ECLI:NL:TGZRAMS:2013:YG2636 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2011/410

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:YG2636
Datum uitspraak:	12-02-2013
Datum publicatie:	12-02-2013
Zaaknummer(s):	2011/410
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klager heeft namens zijn overleden echtgenote, hierna patiënte genoemd een klacht ingediend tegen drie huisartsen, verbonden aan een huisartsenpost. Klager heeft deze huisartsenpost viermaal in één weekend geconsulteerd in verband met de toestand van patiënte, bij wie eerder- door haar eigen huisarts- de diagnose nierbekkenontsteking was gesteld. Klager verwijt de huisartsen kort samengevat dat zij te lang hebben vastgehouden aan de eerdere gestelde diagnose en de diagnose acute leukemie gemist hebben. Voorts schoot het registratiesysteem van de huisartsenpost ernstig tekort en moest klager steeds opnieuw antwoord geven op vragen die bij een eerder contact al aan de orde waren geweest. De huisartsen hebben gemotiveerd verweer gevoerd

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 21 oktober 2011 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C,

huisarts,

wonende te D,

werkzaam te E,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. A.V. Rijneke, verbonden aan de VvAA.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschriftmet de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 18 december 2012, op de voet van artikel 57 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), gezamenlijk behandeld met de klachtzaken tegen F en G geregistreerd onder de nummers 11/411 en 11/412.

Partijen waren aanwezig. Klager werd bijgestaan door H, werkzaam bij I en verweerster door haar gemachtigde.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. De klacht heeft betrekking op de behandeling van de echtgenote van klager, mevrouw J, geboren februari 1944 (hierna: patiënte), door verweerster tijdens het weekend van 22 en 23 mei 2010. Verweerster had tijdens dat weekend op 22 mei 2010 dienst als huisarts/regiearts op de N (hierna: huisartsenpost) te E.

2.2. Patiënte heeft op donderdag 20 mei 2010 haar huisarts bezocht in verband met een al vijf dagen bestaand griepgevoel en een zeurende pijn in haar linkerflank. De huisarts heeft bij onderzoek drukpijn over de linker flank vastgesteld en heeft patiënte verzocht de volgende dag terug te komen voor een urineonderzoek. Na dit onderzoek heeft de huisarts op 21 mei 2010 de diagnose cystitis/urineweginfectie gesteld en heeft hij het antibioticum Augmentin voorgeschreven. Tevens heeft hij een dipslide ingezet.

2.3. Op zaterdag 22 mei 2010 heeft klager kort na 12.00 uur telefonisch contact opgenomen met de huisartsenpost, omdat patiënte steeds moest braken en al zes dagen niets had gegeten. Patiënte is vervolgens om 13.20 uur op de huisartsenpost gezien door huisarts K. In zijn waarneembericht heeft K het volgende vermeld omtrent zijn onderzoek:

“heeft een nierbekkenontsteking, krijgt augmentin. Is misselijk en heeft braakneiging, bestond al voor de augmentin kuur. Geen diarre. Koorts- (..)

niet ziek, geringe slagpijn li nierloge. RR:110/70, abd: soepel, normale peristaltiek (…)

dyspepsie

Medicatie: PRIMPERAN TABLET 10MG 3-4 maal per dag 1 tablet, levering van 12 stuks”

2.4. Diezelfde dag heeft klager rond 21.14 uur weer telefonisch contact opgenomen met de huisartsenpost, omdat het slechter ging met patiënte. Zij kon volgens klager haast niet meer lopen en maakte een verwarde indruk. Een assistente van de huisartsenpost heeft vervolgens overleg gepleegd met verweerster, die op dat moment als regiearts dienst had op de huisartsenpost. Omdat op korte termijn geen visite kon worden gerealiseerd is toen, mede op verzoek van klager, een ambulance naar patiënte gestuurd.

2.5. Verweerster heeft vervolgens rond 21.50 uur telefonisch gesproken met een ambulanceverpleegkundige die patiënte zojuist had onderzocht. Daarbij was volgens de ambulanceverpleegkundige vastgesteld dat patiënte een goede tensie, een goede saturatie en een pols net iets boven de 100 had en dat zij geen zieke indruk maakte. Hij zag geen aanleiding patiënte naar een ziekenhuis te vervoeren. Verweerster heeft toen geconcludeerd dat de eerder die dag ingezette behandeling gecontinueerd kon worden.

