ECLI:NL:TGZRAMS:2013:62 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/446

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:62
Datum uitspraak:	17-12-2013
Datum publicatie:	17-12-2013
Zaaknummer(s):	2012/446
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klagers verwijten de gynaecoloog dat zij onzorgvuldig heeft gehandeld door tijdens de bevalling na te laten zelf polshoogte te komen nemen bij klaagster toen de bevalling niet vorderde en verweerster door de verloskundige werd gebeld. Voorts verwijten klagers verweerster dat zij heeft besloten tot een herhaalde vacuümextractie terwijl er twijfel bestond over de ligging van het kind. Verweerster heeft ten onrechte nagelaten een super spoedsectio te gelasten toen de vacuümextractie niet lukte en het CTG afwijkend bleek. Tenslotte wordt verweerster verweten dat zij geen weeënremmende medicatie aan klaagster heeft toegediend in afwachting van de sectio. Berisping.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 30 november 2012 binnengekomen klacht van:

A

B

wonende te C

k l a g e r s,

gemachtigde mr. L.G.J. Hendrix, advocaat te Amsterdam,

tegen

D,

gynaecoloog,

wonende te E,

werkzaam te F,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de brief van mr. Hendrix van 3 oktober 2013 met verzoek het verweerschrift van M in de klachtprocedure tegen D als productie 2 in het geding te brengen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting tegelijkertijd, maar niet gevoegd, behandeld met de klacht onder nummer 12/445V.

Partijen waren aanwezig.

Klagers werden bijgestaan door mr. Hendrix en verweerster door mr. Nunes.

De raadslieden hebben een toelichting gegeven aan de hand van pleitnota’s die aan het college en de wederpartij zijn overgelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan:

2.1 Verweerster is als gynaecoloog verbonden geweest aan het G te H (verder: G).

2.2 Klaagster, geboren op 30 mei 1981, was 37 weken zwanger van haar tweede kind toen de zorg na een ongecompliceerde zwangerschap door de verloskundige van de eerste lijn op medische indicatie vanwege een eerder doorgemaakte sectio caesarea werd overgedragen aan de tweede lijn van het G.

2.3 Bij de eerste controleafspraak in het G op 10 mei 2010 is met de behandelend gynaecoloog besloten te streven naar een vaginale bevalling, met zo nodig een chemische inleiding en een voorkeur voor epidurale pijnstilling. Als de bevalling niet zou vorderen, dan zou een keizersnede plaatsvinden. Door de gynaecoloog werd het geboortegewicht ingeschat op 4000 gr.

2.4 Op 3 juni 2010 tegen 10.00 uur is klaagster in het ziekenhuis opgenomen en aan het cardiotocogram (verder: CTG) gelegd. Na onderzoek bleek dat de vliezen spontaan gebroken waren. Tegen 14.30 uur voelde klaagster regelmatig contracties.

2.5 Klaagster is vanaf 15.00 uur begeleid door een zeer ervaren klinisch verloskundige. Deze was ruim 16 jaar als zodanig werkzaam en deed gemiddeld 150 tot 200 bevallingen per jaar.

2.6 Om 17.00 uur is de dienst van verweerster begonnen, waarbij zij kennis heeft genomen van de voorgeschiedenis van klaagster ( “29 jaar oud, gravida 2, para 1. Zwangerschapsduur 40 5/7^e week. Eerste bevalling door middel van sectio caesarea vanwege niet vorderende ontsluiting” ).

2.7 Klaagster heeft tegen 17.30 uur aan de verpleegkundige gemeld dat de pijnstilling niet hielp en dat zij een sectio wilde. Op dat moment werd het CTG bradycard. De verpleegkundige heeft verweerster gebeld. Verweerster is gekomen en heeft het (uitwendig) CTG beoordeeld als normaal. Het CTG herstelde zich snel. Bij inwendig toucher had klaagster 6 cm ontsluiting, de baarmoedermond was verstreken, geheel week en centraal. Verweerster heeft een schedelelektrode ingebracht voor inwendige CTG registratie. Klaagster heeft een verzoek om pijnstilling via epiduraal gedaan, waarmee verweerster heeft ingestemd.

2.8 Verweerster heeft klaagster vervolgens om 18.15 uur gezien en getoucheerd. Klaagster had 7 cm ontsluiting. De baarmoedermond was geheel verstreken, geheel week en geheel centraal. Zij is daarna naar de verkoeverkamer gebracht voor het epiduraal.

