ECLI:NL:TGZRAMS:2013:YG2673 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2011/252

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:YG2673
Datum uitspraak:	05-03-2013
Datum publicatie:	05-03-2013
Zaaknummer(s):	2011/252
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klaagster dient een klacht in namens haar broer, hierna patiënt genoemd, die is overleden. Ze verwijt de cardioloog onder andere dat hij een verkeerde diagnose heeft gesteld en deze niet heeft bijgesteld toen de klachten van patiënt zich verergerden. Daarbij heeft hij de ernst van de situatie niet goed ingeschat en onvoldoende gecommuniceerd met andere hulpverleners die bij de behandeling van patiënt waren betrokken. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 19 juli 2011 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

cardioloog,

wonende te D,

werkzaam in het E te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met bijlagen;

- de repliek;

- de dupliek;

- het proces-verbaal van het op 17 augustus 2012 gehouden verhoor in het kader van het vooronderzoek;

- de brieven van (de gemachtigde van) verweerder van 5 oktober 2012 en 18 december 2012 met daarbij gevoegd een CD-rom met foto’s/MRI van patiënt.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 8 januari 2013 behandeld. Klaagster werd ter zitting vertegenwoordigd door haar broer F. Verweerder werd bijgestaan door mr. Kastelein voornoemd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan.

2.1 Klaagster is de zus van G (geb. september 1949, overleden april 2011), verder te noemen “patiënt”. Patiënt is vanaf 2007 met enige regelmaat door verschillende cardiologen van het E gezien. Verweerder is als cardioloog werkzaam is het genoemde ziekenhuis.

2.2 Op 30 januari 2007 verscheen patiënt (wederom) op de polikliniek in verband met recidiverende klachten van thoracale pijn. Besloten werd aanvullend onderzoek en coronair angiografie te verrichten. In de tussentijd is patiënt op 17 februari 2007 wegens een verdenking op een acuut coronair syndroom opgenomen in het H te I. Een echocardiogram toonde geen regionale wandbewegingstoornissen. Op 20 februari 2007 is in het E een coronair angiografie verricht en op 22 februari 2007 een PTCA in het H.

2.3 In juli 2007 is bij patiënt in het E een coronaire angiografie verricht door een andere cardioloog. Er waren geen aanwijzingen voor nieuwe afwijkingen en de stent was goed doorgankelijk. Op 31 augustus 2007 heeft verweerder patiënt terug gezien op de polikliniek. Op 4 september 2008 is patiënt wederom op de polikliniek gezien.

Op 1 december 2009 heeft een andere cardioloog weer een coronaire angiografie verricht, waarbij een nieuwe afwijking werd vastgesteld. Op basis van dit onderzoek is patiënt bij de afdeling Interventiecardiologie van het H aangemeld met een voorstel voor een PTCA, die op 14 december 2009 plaatsvond.

2.4 Op 15 februari 2010 is patiënt door zijn huisarts doorgestuurd in verband met recidiverende klachten. Na aanvullende onderzoeken in het E is patiënt doorverwezen naar het H voor coronaire angiografie met FFR flow meeting. Hieruit bleek een goed resultaat van de recente behandeling en geadviseerd werd om medicamenteus te behandelen.

2.5 Op 4 mei 2010 is patiënt op de Eerste Hart Hulp (EHH) gezien in verband met hartkloppingen als gevolg van boezemfibrilleren. Na onderzoek is de medicatie van patiënt omgezet (van Emcor naar Sotalol). Op 20 mei 2010 en 4 juni 2010 werd patiënt wederom op de EHH gezien in verband met boezemfibrilleren met hoge kamerfrequentie. Op 9 juni 2010 werd een echocardiografisch onderzoek bij patiënt verricht. Hierop werd, behoudens een geringe concentrische hypertrofie, geen afwijking aan de functie van de linker kamer gezien. Op 27 juni 2010 werd patiënt op de SEH behandeld vanwege boezemfibrilleren. In overleg met cardioloog J (ook verbonden aan de maatschap cardiologie van het E) werd de Tambocor medicatie aangepast.

2.6 Op 2 juli 2010 heeft verweerder patiënt weer op de polikliniek gezien en de uitslag van het echocardiogram besproken.

2.7 Op 23 september 2010 heeft verweerder patiënt wederom op de polikliniek gezien. In de decursus is onder meer vermeld dat patiënt met inspanning snel buiten adem is dat er sprake is van verzuring van de benen. Verweerder heeft toen een aantal onderzoeken ingezet (holter en myoview).

