ECLI:NL:TGZRAMS:2013:63 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2013/012

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:63
Datum uitspraak:	17-12-2013
Datum publicatie:	17-12-2013
Zaaknummer(s):	2013/012
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 11 januari 2013 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r s,

tegen

C,

gynaecoloog,

werkzaam te B,

v e r w e e r d e r.

1. Het verloop van de procedure.

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen

- het verweerschrift met de bijlagen

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek

- de brief van de gemachtigde van klagers met de bijlagen, ingekomen op 14 oktober 2013

- het medisch dossier van het K.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 29 oktober 2013 behandeld.

Partijen waren aanwezig. Klagers werden bijgestaan door mr. J.M. Beer, advocaat te Amsterdam, die de zaak heeft toegelicht aan de hand van overgelegde pleitnotities, en verweerder door mr. J.S.M. Brouwer, verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam.

Voorts waren aanwezig D, wonende te E, verloskundige, F, wonende te G, arts-assistent, H, wonende te I, verpleegkundige, en J, wonende te E, verpleegkundige, allen als getuigen meegebracht door klagers.

2. De feiten.

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Op 12 november 2012 is klaagster na contact met de verloskundige, die haar thuis heeft bezocht en constateerde dat zij aan het bevallen was, rond 3.00 uur opgenomen in het K te B (hierna: het ziekenhuis). De vliezen werden gebroken en het vruchtwater bleek diffuus meconium houdend. Op klaagsters verzoek werd pijnstilling gegeven. Ook werd oxytocine toegediend.

2.2 In het verslag is vermeld bij 8:00 uur dat de pijnstilling goed werkt, bij 8:47 uur ”geen pijnklachten” en bij 9:49 uur “Epiduraal werkt goed Voelt weinig tot niets”. Voorts is vermeld dat om 11:37 uur een nieuwe oxytocinespuit is aangehangen en dat om 11.57 uur de ontsluiting 6 cm was: bij 11:59 uur staat “B/ synto zo houden en over 2 uur herbeoordelen”.

Rond 12.00 uur heeft verweerder de voortgang van de bevalling met de arts-assistent besproken. Besloten is dat over 2 uur herbeoordeling zou plaatsvinden, zulks overeenkomstig hetgeen hiervoor is vermeld.

Om 13:36 uur is een nieuwe oxytocinespuit aangehangen.

2.3 Om 14.10 uur is de ontsluiting volgens het verslag -wederom- 6 cm; om 14.59 uur -na toucher door verweerder- is vermeld dat die 8 cm was. Dit was het eerste rechtstreeks contact tussen klagers en verweerder. Klaagster is daarbij in huilen uitgebarsten.

2.4 Om 15.16 uur had klaagster weer veel pijn en is anesthesie gebeld, waarna in overleg met de anesthesist de PCA opnieuw is ingesteld, zodat klaagster weer volledige pijnstilling had. Tevens is een nieuwe oxytocinespuit aangehangen.

2.5 In het verslag is vermeld dat om 16:04 uur de ontsluiting 10 cm was.

2.6 In het verslag is vervolgens vermeld -voor zover van belang-:

18:00 MVW Caput gedraaid naar Krana/Kraa, moulage + caput succ+. Mw heeft

drukgevoel, af en toe iets reflectoir.

T 38.0 rectaal…..

18:29 MVW “(…) Redelijke perstechniek, desondanks nog geen vordering. CTG normaal (..).”

18:41 MVW Temp rectaal 38.0

B/ Start AB iv (…)

18:53 MVW Mw is uitgeput

19:00 MVW Na 1 uur persen geen vordering, CH2 Kraa, asyncitisme rechter wandbeen.

Overleg F

19:07 MVW F heeft meebeoordeeld, gaat beleid overleggen met C supervisor

19:10 PSC Medebeoordeling ivm NVU na 1u persen.

Forse uitzetting, geschat gewicht rond 9 pond

VT: Krara, asyncitisme, caput succ+., H2.

B/ Overleg supervisor, medebeoordeling door supervisor

19:15 TRI C heeft meebeoordeeld, mw wordt voorbereid voor VE

19:20 TRI Perineum wordt geïnfiltreerd

19:27 TRI 4e ww tractie, caput volgt langzaam

19:29 TRI Episiotomie + 5^e tractie

19:30 MVW Geboorte meisje, in vulva afgenaveld. Kinderarts op de kamer voor de opvang

(…) L gew 4210 gr

19:46 MD L gaat met de kinderarts mee naar 5b aspiratie mec

(…)

13-11-2012 12:47 PSCH (...) Partusverslag: VE na niet vorderende uitdrijving 1 uur. VT cap goed dieper gekomen met flink caput succ. Cap voorbij interspinaallijn. Aaa. Cup 5 aangezogen op achterhoofd sacraal. Draait goed mee naar Aav met klok mee in 3 weeen. Episiotomie. Daarna vlot caput geboren. Afgenaveld in vulva vanwege strakke omstrengeling. Veel meconium. Overgedragen aan kinderarts. Hechten perineum overgedragen aan verloskundige. Met spoed naar OK voor andere casus.