2.6. Klager heeft op 23 mei 2010 rond 10.30 uur weer telefonisch contact opgenomen met de huisartsenpost, omdat patiënte moeilijker kon praten en zij inmiddels ook diarree had. Huisarts F, die op dat moment dienst had als regiearts op de huisartsenpost, heeft vervolgens telefonisch met klager gesproken over de situatie van patiënte. Hij heeft geconcludeerd dat een visite noodzakelijk was.

2.7. Huisarts G heeft patiënte daarop thuis onderzocht. In het waarneembericht heeft zij het volgende vermeld over haar onderzoek:

“gebruikt al 3 dagen augmentin, vandaag diarree, last van misselijkheid en braken; drinkt goed; last van keelpijn en hoesten. (…)

Temp. 37,0; keel g.a., longen schoon; RR 116/67; pols 103, regelm. (…)

Urine naar HAP brengen. Bij afwijkend urine ciproxen; urine schoon->doorgan met augmentin en domperidon tegen misselijkheid.”

Na deze visite heeft G telefonisch contact opgenomen met F. Zij heeft daarbij aangekondigd dat klager urine van patiënte naar de huisartsenpost zou brengen en heeft F verzocht om afhankelijk van de uitslag daarvan het beleid eventueel aan te passen conform haar instructie.

2.8. De uitslag van de urinetest luidde aldus:

“urinestick Bloed +++ eiwit + nitriet –“

F heeft na kennisneming van deze uitslag Ciproxin 500mg en Domperidon voorgeschreven voor patiënte.

2.9. Diezelfde dag heeft klager rond 17.25 uur wederom telefonisch contact opgenomen met de huisartsenpost, omdat het weer slechter ging met patiënte. Een andere huisarts van de huisartsenpost heeft patiënte vervolgens opnieuw thuis onderzocht en heeft besloten haar voor intraveneus beleid en tevens in verband met uitdroging te verwijzen naar het L te E. Patiënte is diezelfde avond opgenomen in genoemd ziekenhuis, waar korte tijd na de opname de diagnose acute leukemie is gesteld. Zij is vervolgens overgebracht naar de intensive care van het M. Patiënte is op 6 juli 2010 overleden.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

1. -niet zelf direct aan de telefoon kwam om klager te woord te staan en pas na aandringen besloot een ambulance te sturen voor patiënte;

2. -klager en patiënte niet zelf telefonisch heeft gesproken om te horen of zij de ernst van de situatie niet onderschatte;

3. -uitsluitend op basis van de informatie van de ambulanceverpleegkundige heeft besloten af te zien van vervoer naar een ziekenhuis;

4. -daarna geen verdere informatie heeft ingewonnen of actie heeft ondernomen;

5. -als arts niet heeft beoordeeld wat het vervolgtraject zou moeten zijn toen patiënte niet werd vervoerd naar een ziekenhuis;

6. -de gegevens over de situatie van patiënte niet heeft doorgegeven aan de volgende dienstdoende arts.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1. Bij de beantwoording van de vraag of verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij heeft te betrachten ten opzichte van patiënte - en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld - stelt het college het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtspraak gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen van een arts niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het gestelde klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard.

5.2. De eerste twee klachtonderdelen lenen zich voor een gezamenlijke bespreking. Het college stelt voorop dat het in het algemeen wenselijk en gebruikelijk is dat de beoordeling van de urgentie van een telefonische melding, zeker als daarbij de afweging moet worden gemaakt of het al dan niet geïndiceerd is een ambulance te sturen, in ieder geval mede door de dienstdoende huisarts op een huisartsenpost geschiedt op basis van een telefonisch contact van een arts met de betrokkene(n). In de omstandigheden van het onderhavige geval - het was druk op de huisartsenpost en er was op dat moment geen arts beschikbaar voor een visite bij patiënte - acht het college het aanvaardbaar dat verweerster bij haar besluitvorming geheel is afgegaan op de informatie die de assistente van klager had gekregen. De keuze voor het sturen van een ambulance was, gegeven het feit dat de situatie als urgent werd ingeschat - de urgentie classificatie was “Spoed (U2)” - en er voorlopig geen visite kon worden afgelegd, de meest voor de hand liggende keuze. Aldus werd immers op korte termijn een eerste beoordeling van de medische situatie van patiënte gerealiseerd. Deze klachtonderdelen zijn derhalve ongegrond.