2.8 Op 10 oktober 2010 is patiënt op de SEH gezien in verband met palpitaties. In de anamnese staat vermeld dat er morgen een onderzoek (myoview) gepland staat in het K en dat hiervoor gestopt is met Verapamil (in overleg met verweerder). In de conclusie staat opgenomen: "Recidief PAF na staken verapamil".

2.9 Op 17 oktober 2010 is patiënt op de SEH behandeld. In de brief van diezelfde datum aan de huisarts van patiënt staat onder meer vermeld: "A/ bekend met AF bij Mihciokur. de afgelopen weken is er gewisseld in zijn medicatie, gebruikt op het moment verapamil … tambocor… Sinds vanmiddag 1500 weer hartkloppingen. herkenbaar van eerder." En als beleid (in overleg met verweerder) is afgesproken Tambocor of anders Cordarone volgens protocol. Indien geen conversie: naar huis en de volgende dag cardioversie. Op Tambocor trad inderdaad conversie naar sinusritme op.

2.10 Op 21 oktober 2010 is patiënt op de EHH gezien door cardioloog L, die ook verbonden is aan de maatschap cardiologie van het E, in verband met palpitaties.

2.11 Op 30 oktober 2010 is patiënt op de SEH gezien. In de brief van diezelfde dag (in overleg met cardioloog M, ook verbonden aan de maatschap cardiologie van het E) aan de huisarts van patiënt is onder meer opgenomen:

" Anamnese: Gistermiddag een onrustig gevoel op de borst met duizeligheidsklahten. Na inname avond medicatie kortdurend verlichting van de klachten maar in de nacht weer klachten van palpitaties en dyspnoe. (…) Sinds verandering medicatie vier dagen terug een drukkend gevoel op de borst en een zwaar gevoel in de keel. Daarbij een moe gevoel in de bovenbenen. (…)" En als Conclusie en Beleid staat vermeld: "Sinusritme, continu drukkend gevoel op de borst en licht verhoogd troponine. B:/ opname CCU, enzymen vervolgen".

2.12 Op 2 november 2010 is patiënt weer op de EHH verschenen in verband met palpitaties. Hij is toen door verweerder gezien. In de (handgeschreven) anamnese staat onder meer: "Sinds 9.30 u onrustig gevoel van binnen: weer BF. Is vaak geweest afgelopen maand. In de conclusie/(werk)diagnose staat opgenomen: PAF -> AF accepteren. aanmelden voor ablatie."

2.13 Verweerder heeft een brief naar het H geschreven, gedateerd 24 november 2010 met onder meer de volgende inhoud: " Beleid: Aangezien patiënt zeer frequent last heeft van paroxismaal boezemfibrilleren waarvoor meerdere keren behandeling met medicatie IV en ook elektrische cardioversie, is er een indicatie voor ablatie. Aangezien patiënt zeer veel klachten heeft verzoek ik jullie patiënt op korte termijn op te roepen. Patiënt heeft allergische reactie vertoont op Cordarone IV en intolerantie voor Tambocor met extreme vermoeidheid en buiten adem raken.(…)". In deze brief wordt ook de uitslag van het echocardiogram van 9 juni 2010 vermeld.

2.14 Op 30 november 2010 is patiënt weer op de EHH verschenen in verband met dyspnoe bij boezemfibrilleren. Hij is toen gezien door de nurse-practitioner N, in overleg met verweerder. In de (handgeschreven) anamnese is onder meer vermeld: "Overdag geen dyspnoe. Bij plat in bed liggen dyspnoe = progressief. Lijkt te komen na het innemen v/d verapamil. (…) Spierkrampen in armen en bovenbenen. Geen energie. Dyspnoe d’effort. Koud/rillen. (…) De laatste 2 wkn steeds meer klachten." In de conclusie/(werk)diagnose is onder meer vermeld: Dyspnoe bij AF met ↑ volgfreq. digitaliseren (…)"

2.15 Op 16 december 2010 heeft patiënt wederom de EHH bezocht in verband met een “near collaps”. Uit de (handgeschreven) anamnese (van cardioloog L) blijkt het volgende: Al langere tijd sterk verminderde inspanningstolerantie. Dyspnoe d’effort, periodes van palpitaties en regelmatig zakt patient door de benen waar de pols rustig blijft. Orthopneu +, nycturie -. Tevens tintelingen in de mond en vieze smaak ondanks stoppen lanoxin. Vandaag voor uitslag slaapapneu test, kort daarvoor. Neiging om door de benen te zakken.

