ECLI:NL:TGZRAMS:2013:YG2799 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2011/449

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:YG2799
Datum uitspraak:	02-04-2013
Datum publicatie:	04-04-2013
Zaaknummer(s):	2011/449
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klagers verwijten de gynaecoloog dat zij tijdens de procedure voor hoogtechnologisch draagmoederschap onzorgvuldig heeft gehandeld. De procedure moest vroegtijdig worden afgebroken vanwege een procedurefout. Klaagster heeft vervolgens op eigen initiatief een kliniek in België gevonden waar in het korte tijdsbestek dat daarvoor nog restte bruikbare follikels konden worden aangeprikt. Klagers verwijten de gynaecoloog dat zij voorafgaand aan het draagmoederschaptraject nagelaten heeft te onderzoeken of zij dit traject kon uitvoeren of waarmaken. Toen bleek dat dit traject moest worden gestaakt heeft de gynaecoloog hierop onprofessioneel gereageerd, door onder andere geen excuses aan te bieden. Voorts heeft de gynaecoloog geen initiatief genomen om een oplossing te zoeken en een aanvaardbaar alternatief te bieden voor de ontstane situatie. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 14 november 2011 binnengekomen klacht van:

A,

k l a a g s t e r,

en

B,

k l a g e r,

beide wonende C,

k l a g e r s,

tegen

E,

gynaecoloog,

wonende te F,

thans werkzaam te C,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. I.M.I. Apperloo, verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlage;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek;

- de dupliek;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- het medisch dossier, binnengekomen op 4 mei 2012;

- de brief van klaagster van 18 juni 2012, binnengekomen op 20 juni 2012;

- de brief van verweerster van 18 januari 2013 met de bijlagen, binnengekomen op 22 januari 2013.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 5 februari 2013 behandeld. Partijen waren aanwezig. Verweerster werd bijgestaan door mr. Apperloo voornoemd. Zij heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij zijn overgelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerster is als gynaecoloog – met als aandachtsgebied voortplantingsgeneeskunde - verbonden aan het F (verder te noemen: het ziekenhuis) te C. Het ziekenhuis heeft voor het uitvoeren van in-vitrofertilisatie (IVF) een transportovereenkomst afgesloten met het G.

2.2 Uit de voorgeschiedenis blijkt dat klaagster in 2007 in een ziekenhuis te H wegens cyclusklachten en endometriose een uterusextirpatie heeft ondergaan.

2.3 Op 11 maart 2009 hebben klagers de polikliniek gynaecologie in het ziekenhuis bezocht in verband met een kinderwens. Over dit consult noteerde verweersters collega in het dossier "(…) willen graag eiceldonatie bij zus (…) zus heeft 2 kinderen, gezond, jongste 3 jaar, stabiel huwelijk (…)". Voor verdere begeleiding werden klagers verwezen naar verweerster en een klinisch psycholoog.

2.4 Op 16 april 2009 zijn klagers vervolgens gezien door verweerster. In het dossier noteerde verweerster: " Informatief gesprek over evt. draagmoederschap(…) " En als beleid onder andere: " – eerst 6 wk BTC om cyclus te beoordelen ".

2.5 Op 8 mei 2009 hebben klagers een gesprek gehad met de klinisch psycholoog. In haar aan verweerster gerichte brief van diezelfde datum schrijft de klinisch psycholoog dat er op dat moment geen aanwijzingen waren om de behandeling van hoog-technolo-gisch draagmoederschap af te raden.

2.6 In de periode daarna zijn klagers op 28 mei 2009 en 3 juli 2009 gezien door verweerster. Op 1 oktober 2009 heeft een gesprek over de IVF-behandeling en het draagmoedertraject met verweerster, klagers, klaagsters zuster (de draagmoeder) en haar echtgenoot plaatsgevonden. Daarna is de IVF-behandeling bij klaagster en haar zuster gestart. Er werd voor klaagster een stimulatieschema IVF (toediening Lucrin, Decapeptyl Gonal-F) en voor haar zuster een hormoonschema (toediening Decapeptyl, Progynova, Duphaston) opgesteld..

2.7 Op 7 december 2009 – verweerster had die dag vrij - werd om 09.00 uur door de fertiliteitsarts in het dossier genoteerd:

" Matige stimulatie → 3 follikels

Iom I advies aan paar → cancel en vlg cyclus ↑ dosering.

