ECLI:NL:TGZRAMS:2013:61 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/445V

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:61
Datum uitspraak:	17-12-2013
Datum publicatie:	17-12-2013
Zaaknummer(s):	2012/445V
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klagers verwijten de verloskundige dat zij onzorgvuldig heeft gehandeld door tijdens de bevalling onder meer de CTG registratie niet goed te beoordelen, waardoor de foetale nood van het ongeboren kind te laat is opgemerkt. Klagers verwijten verweerster voorts dat zij de weeënactiviteit niet op adequate wijze heeft geregistreerd en geen nader onderzoek heeft gedaan naar de achterliggende oorzaak van de niet vorderende bevalling. Berisping

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 30 november 2012 binnengekomen klacht van:

A,

B,

wonende te C,

k l a g e r s,

gemachtigde mr. L.G.J. Hendrix, advocaat te Amsterdam,

tegen

D,

verloskundige,

wonende te E,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. J.P.M. Simons, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen,

- het verweerschrift met de bijlagen,

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de brief met een verzoek van mr. Hendrix van 3 oktober 2013,

- de brief tot overlegging van producties van mr. Simons van 14 oktober 2003.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting tegelijkertijd, maar niet gevoegd, behandeld met de klacht onder nummer 12/446.

Partijen waren aanwezig.

Klagers werden bijgestaan door mr. Hendrix en verweerster door mr. Simons voornoemd.

De raadslieden hebben een toelichting gegeven aan de hand van pleitnota’s die aan het college en de wederpartij zijn overgelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan:

2.1 Verweerster is (klinisch) verloskundige en was in 2010 als zodanig ruim 16 jaar werkzaam en deed jaarlijks 150 tot 200 bevallingen. Zij heeft van september 1994 (met een korte onderbreking) tot februari 2011 in het F (verder: het F) te G gewerkt.

2.2 Klaagster, geboren op 30 mei 1981, was 37 weken zwanger van haar tweede kind toen de zorg na een ongecompliceerde zwangerschap door de verloskundige van de eerste lijn op medische indicatie (de kans op een sectio caesarea) werd overgedragen aan de tweede lijn van het F.

2.3 Bij de eerste controleafspraak van klaagster in het F op 10 mei 2010 is met de behandelend gynaecoloog besloten te streven naar een vaginale bevalling met zo nodig chemische inleiding en een voorkeur voor epidurale pijnstilling. Als de bevalling niet zou vorderen, dan zou een keizersnede plaatsvinden. Door de gynaecoloog werd het geboortegewicht ingeschat op 4000 gr.

2.4 Op 3 juni 2010 tegen 10.00 uur is klaagster in het F opgenomen en aan het cardiotocogram (verder: CTG) gelegd. Na onderzoek bleek dat de vliezen spontaan gebroken waren. Tegen 14.30 uur voelde klaagster regelmatig contracties.

2.5 De dienst van verweerster begon die dag om 15.00 uur en na de overdracht heeft zij klaagster begeleid.

2.6 Het was voor verweerster een drukke (avond)dienst. Er waren voor die dienst beschikbaar een verloskundige - verweerster - en een gynaecoloog en twee verpleegkundigen. Vanwege de drukte is door twee extra verpleegkundigen van andere afdelingen bijstand verleend.

2.7 Klaagster heeft tegen 17.30 uur aan de verpleegkundige gemeld dat de pijnstilling middels een injectie niet hielp en dat zij een sectio wilde. Op dat moment werd het CTG bradycard. De verpleegkundige heeft de dienstdoende gynaecoloog gebeld. Het CTG herstelde zich goed. Verweerster is van dit incident niet op de hoogte gesteld. Klaagster is daarna naar de verkoeverkamer gebracht voor een epiduraal.

2.8 Verweerster was van 18.00 uur tot ongeveer 20.00 uur betrokken bij een andere bevalling dan die van klaagster.

2.9 Verweerster heeft klaagster om 20.00 uur gezien en zij constateerde na onderzoek dat klaagster volledige ontsluiting had en dat het epiduraal goed werkte. Klaagster voelde geen pijn wel iets druk, waarna het epiduraal is verhoogd. Vervolgens heeft verweerster klaagster om 21.00 uur gezien en heeft verweerster het epiduraal stopgezet.