Bij onderzoek bedroeg de polsfrequentie 120/min en de bloeddruk 103/84 mmHg. Het BNP gehalte bedroeg toen 849. De conclusie vermeldt o.a. “stabiele dec. cordis”.

2.16 Patiënt heeft in de maanden december 2010 en januari-februari-maart 2011 in het H verschillende onderzoeken gehad.

2.17 Van 3 februari tot 7 februari 2011 is patiënt in het E opgenomen geweest. Uit de brief van 14 februari 2011 van cardioloog O (ook verbonden aan de maatschap cardiologie van het E) aan de huisarts blijkt onder meer: "Patiënt werd op 03-02-2011 in het H gezien i.v.m. progressieve kortademigheidsklachten. Er werd aldaar geconstateerd tot decompensatio cordis bij atriumfibrilleren met een te snelle kamerfrequentie. Hij werd alhier gedigitaliseerd, de Diuretica medicatie werd opgehoogd. Hiermee verbeterde zijn conditie subjectief. Op 07-02-2011 ging hij met ontslag".

2.18 Op 22 februari 2011 heeft patiënt telefonisch contact opgenomen met de afdeling cardiologie in verband met diarreeklachten. Verweerder heeft geadviseerd de Lyrica stop te zetten (in verband met de mogelijke bijwerking diarree) en Paracetamol als pijnstiller te gebruiken.

2.19 Op 4 maart 2011 is patiënt op de EHH gezien door de nurse-practitioner P, in overleg met cardioloog Q (ook verbonden aan de maatschap cardiologie van het E), in verband met algehele malaise. Uit de (handgeschreven) anamnese blijkt onder meer: "Mei 2011 [2010, zo leest het college] ritmest. geconstateerd, sindsdien bergafwaarts. 7-2-2011 ivm ritmestoornis in E/Htoen medicatie gewijzigd. Sindsdien nog meer achteruitgang m.n. duizelig +++ Dyspnoe d’effort + 4 kilo afgevallen laatste 3 wkn Diarree ++ Eetlust↓ – Conditie – Pijn tussen schouderblad bij inademen/+druk op sternum

Het gemeten Pro BNP bedroeg 6660. In de conclusie/(werk)diagnose is opgenomen: "DD Algehele malaise

- geen aanwijzingen voor dec.cordis

- vals positieve pro-BNP

- geen longembolie" .

De lanoxine is gehalveerd, de bumetadine eveneens verminderd. Patiënt is naar huis gestuurd. Er is toen wel een afspraak gemaakt voor poliklinisch onderzoek door een internist.

2.20 Eveneens op 4 maart 2011 is verweerder op de afdeling cardiologie aangesproken door een broer van patiënt.

2.21 Op 10 maart 2011 heeft verweerder contact opgenomen met het H. Er is hem verteld, dat er geen epicardiale chirurgie zou plaatsvinden en dat het verrichten van PVI (ablatie) weinig kans op succes zou (kunnen) geven. Het advies was om patiënt in te stellen op medicatie en eventueel een MRI te laten maken bij sinusritme; pas bij langdurig sinusritme zou PVI overwogen kunnen worden.

Op grond van dit overleg heeft verweerder de “allergie” tegen Cordarone heroverwogen en concludeert dat er niet van echte allergie tegen Cordarone sprake kan zijn geweest en dat orale Cordarone niet is gecontra-indiceerd. Deze wordt de volgende dag gestart.

2.22 Op 15 en 22 maart 2011 heeft patiënt contact gehad met de nurse practitioner, die beide keren met de cardioloog heeft gesproken over het te voeren beleid.