Voor- en nadelen besproken met paar, kiezen toch voor punctie.

Accoord I 09/12 IVF punctie op O.K. "

Om 10.00 uur heeft de fertiliteitsarts vervolgens telefonisch overlegd met het G. Tijdens dit overleg kwam naar voren dat de behandeling van hoogtechnologisch draagmoederschap niet in het G werd toegestaan. De fertiliteitsarts heeft daarna achtereenvolgens de J te K en het L te M gebeld. Beide ziekenhuizen waren niet bereid de behandeling op dat moment over te nemen. Er heeft daarna nog een telefoongesprek plaatsgevonden met gynaecoloog I en verweerster. In het dossier staat daarover vermeld dat beiden niet wisten dat de behandeling middels hoog-technologisch draagmoederschap niet in het G werd verricht. Omstreeks 17.00 uur heeft de fertiliteitsarts klaagster gebeld. Over dit gesprek noteerde de fertiliteitsarts in het dossier: " – erg teleurgesteld – 12.15 uur morgen afspraak D ".

2.8 De volgende dag, op 8 december 2009, heeft een gesprek plaatsgevonden tussen verweerster, de fertiliteitsarts en klagers. Verweerster noteerde hierover in het dossier:

" Erg boos dat we géén oplossing hebben kunnen vinden voor ze. Willen dat wij er meer aan doen! Ik weet géén oplossing meer. Het is mijn fout. Slecht geïnformeerd vooraf aan behandeling. Adv: zsm afspraak in de J".

Na dit gesprek heeft de fertiliteitsarts het J gebeld voor overleg over verdere behandeling. Uit de notities in het dossier blijkt dat aldaar geen garantie tot behandeling kon worden gegeven. De fertiliteitsarts heeft de gynaecoloog van het IVF-centrum in het J schriftelijk verzocht klagers uit te nodigen voor een gesprek.

2.9 Klaagster was het niet eens met het beëindigen van de behandeling. Op eigen verzoek heeft zij op 8 december 2009 omstreeks 17.00 uur de laatste injectie gekregen. Binnen 36 uur hebben klagers een ziekenhuis in België bereid gevonden de IVF-behandeling middels hoog-technologisch draagmoederschap over te nemen. Op 28 september 2010 is een gezonde tweeling geboren.

3. De klacht en het standpunt van klagers

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster is tekortgeschoten in het uitvoeren van de behandeling betreffende hun verzoek tot hoog-technologisch draagmoederschap. In het bijzonder hebben klagers de volgende klachtonderdelen geformuleerd:

1. verweerster heeft voorafgaande aan de behandeling verzuimd te onderzoeken of deze vorm van behandeling mogelijk was in het G;

2. verweerster heeft klagers in het gesprek op 8 december 2009 onheus bejegend door het beëindigen van de IVF-behandeling te bagatelliseren, geen initiatief te nemen een alternatief voor hen te zoeken en geen excuses aan te bieden.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie heeft in 1999 (nr. 18) een richtlijn hoog-technologisch draagmoederschap (hierna: de richtlijn) uitgevaardigd. In deze richtlijn wordt behalve op de juridische aspecten ook ingegaan op de minimale vereiste zorg en de voorwaarden gesteld aan de uitvoering van hoog-technologisch draagmoederschap in Nederland. In paragraaf 3 is de minimale vereiste zorg (indicaties, behandelteam, counseling, voorwaarden en de uitvoering van de behandeling) ten aanzien van de wensouders en de draagmoeder opgenomen. In paragraaf 4 van de richtlijn is tot slot een aantal vuistregels opgenomen. Onder .4 staat onder andere vermeld dat

" Om de kennis over de effecten van deze vorm van voortplanting te vergroten, vinden de behandelingen bij voorkeur plaats in een beperkt aantal centra (…) ".