2.7 Drie uur na haar geboorte is de situatie van L –hierna: L- plotseling verslechterd. In verband daarmee is zij overgeplaatst naar het M, waar zij de volgende morgen om 6.40 uur is overleden.

2.8. In het obductierapport d.d. 17 december 2012 van de patholoog is onder meer vermeld:

“EPICRISE:

……

Bij obductie werd een grote (traumatische) bloeding gezien ter plaatse van het achterhoofd in de subcutis en tegen het schedelbot gelegen met hierin tenminste 80 cc bloed en bloedstolsels.

…….

In hart pancreas en hersenen werden tekenen gezien van zeer ernstige hypoxische / ischaemische schade van recente origine (uren voor overlijden opgetreden). Mogelijk zijn deze afwijkingen ontstaan op basis van een hypovolaemische shock opgetreden ten gevolge van het bloedverlies rond de schedel zoals boven beschreven. Een andere oorzaak voor de ernstige schade van recente origine werd niet gevonden. De problemen tijdens de partus (indaling en geboorte) zijn mogelijk veroorzaakt door een combinatie van het hoge foetale gewicht en de verminderde moulage mogelijkheid van de schedelbeenderen door gedeeltelijke vergroeiing van de schedelnaden”

3. Het standpunt van klagers en de klacht.

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. bij de geboorte van L een zeer risicovolle handeling heeft verricht, nl. een hoge vacuümextractie bij een grote baby met deels vergroeide schedelbeenderen;

2. na de geboorte van L bij de overdracht aan de kinderarts had moeten aangeven dat sprake was geweest van een risicovolle vacuümextractie, waarbij mogelijk schade aan haar hoofd zou kunnen zijn ontstaan;

3. de feiten in het verslag heeft aangevuld in zijn voordeel, nadat bekend was dat L was overleden;

4. te laat heeft ingegrepen tijdens de niet vorderende bevalling, waardoor klaagster onnodig is uitgeput en onnodig veel pijn heeft geleden;

5. klagers niet gehoord heeft in hun verzoek om een keizersnede en hen niet serieus heeft genomen met betrekking tot hun klachten over de niet werkende pijnbestrijding;

6. tijdens en na de bevalling niet goed met klagers heeft gecommuniceerd.

Klagers verwijzen ter toelichting naar de gang van zaken zoals hierboven onder 2. weergegeven.

Ten aanzien van de onprettige communicatie wijst klaagster er nog op dat het verweerder bekend was dat zij in verband met haar verleden antidepressiva gebruikt; zij beviel in verband met haar mentale gezondheid op medische indicatie in het ziekenhuis.

4.Het standpunt van verweerder.

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college.

Ad 1: Partijen verschillen van mening over de hoofdpositie van de baby bij het begin van de vacuümextractie. Volgens klagers was de positie H2 en volgens verweerder was de positie H3. Klagers verwijzen naar hetgeen daarover genoteerd is in het bevallingsverslag (zie hierboven onder 2.6), terwijl verweerder zich op het standpunt stelt dat hij de enige is die getoucheerd heeft vlak voor de ingreep en toen geconstateerd heeft dat de stand van het hoofd H3 was. Zoals ook ter zitting is gebleken gaat het bij de beoordeling van de stand van het hoofd om een persoonlijke inschatting van de betrokken zorgverlener. Verweerder heeft gesteld dat het hoofd op de interspinaallijn was ingedaald; hij voelde de spinae niet meer en er was geen ruimte tussen hoofd en schaambeen (os pubis). Nu verweerder de stand van het hoofd als laatste heeft beoordeeld en van de betrokken zorgverleners de meeste expertise heeft, gaat het college bij de beoordeling van dit klachtonderdeel uit van hetgeen hij daarover heeft gesteld, dat bovendien in overeenstemming is met hetgeen hij op 13 november 2012 in het verslag heeft genoteerd. Voorts moet het college constateren dat ook uit het beloop van de ingreep gebleken is dat de beoordeling van verweerder juist is geweest. Uit de verklaringen van de door klagers voorgebrachte getuigen is het tegendeel niet gebleken.