2.10 Van 20.15 tot 21.15 uur was verweerster bij een andere bevalling betrokken.

2.11 Verweerster heeft klaagster om 22.00 uur weer gezien en heeft het CTG als goed beoordeeld. Zij heeft toen telefonisch contact gehad met de gynaecoloog vanwege de afwezigheid van persdrang bij onvoldoende weeënactiviteit en zij stelde voor om klaagster bij te stimuleren met syntocinon.

2.12 In het Partusverslag staat onder andere genoteerd:

20:07: O:VO. V: gebroken, kleurloos. I: CH2-. A: achterhoofd. (…) Mevr. en meneer uitleg gegeven dat we met een epiduraal wachten met persen als het caput diep is ingedaald, 21.00 u weer beoordelen (…) CTG: goed. CAD iets bloederig.

21:00: V: gebroken, kleurloos. VT voor de indaling van het caput CH2, epiduraal stopgezet, wachten op reflectoire persdrang, CTG: goed.

22:00: V: gebroken, kleurloos. 22 uur iets drukgevoel VT idem, iom H besloten bij te stimuleren met syntocinon om persweeën te maken, CTG goed.

2.13 Verweerster heeft op het Ontsluitingsformulier bij de tijdstippen 21.00 uur en 22.00 uur vermeld dat het CTG goed was.

2.14 De verpleegkundige heeft het infuus met syntocinon om 22.05 gestart op stand 1.2 ml/u. Daarna is het door de verpleegkundige verder opgehoogd: om 22.10 uur naar stand 2.4 ml/u, om 22.20 uur naar stand 3.6 ml/u. Vanaf 22.45 uur is het opgehoogd van 4.8 ml/u naar 6 ml/u en om 22.55 uur naar 7.2 ml/u omdat de persweeën matig waren.

2.15 Verweerster heeft klaagster om 22.45 uur weer zelf gezien en heeft geconstateerd da t het caput weer wat dieper was komen te liggen (C H3), waarna zij met klaagster is gaan persen. Klaagster had nog steeds niet heel veel drukgevoel.

2.16 Om 23.10 uur werd het CTG bradycard. Verweerster heeft de gynaecoloog geroepen en heeft het infuus met syntocinon uitgezet. Zij schatte in dat de bevalling vaginaal via een kunstverlossing mogelijk zou zijn.

2.17. De gynaecoloog is tegen 23.15 uur op de verloskamer gekomen en heeft klaagster beoordeeld. Zij heeft de handgrepen van Leopold toegepast en heeft het CTG bekeken. De gynaecoloog heeft inwendig onderzoek gedaan en heeft een volkomen ontsluiting met het caput voorbij Hodge 3 in achterhoofdsligging geconstateerd. Zij oordeelde dat een vaginale bevalling mogelijk was en heeft het infuus weer aangezet. De gynaecoloog heeft vervolgens geprobeerd met de vacuümpomp een tractie te doen. Omdat de cup sliste heeft zij die eraf gehaald en naar achteren geplaatst. Ze heeft daarna een proeftractie gedaan, maar heeft die onderbroken. Bij herhaalde palpatie voelde de gynaecoloog oogkassen. Zij heeft toen besloten tot een spoed-sectio met optopping van het epiduraal. Rond 23.40 is klaagster van de verloskamer vertrokken naar de OK. Bij dat vertrek is het CTG afgekoppeld en is aan klaagster geen weeënremmend middel toegediend.

2.18 De dienst van verweerster liep om 23.00 uur af, maar zij heeft tegen haar aflossing gezegd dat ze de bevalling van klaagster zou afmaken want zij had het gevoel dat het vlot zou gaan. Verweerster is klaagster blijven begeleiden tot aan het vertrek naar de OK. Zij is daarna huiswaarts gegaan.

2.19 Om 00.18 is de dochter van klagers, genaamd: I, levenloos geboren met apgar scores 0, 0 en 0 na respectievelijk 5, 10, 15 minuten. Haar geboortegewicht was 4230 gram. Reanimatie is na 20 minuten gestaakt.

2.20 Het was een zeer gecompliceerde sectio met veel bloedverlies met ruptuur in de vaginavoorwand tot aan de blaashals. Direct na de geboorte is bij klaagster onder volledige narcose een hersteloperatie van het letsel uitgevoerd.

2.21 Bij pathologisch anatomisch onderzoek is gebleken dat het kind van klagers is overleden als gevolg van acuut zuurstofgebrek.