2.9 Klaagster is om 20.00 uur gezien door de verloskundige die constateerde dat klaagster volledige ontsluiting had en dat het epiduraal goed werkte. Klaagster voelde geen pijn maar had wel iets drukgevoel, waarna het epiduraal is verhoogd.

2.10 De verloskundige is van 20.15 uur tot 21.13 uur bezig geweest met assistentie bij de bevalling van een andere patiënte. Tussentijds, om 21.00 uur, heeft de verloskundige klaagster gezien en omdat zij verwachte dat klaagster vaginaal zou bevallen heeft zij het epiduraal stopgezet.

2.11 Verweerster was van circa 22.00 - 22.45 uur met een andere patiënte op de operatiekamer.

2.12 De verloskundige heeft klaagster om 22.00 uur gezien en heeft het CTG als goed beoordeeld. Zij heeft vervolgens verweerster opgebeld over klaagster vanwege de afwezigheid van persdrang bij onvoldoende weeënactiviteit.

2.13 In het Partusverslag staat onder andere genoteerd:

20:07: O:VO. V: gebroken, kleurloos. I: CH2-. A: achterhoofd. (…) Mevr. en meneer uitleg gegeven dat we met een epiduraal wachten met persen als het caput diep is ingedaald, 21.00 u weer beoordelen (…) CTG:goed. CAD iets bloederig.

21:00: V: gebroken, kleurloos. VT voor de indaling van het caput CH2, epiduraal stopgezet, wachten op reflectoire persdrang, CTG: goed.

22:00: V: gebroken, kleurloos. 22 uur iets drukgevoel VT idem, iom D besloten bij te stimuleren met syntocinon om persweeën te maken, CTG goed.

2.14 De verpleegkundige heeft het infuus syntocinon om 22.05 uur gestart op stand 1.2 ml/u. Daarna is het door haar verhoogd: om 22.10 uur naar stand 2.4 ml/u en om 22.20 uur naar stand 3.6 ml/u. Zij heeft het infuus vanaf 22.45 uur opgehoogd van 4.8 ml/u naar 6 ml/u en om 22.55 uur naar 7.2 ml/u omdat de persweeën matig waren.

2.15 Om 22.45 uur heeft de verloskundige klaagster weer gezien en heeft geconstateerd da t het caput wat dieper was komen te liggen (C H3) waarna zij met klaagster is begonnen met persen.

2.16 Om 23.10 uur werd het CTG opnieuw bradycard. De verloskundige heeft verweerster geroepen en heeft het infuus met syntocinon uitgezet. Zij schatte in dat de bevalling vaginaal via een kunstverlossing mogelijk zou zijn.

2.17. Verweerster is tegen 23.15 uur op de verloskamer gekomen en heeft klaagster beoordeeld. Zij heeft de handgrepen van Leopold toegepast en heeft het CTG, ook op papier, bekeken. Verweerster heeft inwendig onderzoek gedaan en heeft een volkomen ontsluiting met het caput voorbij Hodge 3 in achterhoofdsligging geconstateerd. Verweerster heeft geoordeeld dat vaginale bevalling mogelijk is. Zij heeft het syntocinon infuus weer aangezet en heeft vervolgens geprobeerd met de vacuümpomp een tractie te doen. Omdat de cup sliste heeft verweerster die eraf gehaald en deze opnieuw, meer naar achteren geplaatst. Ze heeft daarna een proeftractie gedaan, waarbij het caput niet volgde. Bij herhaalde palpatie voelde verweerster oogkassen achter de symfyse en heeft om 23.30 uur besloten tot een secundaire sectio. Rond 23.40 uur is klaagster van de verloskamer vertrokken naar de OK. Bij dat vertrek is de CTG registratie afgekoppeld en is aan klaagster geen weeënremmend middel toegediend.

2.18 Voorafgaand aan de sectio bij klaagster is het epiduraal opgehoogd en om 0.07 uur is de sectio gestart. Bij de sectio bleken ernstige verklevingen en er was veel littekenweefsel, waardoor het moeilijk was om de anatomie te herkennen. Om 00.18 uur is de dochter van klagers, genaamd: I, levenloos geboren met Apgar scores 0, 0 en 0 na respectievelijk 5, 10, 15 minuten. Haar geboortegewicht was 4230 gram. Reanimatie is na 20 minuten gestaakt.

2.19 Het was een zeer gecompliceerde sectio door veel intra-abdominale adhaesies met veel bloedverlies, met ruptuur van de vaginawand en een ruptuur van de blaas. Direct na de geboorte is bij klaagster onder volledige narcose een hersteloperatie van het letsel uitgevoerd. In verband daarmee heeft verweerster een collega gynaecoloog in huis gebeld om te assisteren.