5.2 Het college is allereerst van oordeel dat verweerster, gelet op de bij klaagster verrichte uterusextirpatie, het verzoek tot draagmoederschap terecht geïndiceerd heeft geacht. Evenmin is gebleken dat het behandelteam van verweerster niet over de vereiste medische/embryologische expertise beschikte. Ten aanzien van de counseling merkt het college op dat uit verweersters verslaglegging in het dossier niet duidelijk blijkt dat de toestemming ("informed consent") van alle betrokkenen over het uitvoeren van de behandeling is verkregen. In geschil is echter of verweerster voorafgaande aan de uitvoering van de behandeling heeft verzuimd te onderzoeken of hoog-technologisch draagmoederschap mogelijk was in het G. Verweerster heeft erkend dat zij dit heeft nagelaten. Zij heeft aangevoerd dat zij niet wist dat er een verbod van de Raad van Bestuur van het G gold betreffende het uitvoeren van deze vorm van behandeling. Zij heeft er in dit verband op gewezen dat er medisch-technisch geen verschil is tussen de behandeling tussen twee zussen voor eiceldonatie en de behandeling in het kader van hoog-technologisch draagmoederschap. Verweerster meent dat zij daardoor niet kon weten dat het G weigerde deze vorm van draagmoederschap uit te voeren. Zij heeft voorts ter zitting toegelicht dat zij, en ook haar collega’s, niet wisten dat er voor deze vorm van draagmoederschap aparte regels onder artikel 4 lid 4 in de richtlijn zijn opgenomen en dat deze behandeling alleen in het J werd uitgevoerd. Dat verweerster deze wetenschap niet had, neemt naar het oordeel van het college echter niet weg dat verweerster, die als aandachtsgebied voortplantingsgeneeskunde heeft, dit wel had moeten weten, althans tijdig onderzoek had moeten doen naar de behandelingsmogelijkheden in het G dan wel in een ander ziekenhuis in Nederland.

Hoog-technologisch draagmoederschap en de behandeling voor eiceldonatie tussen twee zussen kunnen immers niet zonder meer aan elkaar gelijk worden gesteld, in ieder geval niet daar waar het gaat om de ethische en juridische aspecten. Verweerster is om die reden verwijtbaar jegens klagers tekortgeschoten. Het eerste klachtonderdeel is derhalve gegrond.

5.3 Het tweede klachtonderdeel is ongegrond. De klacht met betrekking tot de bejegening spitst zich toe op het verloop van het consult op 8 december 2009. Klaagster heeft aangevoerd dat verweerster op 8 december 2009 de zaak als afgedaan beschouwde en wilde afdoen met de woorden " We hebben een fout gemaakt en kunnen nu verder niets meer voor u doen ". Klaagster acht deze opmerking onterecht omdat het klagers binnen 24 uur is gelukt een ziekenhuis in België te vinden die de behandeling overnam. Volgens klagers had dit de taak van verweerster moeten zijn. Volgens verweerster nam klaagster tijdens het gesprek jegens haar een eisende en dwingende houding aan. Haar voornemen klagers met voorrang te verwijzen naar het IVF-centrum in het J kwam daardoor nauwelijks ter sprake. Verweerster heeft het gesprek als zeer onaangenaam ervaren.

De lezingen van partijen verschillen aldus van elkaar. Niet is vast te stellen wat er precies tijdens dit gesprek over en weer is gezegd. Aannemelijk is dat het gesprek op een bepaald moment niet goed is verlopen. Of dat een gevolg is van tekortschieten van verweerster staat voor het college niet vast. Niet uitgesloten kan worden dat ook klaagster een aandeel in het niet goed lopen van het gesprek heeft gehad. Overigens merkt het college nog op dat gebleken is dat verweerster voldoende heeft gedaan om te trachten een ander ziekenhuis bereid te vinden de behandeling van klaagster over te nemen. Dat, nadat binnen de grenzen van de Nederlandse gezondheidszorg geen mogelijkheden bleken te bestaan, niet meer dan één Belgisch ziekenhuis is gebeld, acht het college niet onzorgvuldig. Dit laat onverlet dat het duidelijk is dat het verloop van het behandeltraject ingrijpend voor klagers en de draagmoeder is verlopen. Er is echter onvoldoende grond verweerster op het punt van de bejegening een tuchtrechtelijk verwijt te maken.

5.4 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klagers had behoren te betrachten.

5.5 De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerster.

Aldus gewezen op 5 februari 2013 door:

mr. E.A. Messer, voorzitter,

dr. J.P. Lips, D.E. de Jong en dr. W.J.W. Bos, leden-arts,

mr. Q.R.M. Falger, lid-jurist,

mr. P. Tanja, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 2 april 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. E.A. Messer, voorzitter

w.g. P. Tanja, secretaris