2.23 Bij brief van 22 maart 2011 afkomstig van cardioloog R van het H, gericht aan verweerder, staat onder meer het volgende vermeld: " Bespreking : bij deze 61-jarige man is er sprake van recidiverend symptomatisch atriumfibrilleren. De laatste tijd is deze persisterend onder meerdere anti-aritmische medicatie waarbij hij ook in meer of mindere mate bijwerkingen hierop heeft getoond. Zijn kamerfunctie is in de loop der tijd ook licht verminderd. De vraag rijst of er hier sprake zou kunnen zijn van tachycardiomyopathie, dan wel een andere oorzaak. (…) Wel een verminderde functie zoals ook op het echo aangegeven. Late enchancement was niet mogelijk wegens atriumfibrilleren. Ook de longarts kon geen pulmonale oorzaak van de dyspnoeklachten vinden en ook geen aanwijzingen voor sarcoïdose. Derhalve concludeerden wij voorlopig dat zijn dyspnoeklachten deels op basis van boezemfibrilleren met snelle ventrikelrespons met diastolische dysfunctie en deels door systolisch hartfalen. (…) Ten aanzien van het aanvullend onderzoek dat is verricht werd geconcludeerd dat er toch sprake zou kunnen zijn van een hypertrofische cardiomyopathie, dan wel infiltratief. Hoewel deze op dit moment niet is aan te tonen, dan wel uit te sluiten. (…) Percutane pulmonaalvenenisolatie is te overwegen, echter gezien de huidige bevindingen heb ik in overleg met zijn behandeld cardioloog besloten om eerst de hartfrequentie goed te laten behandelen en eventueel te streven naar sinusritme (onder amiodaron) om het hart eventueel te laten herstellen. (…) Intussen heb ik je op de hoogte gesteld van de bovenstaande bevindingen. Zoals afgesproken zal jij patiënt verder hierin begeleiden. Graag willen we je verzoeken om ons op de hoogte te houden van het verdere beloop bij patiënt".

2.24 Op 29 maart 2011 is patiënt weer op de polikliniek verschenen; hij had vocht in de benen, er was geen sprake van thoracale afwijkingen. Verweerder heeft toen de medicatie aangepast en een pacemakerimplantatie voorbereid; hiervoor was patiënt opgeroepen voor 8 april 2011. Op die dag echter kreeg patiënt thuis een hartstilstand, een reanimatiepoging had geen succes en patiënt is op de SEH in de ochtend overleden. Er heeft geen obductie plaatsgevonden.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

3.1 Klaagster heeft verschillende klachtonderdelen opgevoerd, die als volgt kunnen worden samengevat:

1. Onjuist en/of onzorgvuldig medisch handelen (verkeerde diagnose, geen aanpassing behandelplan, niet juiste inschatting ernst van de situatie, grove nalatigheid);

2. Geen (adequate) communicatie met anderen op de cardiologieafdeling, met andere specialisten en met het H.

3.2 Uit de stukken van klaagster leidt het college ook af dat de familie van patiënt zich niet gehoord voelden, zij geen empathie hebben ervaren en de communicatie als slecht hebben ervaren. De artsen kwamen arrogant over en er werd geen interesse getoond in de toestand van patiënt, terwijl hij regelmatig de eerste hulp bezocht.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Verweerder heeft ter zitting aangegeven dat hij de behandelend cardioloog was van patiënt en dat hij in zijn hoedanigheid van hoofdbehandelaar de regie voerde over het beleid betreffende patiënt.

5.2 Het college kan meegaan (verweerschrift sub 3.17) in de opeenvolgende diagnoses die gesteld zijn ten aanzien van patiënt: in de periode van 2005-2010 was sprake van angina pectoris. In 2010 is de diagnose boezemfibrilleren gesteld. Begin 2011 is, na onderzoeken in het H, de diagnose hartfalen of cardiomyopathie gesteld.

