ECLI:NL:TGZRAMS:2013:YG2637 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2011/411

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:YG2637
Datum uitspraak:	12-02-2013
Datum publicatie:	12-02-2013
Zaaknummer(s):	2011/411
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klager heeft namens zijn overleden echtgenote, hierna patiënte genoemd een klacht ingediend tegen drie huisartsen, verbonden aan een huisartsenpost. Klager heeft deze huisartsenpost viermaal in één weekend geconsulteerd in verband met de toestand van patiënte, bij wie eerder- door haar eigen huisarts- de diagnose nierbekkenontsteking was gesteld. Klager verwijt de huisartsen kort samengevat dat zij te lang hebben vastgehouden aan de eerdere gestelde diagnose en de diagnose acute leukemie gemist hebben. Voorts schoot het registratiesysteem van de huisartsenpost ernstig tekort en moest klager steeds opnieuw antwoord geven op vragen die bij een eerder contact al aan de orde waren geweest. Waarschuwing

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 21 oktober 2011 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C,

huisarts,

wonende te D,

werkzaam te B,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr.A.V. Rijneke, verbonden aan de VvAA.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 18 december 2012, op de voet van artikel 57 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), gezamenlijk behandeld met de klachtzaken tegen E en F geregistreerd onder de nummers 11/410 en 11/412.

Partijen waren aanwezig. Klager werd bijgestaan door G, werkzaam bij H en verweerder door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. De klacht heeft betrekking op de behandeling van de echtgenote van klager, mevrouw I, geboren op februari 1944 (hierna: patiënte), door verweerder tijdens het weekend van 22 en 23 mei 2010. Verweerder had tijdens dat weekend op 23 mei 2010 dienst als huisarts/regiearts op de M (hierna: huisartsenpost) te B.

2.2. Patiënte heeft op donderdag 20 mei 2010 haar huisarts bezocht in verband met een al vijf dagen bestaand griepgevoel en een zeurende pijn in haar linkerflank. De huisarts heeft bij onderzoek drukpijn over de linker flank vastgesteld en heeft patiënte verzocht de volgende dag terug te komen voor een urineonderzoek. Na dit onderzoek heeft de huisarts op 21 mei 2010 de diagnose cystitis/urineweginfectie gesteld en heeft hij het antibioticum Augmentin voorgeschreven. Tevens heeft hij een dipslide ingezet.

2.3. Op zaterdag 22 mei 2010 heeft klager kort na 12.00 uur telefonisch contact opgenomen met de huisartsenpost, omdat patiënte steeds moest braken en al zes dagen niets had gegeten. Patiënte is vervolgens om 13.20 uur op de huisartsenpost gezien door huisarts J. In zijn waarneembericht heeft J het volgende vermeld omtrent zijn onderzoek:

“heeft een nierbekkenontsteking, krijgt augmentin. Is misselijk en heeft braakneiging, bestond al voor de augmentin kuur. Geen diarre. Koorts- (..)

niet ziek, geringe slagpijn li nierloge. RR:110/70, abd: soepel, normale peristaltiek (…)

dyspepsie

Medicatie: PRIMPERAN TABLET 10MG 3-4 maal per dag 1 tablet, levering van 12 stuks”

2.4. Diezelfde dag heeft klager rond 21.14 uur weer telefonisch contact opgenomen met de huisartsenpost, omdat het slechter ging met patiënte. Zij kon volgens klager haast niet meer lopen en maakte een verwarde indruk. Een assistente van de huisartsenpost heeft vervolgens overleg gepleegd met huisarts E, die op dat moment als regiearts dienst had op de huisartsenpost. Omdat op korte termijn geen visite kon worden gerealiseerd is toen, mede op verzoek van klager, een ambulance naar patiënte gestuurd.

2.5. E heeft vervolgens rond 21.50 uur telefonisch gesproken met een ambulanceverpleegkundige die patiënte zojuist had onderzocht. Daarbij was volgens de ambulanceverpleegkundige vastgesteld dat patiënte een goede tensie, een goede saturatie en een pols net iets boven de 100 had en dat zij geen zieke indruk maakte. Hij zag geen aanleiding patiënte naar een ziekenhuis te vervoeren. E heeft toen geconcludeerd dat de eerder die dag ingezette behandeling gecontinueerd kon worden.