2.22 Het bestuur van het F heeft na het overlijden van het kind aan prof. dr J, gynaecoloog en emeritus hoogleraar klinische Obstetrie, opdracht gegeven onderzoek te doen naar de gang van zaken rond de bevalling. Uit het rapport van

J volgt - voor zover van belang – dat het CTG tot 21.50 normaal is . Hij schrijft: “Vanaf 21.50 uur is er een periode met sterk wisselende hartslag variabiliteit en een niet meer goed te herkennen basisfrequentie. De betekenis van dergelijke registratie is niet duidelijk maar waakzaamheid t.a.v. de foetale conditie is geboden. Dit hartslagpatroon gaat na circa 20 minuten over in een duidelijk afwijkend patroon waarbij de basisfrequentie niet meer is te herkennen en de variabiliteit duidelijk is afgenomen. Dit hartslagpatroon is duidelijk afwijkend en wijst op een verslechtering van de conditie van het kind. Tussen 21.50 uur en 22.55 uur is de weeënactiviteit niet te beoordelen vanwege onvoldoende registratie en vanaf 22.55 uur als deze wel weer te beoordelen is, het aantal weeën duidelijk teveel, circa 9 per 10 minuten. (…) Vanaf 23.10 is er een CTG dat wijst op een zeer slechte conditie van het kind en is een snelle bevalling vereist. (…)

2.23 In 2009 is er een calamiteit bij een bevalling in het F geweest naar aanleiding waarvan aanbevelingen en werkafspraken zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft ook de onderhavige zaak ook als calamiteit gemeld bij de IGZ, die zelf een onderzoek heeft ingesteld en over haar bevinden heeft gerapporteerd.

2.24 Klagers hebben op 7 april 2011 bij de politie K aangifte tegen verweerster en het dienstdoende personeel gedaan van dood door schuld van hun dochter en zwaar lichamelijk letsel van klaagster, waarna een opsporingsonderzoek is ingesteld. Verweerster is daarna als verdachte aangemerkt. In dat kader heeft een onderzoek door een onafhankelijk deskundige, te weten prof. dr. L plaatsgevonden.

2.25 Prof. dr. L heeft geconstateerd dat van 21:23 tot 21:49 uur de registratie van de contracties onvoldoende is. De basisfrequentie is verschoven naar 160 slagen per minuut met duidelijk afnemende variabiliteit en deceleraties met “overshoot”. Dit beeld is volgens hem progressief en verdacht voor afname van de foetale conditie. Hij schrijft:

“21:49 tot 22:22 uur.

Er zijn geen goede registraties van de weeënactiviteit, terwijl bijstimulatie plaatsvindt met Syntocinon. De basislijn is nauwelijks of niet meer te herkennen, er is geen duidelijke variabiliteit en de hartfrequentie “springt” van hoog naar laag. Acceleraties zijn niet herkenbaar, het CTG is duidelijk abnormaal. Op basis van dit patroon is niets te zeggen over de foetale conditie. (…)

22.22 tot 23:13 uur:

Nauwelijks registratie van de weeën te zien, waar dit mogelijk is, is er een hoge frequentie: overstimulatie. De basislijn lijkt verschoven te zijn naar 110 slagen per minuut, er ontwikkelt zich een monotoon golvend patroon met deceleraties en soms weer een hartfrequentie richting 140 slagen per minuut. Acceleraties zijn nog steeds niet herkenbaar. De variabiliteit is uiteindelijk bijna algeheel verdwenen. Het patroon is omineus en monotoon!”.

2.26 Op verzoek van verweerster heeft de gynaecoloog dr. M een contra-expertise opgesteld en het rapport is gedateerd 15 maart 2012. M schrijft dat vanaf 21.00 uur sprake was van een afwijkend CTG. Tussen 22.00 uur en 23.10 uur is het CTG duidelijk afwijkend, maar niet goed te classificeren. Na 22.00 uur ontstaat er toegenomen variabiliteit bij de al bestaande deceleraties. De basisfrequentie is gedaald naar 100-120. Vanaf 22.15 is de basisfrequentie gedaald naar 100. Vanaf 22.30 tot 23.10 uur is sprake van een sterk afwijkend patroon, verminderde variabiliteit, basisfrequentie rond 80-100.

