was). Om die reden heeft hij O, die bij het IGO betrokken was, gevraagd te reflecteren op de afwijkende conclusie. Dit was niet het vragen van een ‘derde opinie’, aldus verweerder, maar een verzoek om een beschouwing van degene die betrokken was bij één van de eerdere, tegengestelde opinies. Dat O vervolgens zelf in het kader van het

H-MGO een hernieuwd onderzoek bij klager heeft ingesteld viel buiten hetgeen hij met zijn vraagstelling beoogde, aldus verweerder.

5.4 Het college volgt verweerder in zijn verweer. In zijn brief van 28 januari 2009 aan de afdeling Psychiatrische Advisering (PA) staat namelijk: Vandaar dat ik u wil verzoeken om mij uw commentaar te doen toekomen, gezien uw bevindingen en het verslag van het P Het is geenszins ongebruikelijk om een reactie te vragen van de eerste deskundige als een tweede deskundige tot een andere afweging en conclusie komt. Dit handelen is dan ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Dat vervolgens O het nodig oordeelde om klager uit te nodigen voor een onderzoek/consult, kan niet aan verweerder tegengeworpen worden. Dit deel van de klacht wordt daarom ongegrond verklaard.

5.5 Wat betreft de vraagstelling aan O overweegt het college als volgt. Verweerder heeft in zijn hiervoor vermelde brief aan de afdeling PA het volgende opgenomen: Zoals u ziet was ik er al mee klaar, doch de overige commissieleden zijn van mening dat, in het geval van een bezwaarprocedure, de rechter de betrokkene in het gelijk zal stellen, zulks vanwege het rapport van het P. Anders dan klager ziet het college in deze passage geen aanwijzing van verweerder jegens O ter zake de wenselijkheid van een bepaalde conclusie, maar vat zij deze passage op als een toelichting op de reden voor de vraag. Ook dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.6 De rapporten van de keurend artsen zelf dienen volgens vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid aan de navolgende eisen te voldoen:

a. in het advies moet op heldere en consistente wijze uiteen zijn gezet op welke gronden de conclusie en het advies zijn gebaseerd;

b. de in het advies uiteengezette gronden vinden aantoonbaar voldoende steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen, vermeld in het advies;

c. de bedoelde gronden kunnen de daaruit getrokken conclusies rechtvaardigen;

d. de rapportage beperkt zich tot het deskundigengebied van de rapporteur en

e. de methode van onderzoek om tot beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kan tot het beoogde doel leiden en de rapporteur heeft daarbij de grenzen van redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

Het college toetst ten volle of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusies van de rapportage vindt slechts een marginale toetsing plaats.

5 .7 Verweerder heeft ter zitting aangevoerd dat in het P-rapport is geconcludeerd dat er geen sprake was van de stoornis van Asperger. De conclusie van O was “Pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anders omschreven”. Ook dit duidt niet op Asperger, en verweerder heeft dit, naar hij verklaarde, ook niet aan zijn conclusie ten grondslag gelegd. De conclusie “dienstongeschikt” stoelt, aldus verweerder, op de door O geconstateerde “beperkte psychische belastbaarheid” van klager.

5.8 Het college is van oordeel dat het rapport niet aan het tweede en derde van de onder 5.5 genoemde criteria voldoet. Verweerder heeft in zijn rapportage niet inzichtelijk gemaakt in hoeverre hij de omstandigheid dat klager naar de mening van zijn leidinggevenden goed functioneerde (hetgeen uit de bij het dossier behorende stukken bij verweerder kenbaar moet zijn geweest) heeft afgewogen tegen de door O getrokken conclusies. De door verweerder getrokken conclusie, dat bij klager sprake is van een “beperkte psychische belastbaarheid” komt als het ware uit de lucht vallen. Aldus is onvoldoende duidelijk waarop de door verweerder getrokken conclusie is gebaseerd. Daar komt bij dat verweerder, die ter zitting heeft verklaard dat hij ervan op de hoogte was dat O klager in een eerder stadium had beoordeeld, niet inzichtelijk heeft gemaakt in hoeverre die omstandigheid door hem is meegewogen in zijn beoordeling.

5.9 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond is. Verweerder heeft op meerdere fronten gehandeld in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg als bedoeld in artikel 47 lid 1 onder b van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Gezien de ernst van de gedragingen en het gevolg voor klager is de na te melden maatregel daarvoor passend.

5.10 Voorts zal om redenen aan het algemeen belang ontleend, en gelet op het feit dat de al eerder genoemde uitspraak van het CTG ook gepubliceerd is, deze beslissing zodra zij onherroepelijk is, op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerder.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 16 april 2013

door:

mr. R.A. Dozy, voorzitter,

M. Bakker, dr. C. Keijzer, J.C. van der Molen, leden-arts,

mr. R.P. Wijne, lid-jurist,

mr. J.W. Rouwendal, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 11 juni 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. R.A. Dozy, voorzitter

w.g J.W. Rouwendal, secretaris