2.6. Klager heeft op 23 mei 2010 rond 10.30 uur weer telefonisch contact opgenomen met de huisartsenpost, omdat patiënte moeilijker kon praten en zij inmiddels ook diarree had. Verweerder, die op dat moment dienst had als regiearts op de huisartsenpost, heeft vervolgens telefonisch met klager gesproken over de situatie van patiënte. Hij heeft geconcludeerd dat een visite noodzakelijk was.

2.7. Huisarts F heeft patiënte daarop thuis onderzocht. In het waarneembericht heeft zij het volgende vermeld over haar onderzoek:

“gebruikt al 3 dagen augmentin, vandaag diarree, last van misselijkheid en braken; drinkt goed; last van keelpijn en hoesten. (…)

Temp. 37,0; keel g.a., longen schoon; RR 116/67; pols 103, regelm. (…)

Urine naar HAP brengen. Bij afwijkend urine ciproxen; urine schoon->doorgan met augmentin en domperidon tegen misselijkheid.”

Na deze visite heeft F telefonisch contact opgenomen met verweerder. Zij heeft daarbij aangekondigd dat klager urine van patiënte naar de huisartsenpost zou brengen en heeft verweerder verzocht om afhankelijk van de uitslag daarvan het beleid eventueel aan te passen conform haar instructie.

2.8. De uitslag van de urinetest luidde aldus:

“urinestick Bloed +++ eiwit + nitriet –“

Verweerder heeft na kennisneming van deze uitslag Ciproxin 500mg en Domperidon voorgeschreven voor patiënte.

2.9. Diezelfde dag heeft klager rond 17.25 uur wederom telefonisch contact opgenomen met de huisartsenpost, omdat het weer slechter ging met patiënte. Een andere huisarts van de huisartsenpost heeft patiënte vervolgens opnieuw thuis onderzocht en heeft besloten haar voor intraveneus beleid en tevens in verband met uitdroging te verwijzen naar het K te B. Patiënte is diezelfde avond opgenomen in genoemd ziekenhuis, waar korte tijd na de opname de diagnose acute leukemie is gesteld. Zij is vervolgens overgebracht naar de intensive care van het L. Patiënte is op 6 juli 2010 overleden.

3. Het standpunt van klager en de klacht.

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. - een ander antibioticum voorschreef zonder opnieuw een urinetest te laten uitvoeren;

2. - beide behandelopties met een antibioticum heeft gebaseerd op de diagnose nierbekkenontsteking, terwijl die (vermoedelijke) diagnose eerder ten onrechte was gesteld;

3. - het bloed van patiënte niet heeft laten onderzoeken;

4. - de gegevens over patiënte niet goed heeft doorgegeven aan de volgende dienstdoende arts.

4. Het standpunt van verweerder.

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan. De overwegingen van het college.

5. De overwegingen van het college.

5.1. Bij de beantwoording van de vraag of verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij heeft te betrachten ten opzichte van patiënte - en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld - stelt het college het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtspraak gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen van een arts niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het gestelde klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard.

5.2.Voor de goede orde stelt het college vast dat de klacht niet betreft het eerste contact dat verweerder met klager heeft gehad in het telefoongesprek op 23 mei 2010 rond 10.30 uur. Verweerder, werkzaam als regiearts op de huisartsenpost, heeft in dat telefoongesprek beoordeeld of patiënte door een arts moest worden gezien. De klacht betreft de handelwijze van verweerder enkele uren later, nadat -in aansluiting op dat telefoongesprek - F patiënte had gezien en urineonderzoek op de huisartsenpost was gedaan.

5.3. De eerste twee klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke bespreking.

Verweerder heeft aangevoerd dat F hem heeft geïnstrueerd om als de urine van patiënte schoon was de voorgeschreven antibiotica niet te wijzigen, en, als dat niet zo was, de antibiotica te veranderen van Augmentin naar Ciproxin. Volgens verweerder heeft hij slechts beoordeeld of patiënte wederom door een arts moest worden gezien en heeft hij haar verder nooit gezien en/of beoordeeld.