3. De klacht en het standpunt van klagers:

De klacht houdt, zakelijk weergegeven, in dat verweerster:

1. de CTG-registratie niet, althans niet juist heeft beoordeeld. Om 21.50 uur heeft zij niet gezien dat het slecht ging met I, terwijl als dat wel was opgemerkt de geboorte anderhalf uur eerder kunnen plaatsvinden,

2. de (eind)verantwoordelijke gynaecoloog niet op de hoogte heeft gesteld dat de weeënactiviteit wegens onvoldoende registratie niet te beoordelen was. Dat was in strijd met de geldende protocollen c.q. werkafspraken voor klinisch verloskundigen omdat er vijf omstandigheden waren die tot continue registratie noopten, namelijk: de stimulatie, de langdurige baring, de langdurig gebroken vliezen, het epiduraal en de eerdere sectio,

3. de overstimulatie heeft gemist, wat tot foetale nood heeft geleid,

4. geen onderzoek heeft gedaan naar het uitblijven van de persdrang en persweeën en dat zij ten onrechte niet de verantwoordelijke gynaecoloog erbij heeft gehaald om daarover een diagnose te stellen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster voert als verweer aan dat zij het CTG structureel in haar hoofd heeft beoordeeld, maar dat niet in het EPD heeft vastgelegd; daar was toen geen afspraak over. Er was sprake was van een moeilijk te interpreteren CTG, dat niet vaak wordt gezien. Dergelijke suboptimale CTG’s worden door gynaecologen bij de baring acceptabel geacht omdat de foetus beschikt over beschermingsmechanismen Ook bestrijdt verweerster de rapporten van de deskundigen J en L, die volgens haar te ver van de dagelijkse praktijk afstaan en een beoordeling met de wetenschap achteraf hebben gedaan (hinsight bias). Zij wijst op de rapportage van dr. M waarin staat dat er geen overstimulatie lijkt te zijn. De registratie van weeënactiviteit is minder belangrijk omdat het gaat om het klinische beeld. Klaagster is vlot ontsloten met indaling tot CH3, zodat geen sprake kan zijn geweest van voorhoofdsligging. Verweerster wijst er voorts op dat zij inmiddels haar werkwijze heeft aangepast en haar kennis en kunde heeft verbeterd. Bij een suboptimaal CTG kan zij nu Micro Bloed Onderzoek uitvoeren. Ook is zij inmiddels gecertificeerd voor foetale bewaking door middel van een STAN-monitor, aldus verweerster.

5. De overwegingen van het college

5.1 De klacht ziet op het handelen van verweerster als klinisch verloskundige tijdens de bevalling in het F in de avond van 3 op 4 juni 2010. Bij die bevalling is het kind van klagers levenloos ter wereld gekomen. De klachtonderdelen zullen vanwege de onderlinge samenhang gezamenlijk worden behandeld.

5.2 Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als (wettelijke) norm of standaard was aanvaard. Voor die beoordeling zijn relevant de professionele normen zoals neergelegd in de ten tijde van het handelen geldende richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG-richtlijnen), alsmede de werkafspraken tussen klinisch werkzame verloskundigen en gynaecologen in het F (genaamd:

“Goede gewoontes op de verloskamers”) en de (concept)werkafspraken klinisch werkzame verloskundigen van oktober 2009..

5.3 Als vaststaand kan worden aangenomen dat het met klagers afgesproken beleid was om te streven naar een vaginale bevalling met zo nodig chemische inleiding en epidurale pijnstilling, alsmede een sectio bij langdurige baring. Blijkens de in het F geldende werkafspraken wordt een belangrijk deel van de begeleiding van vrouwen die aldaar bevallen uitgevoerd door klinisch werkzame verloskundigen, onder eindverantwoordelijkheid van de gynaecoloog. Behoudens een aantal indicaties is de gynaecoloog niet aanwezig bij de feitelijke partus. De verloskundige moet toezien op een adequate registratie van de hartactie en van de weeënactiviteit door middel van het CTG. Bij ernstige CTG-afwijkingen of andere (spoedeisende) problematiek dient de verloskundige de gynaecoloog daarvan op de hoogte te stellen. Ook moet de verloskundige de gynaecoloog op de hoogte houden van het verloop van de baring en deze raadplegen over de beleidsbeslissingen ter zake de bevalling, zoals pijnstilling en weeënstimulatie.

Verweerster heeft klaagster en het CTG, ondanks haar drukke dienst, regelmatig bekeken en beoordeeld. Klagers verwijten verweerster dat zij daarbij de CTG-registratie niet, althans niet juist heeft beoordeeld.