5.3 Uit de onder 2.12 genoemde brief van 24 november 2010 volgt dat de reden voor doorverwijzing naar het H is gelegen in de (ernstige) hartritmestoornissen van patiënt; gemeld worden de extreme vermoeidheid van patiënt en het buiten adem raken van patiënt. Dat de situatie van patiënt langzaamaan verslechtert volgt uit de kort daarop volgende consulten van 30 november 2010 (zie 2.14) en 16 december 2010 (zie onder 2.15). Het is goed denkbaar dat de echocardiografische bevindingen van 9 juni 2010 die in de brief van 24 oktober 2010 worden vermeld, niet meer representatief waren voor de toestand ten tijde van het schrijven van de brief. Op 3 februari 2011 is patiënt vervolgens opgenomen geweest (tot 7 februari 2011) in verband met progressieve kortademigheidsklachten (zo volgt uit de brief van 14 februari 2011; zie onder 2.16). Er was toen, hetgeen in ieder geval ook kenbaar had kunnen en moeten zijn voor verweerder, sprake van hartfalen en het is het college uit de verslaglegging in het medisch dossier niet duidelijk geworden wat toen het beleid is geweest van verweerder, als hoofdbehandelaar van patiënt. Het college heeft er ook geen zicht op gekregen hoe patiënt binnen de maatschap cardiologie is besproken. Verweerder heeft zich ter zitting in algemene termen uitgelaten over het overleg dat elke ochtend plaatsvindt binnen de maatschap cardiologie en dat er altijd terugkoppeling plaatsvindt naar de eigen cardioloog, maar een verslaglegging van die terugkoppeling (in het medisch dossier) ontbreekt. Op 4 maart 2011 is patiënt door cardioloog Q (zie onder 2.19) op de EHH gezien, waarbij naast de algehele malaise van patiënt een pro-BNP gehalte gemeten werd van 6660. Deze meting is door cardioloog Q als vals positief aangemerkt, hetgeen ook in het gemeenschappelijke verweerschrift onder 3.15 wordt gesteld. Evident is echter, dat een waarde van 6660 wijst op ernstig hartfalen, hetgeen ter zitting door verweerder ook is onderkend. Naar het oordeel van het college had verweerder, ervan uitgaande dat hij als hoofdbehandelaar van dit consult op de hoogte is geraakt, deze bevinding van de cardioloog Q niet zo mogen overnemen. Ter zitting meldde verweerder dat hij zijn collega niet wilde “overrulen”, maar naar het oordeel van het college had hij dat nu juist wel moeten doen. De kwalificatie dat het gemeten pro-BNP in casu vals positief was en niet strookte met het klinisch beeld, is - gezien ook de echobevindingen van het H en de medische bevindingen in de ontslagbrief van 14 februari 2011 - niet te begrijpen. Evaluatie door een internist, zoals verweerder heeft aangegeven, ligt in dit geval niet voor de hand (anders dan voor beoordeling amyloidose). De vaak hoge kamerfrequentie bij boezemfibrilleren droeg immers ook bij aan de ongunstige ontwikkeling bij patiënt.

5.4 Na het consult van 4 maart 2011 had verweerder ten aanzien van patiënt in actie moeten komen en, gezien de (hoge) lijdensdruk van patiënt, was een opname gerechtvaardigd. Bij opname was in ieder geval een betere begeleiding en misschien ook betere behandeling van patiënt mogelijk geweest; of het beloop anders was geweest (patiënt is een maand nadien overleden) valt te betwijfelen, maar, zoals gezegd, was een betere begeleiding van patiënt dan wel mogelijk geweest. Verweerder heeft in deze casus onvoldoende de regie in handen genomen, hetgeen van hem als hoofdbehandelaar verwacht had mogen worden. Patiënt heeft in de periode vanaf maart 2010 talloze malen de polikliniek en de EHH bezocht en daarbij steeds andere cardiologen getroffen en voorts in die periode ook nog onderzoeken gehad in het H. Ter zitting heeft verweerder aangegeven dat achteraf bezien overwogen kan worden of patiënt beter klinisch dan poliklinisch behandeld had moeten worden. Patiënt was in ieder geval zieker dan verweerder inschatte, zo verklaarde hij ook ter zitting. Die twijfel achteraf deelt het college, maar dat is op zich niet de toets voor medische (on)zorgvuldig handelen. Het tuchtrechtelijk verwijt dat verweerder gemaakt kan worden is dat hij onvoldoende de regie over patiënt heeft gehouden. Zijn regiefunctie volgt niet direct uit het medisch dossier. De bevinding van het college strookt in ieder geval met de beleving van de nabestaanden, dat zij zich niet gehoord voelden, dat zij geen adequate communicatie ondervonden en dat de ernstige nood van patiënt niet snel genoeg is onderkend door verweerder (en de andere artsen). Hiermee wil en kan het college niet de hele keten van zorg die ingezet is op patiënt, op de schouders van verweerder leggen, maar als (hoofd)behandelaar van patiënt had hij adequater kunnen optreden, ook wat betreft de communicatie met de familie (bijvoorbeeld het gesprek dat op 4 maart 2011 plaatsvond, waarover verweerder en klaagster/de nabestaanden van mening verschillen over de inhoud van dat gesprek). In die zin slagen de klachtonderdelen (op onderdelen).

5.5 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënt en diens nabestaanden had behoren te betrachten.

De oplegging van na te melden maatregel, een zakelijke terechtwijzing, is daarvoor passend en geboden.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerder.

Aldus gewezen op 8 januari 2013 door:

mr. R.A. Dozy, voorzitter,

dr. mr. P.H.M.T. Olde Kalter, dr. R.W. Koster en J.C. van der Molen, leden-arts,

mr. R.P. Wijne, lid-jurist,

mr. P. Tanja, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 5 maart 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g R.A. Dozy, voorzitter

w.g. P. Tanja, secretaris