2.20 Bij pathologisch anatomisch onderzoek is gebleken dat het kind van klagers is overleden als gevolg van acuut zuurstofgebrek.

2.21 Het bestuur van het G heeft na het overlijden van het kind aan prof. dr. J, gynaecoloog en emeritus hoogleraar klinische Obstetrie, opdracht gegeven onderzoek te doen naar de gang van zaken rond de bevalling. Uit het rapport van

J volgt - voor zover van belang - dat het CTG tot 21.50 uur normaal is . Hij schrijft: “Vanaf 21.50 uur is er een periode met sterk wisselende hartslag variabiliteit en een niet meer goed te herkennen basisfrequentie. De betekenis van dergelijke registratie is niet duidelijk maar waakzaamheid t.a.v. de foetale conditie is geboden. Dit hartslagpatroon gaat na circa 20 minuten over in een duidelijk afwijkend patroon waarbij de basisfrequentie niet meer is te herkennen en de variabiliteit duidelijk is afgenomen. Dit hartslagpatroon is duidelijk afwijkend en wijst op een verslechtering van de conditie van het kind. Tussen 21.50 uur en 22.55 uur is de weeënactiviteit niet te beoordelen vanwege onvoldoende registratie en vanaf 22.55 uur is deze wel weer te beoordelen, het aantal weeën duidelijk teveel, circa 9 per 10 minuten. (…) Vanaf 23.10 uur is er een CTG dat wijst op een zeer slechte conditie van het kind en is een snelle bevalling vereist. (…)

2.22 In 2009 is er een calamiteit bij een bevalling in het G geweest naar aanleiding waarvan aanbevelingen en werkafspraken zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft ook de onderhavige zaak ook als calamiteit gemeld bij de IGZ die een onderzoek heeft ingesteld en over haar bevinden heeft gerapporteerd.

2.23 Klagers hebben op 7 april 2011 bij de politie K aangifte gedaan tegen verweerster en het dienstdoende personeel van dood door schuld van hun dochter en zwaar lichamelijk letsel van klaagster, waarna een opsporingsonderzoek is ingesteld. Verweerster is daarna als verdachte aangemerkt. In dat kader heeft een onderzoek door een onafhankelijk deskundige, te weten prof. dr. L plaatsgevonden.

2.24 Prof. dr. L heeft geconstateerd dat van 21:23 tot 21:49 uur de registratie van de contracties onvoldoende is. De basisfrequentie is verschoven naar 160 slagen per minuut, met duidelijk afnemende variabiliteit en deceleraties met “overshoot”. Dit beeld is volgens hem progressief en verdacht voor afname van de foetale conditie. Hij schrijft:

“21:49 tot 22:22 uur.

Er zijn geen goede registraties van de weeënactiviteit, terwijl bijstimulatie plaatsvindt met Syntocinon. De basislijn is nauwelijks of niet meer te herkennen, er is geen duidelijke variabiliteit en de hartfrequentie “springt” van hoog naar laag. Acceleraties zijn niet herkenbaar, het CTG is duidelijk abnormaal. Op basis van dit patroon is niets te zeggen over de foetale conditie. (…)

22.22 tot 23:13 uur:

Nauwelijks registratie van de weeën te zien, waar dit mogelijk is, is er een hoge frequentie: overstimulatie. De basislijn lijkt verschoven te zijn naar 110 slagen per minuut, er ontwikkelt zich een monotoon golvend patroon met deceleraties en soms weer een hartfrequentie richting 140 slagen per minuut. Acceleraties zijn nog steeds niet herkenbaar. De variabiliteit is uiteindelijk bijna algeheel verdwenen. Het patroon is omineus en monotoon! (…)

Het CTG wordt nooit structureel beoordeeld (hoeveelheid contracties, basisfrequentie, variabiliteit, acceleraties, deceleraties en conclusie)”.

3. De klacht en het standpunt van klagers:

De klacht houdt, zakelijk weergegeven, in dat verweerster:

1. als (eind)verantwoordelijk gynaecoloog niet zelf polshoogte is komen nemen, toen zij om 22.00 uur werd gebeld door de verloskundige in verband met een niet vorderende uitdrijving na een periode van twee uren volledige ontsluiting en uitblijvende persdrang,

2. tot het uitvoeren van een vacuümextractie heeft besloten terwijl er al twijfel bestond over de ligging van I (voorhoofdsligging),

3. toen de vacuümextractie was mislukt en het CTG inmiddels ernstige deceleraties vertoonde, niet tot een (super)spoedsectio heeft besloten,

4. in afwachting van de sectio geen weeënremmende medicijnen aan klaagster heeft toegediend.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden en voert, zakelijk weergegeven aan, dat zij bij de bevalling van klaagster niet onzorgvuldig heeft gehandeld. Zij bestrijdt tevens de rapportage van de deskundigen.

Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 De klacht ziet op het handelen van verweerster als gynaecoloog tijdens de bevalling in het G in de avond en nacht van 3 op 4 juni 2010. Bij die bevalling is het kind van klagers levenloos ter wereld gekomen. De klachtonderdelen zullen vanwege de onderlinge samenhang gezamenlijk worden behandeld.

5.2 Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als (wettelijke) norm of standaard was aanvaard. Voor die beoordeling zijn relevant de professionele normen zoals neergelegd in de ten tijde van het handelen geldende richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG-richtlijnen), alsmede de werkafspraken tussen klinisch werkzame verloskundigen en gynaecologen in het G (genaamd:

“Goede gewoontes op de verloskamers”).

5.3 Als vaststaand kan worden aangenomen dat het met klagers afgesproken beleid was om te streven naar een vaginale bevalling met zo nodig chemische inleiding en epidurale pijnstilling, alsmede een sectio bij langdurige baring. Blijkens de in het G geldende werkafspraken wordt een belangrijk deel van de begeleiding van vrouwen die aldaar bevallen uitgevoerd door klinisch werkzame verloskundigen, onder eindverantwoordelijkheid van de gynaecoloog. Behoudens een aantal indicaties is de gynaecoloog niet aanwezig bij de feitelijke partus. De verloskundige moet toezien op een adequate registratie van de hartactie en van de weeënactiviteit door middel van het CTG. Bij ernstige CTG-afwijkingen of andere (spoedeisende) problematiek dient de verloskundige de gynaecoloog daarvan op de hoogte te stellen. Ook moet de verloskundige de gynaecoloog op de hoogte houden van het verloop van de baring en deze raadplegen over de beleidsbeslissingen ter zake de bevalling, zoals pijnstilling en weeënstimulatie.

5.4 Conform de geldende werkafspraken is verweerster tegen 17.30 uur bij klaagster geroepen toen het CTG bradycard was. Het CTG herstelde zich snel. Ook heeft zij klaagster om 18.15 uur zelf beoordeeld waarbij zij constateerde dat de ontsluiting vorderde. Verder is klaagster regelmatig gezien en beoordeeld door de verloskundige. Het beleid was om conform de gemaakte afspraak te streven naar een vaginale bevalling. Klagers verwijten verweerster dat zij om 22.00 uur niet naar klaagster toe is gegaan om haar persoonlijk te beoordelen. Het college is van oordeel dat dit verweerster niet tuchtrechtelijk kan worden verweten. Klaagster werd tijdens de bevalling begeleid door een zeer ervaren klinisch verloskundige en door een (obstetrie)verpleegkundige. Verweerster is na 18.15 uur niet door de verloskundige op de hoogte gesteld van bijzonderheden. De verloskundige heeft met verweerster om 22.00 uur telefonisch overlegd over het feit dat klaagster vanaf 20.00 uur volledige ontsluiting had, dat het epiduraal om 21.00 uur was stopgezet en dat klaagster geen persweeën en onvoldoende persdrang had. Naar verweerster betoogt zijn op dat moment de relevante feiten voor de beoordeling van het beleid besproken en beoordeeld, waaronder het CTG voor de inschatting van de foetale conditie van het kind. Dat vindt ook steun in het partusverslag, waarin om 22.00 uur door de verloskundige is genoteerd dat het CTG goed was. Zoals overwogen moet de verloskundige deskundig worden geacht ten aanzien van de (juiste) beoordeling van het CTG, zodat verweerster mocht afgaan op wat haar daarover werd medegedeeld. Aangenomen moet worden dat er om 22.00 uur geen contra-indicaties bij verweerster bekend waren die maakten dat het ingezette beleid, vaginale baring, bijgesteld diende te worden en dat niet kon worden volstaan met bijstimuleren. Het enkele tijdsverloop van twee uren vanaf volledige ontsluiting is daarvoor onvoldoende. Dat bij klaagster, zoals zij betoogt, sprake was van een verhoogd risico maakt dit alles niet anders nu dat risico met name een uterusruptuur betrof.