Het college is van oordeel dat verweerder, gezien de omstandigheden zoals die op het moment van het besluit tot de vacuümextractie waren, dat besluit terecht heeft kunnen nemen. Voorts neemt het college in aanmerking dat de vacuümextractie naar behoren is uitgevoerd, dat bij elke tractie vordering werd gemaakt, dat de cup niet heeft losgelaten en dat het hoofdje voorzichtig naar buiten is gedraaid, waarbij de omstrengeling door navelstreng op juiste wijze is opgeheven. Dat vijf tracties nodig waren voordat Rosa werd geboren doet aan het vorenstaande niet af, nu een dergelijk aantal weliswaar hoog is, maar er geen bijzondere omstandigheden zijn gebleken die maken dat het handelen van verweerder daarbij onzorgvuldig is geweest. Dat bij de vacuümextractie door verweerder zeer veel kracht is gebruikt zoals klagers stellen, wordt gemotiveerd door hem betwist. In dergelijke gevallen waarin de lezingen van partijen uiteenlopen en niet goed kan worden vastgesteld welke van beide lezingen het meest aannemelijk is, kan de klacht c.q. het klachtonderdeel in beginsel niet gegrond worden verklaard. Dit berust niet hierop dat het woord van klager minder geloof verdient dan het woord van de arts, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat bepaalde gedragingen van een arts hem tuchtrechtelijk kunnen worden verweten, eerst moet worden vastgesteld dat de feitelijke grondslag voor dat oordeel aanwezig is, dat wil zeggen dat aannemelijk is geworden dat feitelijk sprake is van zodanige gedragingen. Dat is hier, nu voor de stelling van klagers ook geen steun te vinden is in de getuigenverklaringen, niet het geval. Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond. Het feit dat achteraf is gebleken dat als complicatie een subgaleale bloeding is opgetreden - hoe verdrietig dat begrijpelijkerwijze voor alle betrokkenen ook is - maakt dit niet anders; een dergelijke complicatie kan ook bij een bevalling waarbij geen kunstingreep plaatsvindt, optreden.

Ad 2: Uit hetgeen daarover in de stukken is gesteld en ter zitting is aangevoerd is gebleken dat de arts-assistent kindergeneeskunde bij de geboorte aanwezig was en dus heeft meegemaakt hoe die had plaatsgevonden. Daarmee is (de toestand van) L naar behoren overgedragen. Dit klachtonderdeel vindt derhalve geen steun in de feiten en is derhalve ongegrond.

Ad 3. Naar het oordeel van het college is niet komen vast te staan dat verweerder het verslag op 13 november 2012 op de door klagers gestelde wijze heeft aangevuld. Er kan immers niet van worden uitgegaan dat verweerder toen hij om 12:47 uur deze notities maakte al op de hoogte was van het overlijden van L, nu hij onweersproken heeft aangevoerd dat eerst rond 14:00 uur te hebben vernomen. Zoals hiervoor overwogen moet bovendien worden aangenomen dat het hoofd H3 was ingedaald.

Wel merkt het college op dat de verslaglegging beter had gekund; het verdient de voorkeur de verrichting direct in het verslag te noteren. Naar het oordeel van het college kan echter evenwel niet worden geconcludeerd dat verweerder ter zake een tuchtrechtelijk verwijt valt te maken. Daarmee faalt ook dit klachtonderdeel.

Ad 4. Gezien de gang van zaken bij de bevalling is er sprake geweest van een traag vorderende bevalling, maar het verstreken tijdverloop is naar het oordeel van het college niet zodanig ongebruikelijk dat geconcludeerd moet worden dat te laat is ingegrepen. Ook uit de ter zitting afgelegde getuigenverklaringen kan het college niet afleiden dat klaagsters situatie zodanig was dat zij onnodig of uitzonderlijk veel tijdens de bevalling heeft geleden. Voorts is gebleken dat op geleide van de klachten de pijnbestrijding meermalen is aangepast.

Ook over dit klachtonderdeel moet derhalve worden geconcludeerd dat het niet opgaat.

Ad 5. Op grond van hetgeen partijen ter zake hebben aangevoerd en hetgeen ter zitting

-mede op grond van de getuigenverklaringen- is komen vast te staan, is het college niet tot de overtuiging gekomen dat het verzoek van klagers tot het verrichten van een keizersnede rechtstreeks tot verweerder is gericht of dat een dergelijk verzoek hem heeft bereikt. Ook in de verslaglegging zijn daarvoor geen aanknopingspunten te vinden.

Ten aanzien van de pijnbestrijding is gebleken dat de PCA-pomp herhaalde malen opnieuw is aangesloten en dat ‘s middags overleg is geweest met de anesthesist. Niet kan worden geconcludeerd dat verweerder persoonlijk in enig opzicht tekort zou zijn geschoten bij de pijnbestrijding en dat hem daarvan een verwijt kan worden gemaakt. Het in dit klachtonderdeel aan verweerder gemaakte verwijt faalt eveneens.

Ad 6. Zoals verweerder ter zitting heeft erkend had hij beter met partijen kunnen communiceren en is de communicatie niet vlekkeloos verlopen. De communicatie tussen partijen is tevens ernstig bemoeilijkt door het overlijden van L.

Het college komt tot de conclusie dat de communicatie tussen partijen wellicht beter had gekund, maar niet zodanig is geweest dat verweerder daarvan een tuchtrechtelijk verwijt is te maken. Daarbij is nog van belang dat het hem pas na ontvangst van klagers’ brief van 3 december 2012 duidelijk was dat een gesprek met hem door klagers niet op prijs werd gesteld.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing.

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 29 oktober 2013 door:

mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter,

dr. A.J. Goverde, dr. J.P. Lips en K.Haasnoot, leden-arts,

mr. C.E. Polak, lid-jurist,

mr. P.J. van Vliet als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 17 december 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter

w.g. P.J. van Vliet, secretaris