Naar het oordeel van het college is verweerder door het verzoek van F aan hem om de uitslag van het urineonderzoek - dat kort na het bezoek van F aan patiënte op de huisartsenpost is gedaan - te beoordelen mede verantwoordelijk geworden voor de verdere behandeling van patiënte. Met het uitvoeren van deze ‘instructie’ kreeg hij de regie (weer) in handen en werd hij (weer mede-)behandelaar van patiënte.

De wijziging van antibiotica door verweerder is naar de mening van het college geschied zonder een duidelijke medische reden en op basis van een niet volledig onderzoek. Verweerder heeft aan de uitslag van dat urineonderzoek -hierboven onder 2.8 weergegeven- onvoldoende dan wel onjuiste conclusies verbonden en onvoldoende actie ondernomen. Immers, de uitslag van het urineonderzoek strookt onvoldoende met de (differentiaal) diagnose “nierbekkenontsteking, onvoldoende reagerend op Augmentin”. Hij had op grond van de bevindingen uit het urineonderzoek tenminste nader overleg behoren te voeren over de diagnose en het te voeren medisch beleid met F die patiënte fysiek had beoordeeld. Het in deze klachtonderdelen aan verweerder gemaakte verwijt is derhalve terecht.

5.4. Ten aanzien van het derde klachtonderdeel overweegt het college dat er voor verweerder, gezien het hem door klager en F geschetste beeld van patiënte, de mate van zijn betrokkenheid en de hem op dat moment bekende gegevens, geen indicatie bestond het bloed van patiënte te laten onderzoeken, zodat dit klachtonderdeel niet gegrond is.

5.5. Ten aanzien van het vierde klachtonderdeel geldt het volgende. Op grond van hetgeen in de stukken is vermeld en ter terechtzitting hierover is gebleken is naar het oordeel van het college hetgeen in het journaal van de huisartsenpost door verweerder is genoteerd een juiste weergave van de bevindingen en handelingen die door verweerder zijn verricht. Ook dit klachtonderdeel faalt derhalve.

5.6. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënte had behoren te betrachten.

5.7. Ten aanzien van de op te leggen maatregel stelt het college voorop dat wordt onderkend, dat de wijze van behandeling op een huisartsenpost als de onderhavige met zich brengt dat de arts te maken heeft met –vrijwel steeds- geheel onbekende patiënten en dat hij vaak veel patiënten in korte tijd dient te beoordelen. Dat doet evenwel niet af aan de verantwoordelijkheid van de arts die in die positie verkeert en aan de door hem te betrachten zorgvuldigheid. Verweerder heeft zonder enige heroverweging de hem door F gegeven instructie de medicatie te wijzigen uitgevoerd. Hij had zich er van bewust behoren te zijn dat hij,na het hem door F gedane verzoek actie te ondernemen op grond van de resultaten van het urineonderzoek, zelf - als regie-arts en medebehandelaar - een rol had in de beoordeling daarvan, zulks temeer nadat hij kennis had genomen van de uitslag van voormeld onderzoek. Deze gang van zaken rechtvaardigt de oplegging van na te melden maatregel.

5.8. Om redenen aan het algemeen belang ontleend en met name gelegen in het bewaken van de coördinatie van de te verlenen zorg door artsen werkzaam op een huisartsenpost, alsmede gelegen in het belang van het onbevangen en kritisch benaderen van de bevindingen van eerdere artsen die bij de behandeling betrokken zijn geweest zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekend gemaakt.

6. De beslissing.

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerder;

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG geheel in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en Tijdschrift voor Gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 18 december 2012 door:

mr. T.L. de Vries, voorzitter,

D.E. de Jong, dr. W.F.R.M. Koch en J.N. Bennen, leden-arts,

mr. C.E. Polak, lid-jurist,

mr. L. Oostinga als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 12 februari 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. mr. T.L. de Vries, voorzitter

w.g. mr. L. Oostinga, secretaris