5.3. Het college is voorts van oordeel dat verweerster op grond van de informatie verkregen van de ambulanceverpleegkundige heeft mogen besluiten af te zien van vervoer van patiënte naar een ziekenhuis. Verweerster mocht vertrouwen op de beoordeling van de urgentie van de medische situatie van patiënte door de ambulanceverpleegkundige. Daaruit bleek in ieder geval dat de vitale functies van patiënte in tact waren en dat er op basis van de bevindingen van de ambulanceverpleegkundige geen aanleiding was patiënte te laten vervoeren naar een ziekenhuis. Ook dit klachtonderdeel is dus ongegrond.

5.4. De klachtonderdelen 4 en 5 lenen zich ook voor een gezamenlijke bespreking. Zoals hiervoor is overwogen mocht verweerster op grond van de informatie van de ambulanceverpleegkundige weliswaar aannemen dat patiënte niet vervoerd behoefde te worden naar een ziekenhuis, maar zij beschikte op dat moment over onvoldoende informatie om voetstoots te kunnen aannemen dat de situatie van patiënte kennelijk ongewijzigd was ten opzichte van de beoordeling door K die ochtend. Er waren toen immers al diverse uren verstreken sinds het consult van K en verweerster beschikte over erg weinig recente informatie met betrekking tot patiënte. In het waarneembericht is door de assistente slechts summier iets vermeld over de situatie van patiënte, maar daaruit bleek wel dat klager zich steeds meer zorgen maakte over haar gezondheid. De bevindingen van de ambulanceverpleegkundige stemmen niet overeen met de door klager aangegeven situatie van patiënte. Het college is van oordeel dat het onder deze omstandigheden op de weg van verweerster had gelegen om in ieder geval contact op te nemen met klager en/of patiënte om aldus de situatie van patiënte beter te kunnen beoordelen. Verweerster heeft nu feitelijk de regie in de behandeling van patiënte overgelaten aan een niet arts - zijnde de ambulanceverpleegkundige - terwijl zij na het toen terechte besluit patiënte niet te vervoeren naar een ziekenhuis juist zelf de regie had moeten nemen en de situatie van patiënte beter had moeten - laten - beoordelen. Deze klachtonderdelen zijn derhalve gegrond.

5.5. Het college heeft met verbazing geconstateerd dat verweerster in het waarneembericht niets heeft vermeld over haar aandeel in de behandeling van het verzoek van klager om een medische beoordeling van patiënte. Aldus ontbrak voor opvolgende collega huisartsen van de huisartsenpost - en voor de eigen huisarts van patiënte - essentiële informatie over de situatie van patiënte. Het college is van oordeel dat een arts ten minste bij het afsluiten van een dienst op een huisartsenpost de bevindingen en afwegingen rond de behandeling van een patiënt adequaat en inzichtelijk dient te registreren. In dit geval had verweerster naar het oordeel van het college in het waarneembericht in ieder geval de informatie verkregen van de ambulanceverpleegkundige moeten vermelden en de redenen waarom zij vervolgens had besloten geen verdere actie te ondernemen. De later opgestelde transcriptie van het telefoongesprek dat verweerster heeft gevoerd met de ambulanceverpleegkundige kan hieraan niet afdoen, nu dit verslag niet direct beschikbaar was voor anderen en geen onderdeel uitmaakte van het medisch dossier. Ook dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

5.6. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënte en klager had behoren te betrachten

5.7. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

5.8. Om redenen, aan het algemeen belang ontleend en met name gelegen in het bewaken van de continuïteit van de te verlenen zorg door artsen werkzaam op een huisartsenpost, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerster;

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

geheel in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en Tijdschrift voor Gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 18 december 2012 door:

mr. T.L. de Vries, voorzitter,

D.E. de Jong, dr. W.F.R.M. Koch en J.N. Bennen, leden-arts,

mr. C.E. Polak, lid-jurist,

mr. L. Oostinga, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 12 februari 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. T.L. de Vries, voorzitter

w.g. L. Oostinga, secretaris