5.5 Weliswaar kan achteraf aan de hand van de deskundigenrapporten worden vastgesteld dat het CTG vanaf 21.50 uur niet door de verloskundige als goed had mogen beoordeeld en dat het beter was geweest als verweerster klaagster toen zelf had gezien, maar de toetsing van het handelen van verweerster dient plaats te vinden in het licht van wat in de beroepsgroep als norm of standaard was aanvaard. Dat is begeleiding door de klinisch verloskundige, behoudens bijzondere omstandigheden, onder eindverantwoordelijkheid van de gynaecoloog, met duidelijke afspraken omtrent overleg. Dat het handelen mogelijk beter had gekund kan verweerster dan ook tuchtrechtelijk niet worden verweten.

5.6 Wat verweerster wel tuchtrechtelijk verweten kan worden, is dat zij zelf ook tekort is geschoten in een professionele beoordeling van het CTG toen zij tegen 23.15 uur bij klaagster werd geroepen. Het CTG was bradycard en herstelde niet, en de weeënregistratie was inadequaat. Verweerster was op dat moment verantwoordelijk voor de inschatting van de foetale conditie van het kind en van klaagster. Naar verweerster ter zitting wel heeft erkend heeft zij het uitdrijvings-CTG niet goed beoordeeld en niet lang genoeg teruggekeken. Had verweerster dat wel gedaan, dan had zij kunnen zien dat het CTG, zoals de deskundigen hebben vastgesteld, al langere tijd (vanaf 21.50 uur) een afwijkend patroon had, dat wees op een verslechtering van de conditie van het kind, en vanaf 22.30 uur een sterk afwijkend patroon dat wijst op een zeer slechte conditie. Verweerster had dan ook kunnen zien dat er sprake was van slechte registratie van de

weeën en van, voor zover wel te beoordelen, overstimulatie. Verweerster heeft alleen de CTG registratie vanaf circa 23.05 uur bekeken en heeft onjuist geoordeeld dat er geen obstetrische noodsituatie was. De beslissing van verweerster om na het mislukken van de vacuümextractie niet de indicatie te stellen voor een superspoedsectio, is gebaseerd op dat onjuiste oordeel. Dat heeft geleid tot een te groot tijdsverloop gegeven de zeer slechte foetale conditie. Het verwijt van klagers dat verweerster is overgegaan tot een vacuümextractie terwijl er bij haar twijfel bestond over de ligging van het kind, vindt evenwel geen steun in de feiten, immers het caput was met een indaling voorbij H3 bij een ligging met het achterhoofd achter, met de grootste diameter de bekkeningang gepasseerd. Dat bij het dieper komen van het foetale hoofd in achterhoofdsligging, waarbij het foetale achterhoofd zich aan de dorsale kant van de barende presenteert, de oogkassen achter de symfyse gevoeld worden is logisch, maar dat maakt het niet opeens een voorhoofdsligging. Het is verweerster evenmin tuchtrechtelijk aan te rekenen dat zij geen weeënremmend middel heeft toegediend. Alhoewel acute weeënremming in vergelijkbare omstandigheden wordt toegepast is de werkzaamheid niet ondubbelzinnig aangetoond en wordt het gebruik niet nadrukkelijk geadviseerd in landelijke richtlijnen. Verweerster heeft ter zitting verklaard dat zij na de vacuümextractie verder geen tijd wilde verliezen met het klaarmaken van medicatie.

5.7 Alles overziende komt het college tot de conclusie dat klachtonderdeel drie gegrond is. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klagers had behoren te betrachten. Een en ander klemt te meer nu met klagers als beleid was afgesproken dat tot een sectio zou worden overgegaan als de baring niet zou vorderen. Hoewel de afloop van de bevalling en het overlijden van hun kind voor klagers, zoals uit het relaas van klaagster ter zitting volgt, buitengewoon tragisch is geweest, mag dat volgens geldende tuchtrechtspraak niet beslissend zijn voor de aard van de maatregel. Verweerster heeft de maatregel van waarschuwing bepleit, maar het tekortschieten van verweerster jegens klaagster en het kind is zodanig ernstig en laakbaar dat oplegging van na te melden maatregel daarvoor passend is.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege berispt verweerster.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften‘Medisch Contact’, ‘Tijdschrift voor Gezondheidsrecht’ en ‘Gezondheidszorg Jurisprudentie’ ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 29 oktober 2013 door:

mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter,

dr. A.J. Goverde en dr. J.P. Lips, leden-arts,

mr. P.J. van Vliet, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 17 december 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter

w.g. P.J. van Vliet, secretaris