5.4 Naar het oordeel van het college kan aan de hand van de in deze procedure overgelegde CTG’s worden vastgesteld dat het CTG vanaf 21.50 uur niet als zijnde “goed” door verweerster had mogen worden beoordeeld. Dat vindt steun in de deskundigenrapporten, ook die van de zijde van verweerster. Verweerster heeft bovendien geen acht geslagen op het feit dat de weeënregistratie vanaf 21.40 uur inadequaat was. Zoals hiervoor overwogen behoort het tot een van de kernactiviteiten van verweerster als verloskundige om bewakingsapparatuur als een CTG te evalueren en te beoordelen opdat zij bij afwijkingen de (eind)verantwoordelijk gynaecoloog bij de bevalling kan inschakelen. Op dat vlak worden ook in haar competentieprofiel hoge eisen aan verweerster gesteld. Ook als adequate registratie niet mogelijk is, moet de verloskundige de gynaecoloog hiervan op de hoogte stellen.

5.5 In dat verband acht het college een beoordeling “in het hoofd” van het CTG zoals verweerster stelt gedaan te hebben onprofessioneel en in strijd met de geldende richtlijnen. Daargelaten het feit dat achteraf niet kan worden vastgesteld dat verweerster, naar zij stelt, de relevante afwegingen bij de beoordeling van het CTG heeft gemaakt nu daarover door haar niets is genoteerd (hoeveelheid contracties, basisfrequentie, variabiliteit, acceleraties, deceleraties en conclusie) heeft zij een afwijkend CTG meermalen niet onderkend. Niet om 22.00 uur en ook niet om 22.45 uur toen het patroon sterk afwijkend was. Een goede beschrijving in het dossier is juist van belang om het CTG “structureel” te kunnen beoordelen en afwijkingen of bijzonderheden in de loop van de tijd te kunnen zien. Verweerster heeft daarnaast de hoge weeënfrequentie niet herkend waardoor het niet onaannemelijk is dat klaagster, zeker vanaf 22.56 toen de weeën weer geregistreerd werden, zodanig veel is bijgestimuleerd dat sprake is geweest van overstimulatie.

5.6 Hoewel verweerster om 22.00 uur telefonisch contact heeft opgenomen met de gynaecoloog ging dit overleg alleen over het feit dat klaagster vanaf 20.00 volledige ontsluiting had, dat de epiduraalpomp om 21.00 uur was stopgezet en dat klaagster geen persweeën en onvoldoende persdrang had. Echter, op basis van haar onjuiste beoordeling van het CTG, haar verkeerde inschatting van de foetale conditie en het feit dat zij geen acht heeft geslagen op de inadequate weeënregistratie heeft dit geleid tot een verkeerde beslissing, namelijk tot het beleid om klaagster bij een afwijkend CTG bij te stimuleren. Uit het relaas van verweerster kan niet worden opgemaakt dat zij zich heeft afgevraagd hoe het kwam dat de baring stagneerde. Verweerster is alleen afgegaan op het klinisch beeld en heeft zich kennelijk niet afgevraagd hoeveel weeën klaagster op dat moment al had, omdat zij dan zou hebben gezien dat de registratie daarvan niet goed was. Verweerster mag evenwel niet alleen op haar ervaring en het klinisch beeld vertrouwen, maar had moeten toezien op een goede bewaking en beoordeling van klaagster en haar kind, in samenspraak met de dienstdoende gynaecoloog. In het najaar van 2009 was dat na een eerder incident ook als zodanig vastgelegd in de werkafspraken. Een sectio is ondanks de stagnerende baring in het geheel niet door verweerster overwogen en aan de gynaecoloog voorgesteld. Evenmin heeft verweerster het noodzakelijk geacht dat de gynaecoloog klaagster persoonlijk beoordeelde.

5.7 Verweerster verwijt de gynaecoloog op haar beurt dat deze om 22.00 uur niet op eigen initiatief naar klaagster is komen kijken, maar dan miskent verweerster het delegatiebeleid in het F en haar eigen professionele verantwoordelijkheid. In de werkafspraken is immers opgenomen dat de gynaecoloog direct door de verloskundige dient te worden gewaarschuwd bij CTG-afwijkingen en dat diens aanwezigheid noodzakelijk is bij ernstige afwijkingen, waarbij vermeld wordt: “naar beoordeling van de verloskundige”. Doordat verweerster, die een zeer ervaren verloskundige was, geen andere bijzonderheden dan het uitblijven van persdrang na epiduraal heeft gemeld bij een goed CTG, mocht de gynaecoloog daarop afgaan.

5.8 Alles overziende komt het college tot de conclusie dat de vier klachtonderdelen gegrond zijn. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klagers had behoren te betrachten. Hoewel de afloop van de bevalling en het overlijden van hun kind voor klagers, zoals uit het relaas van klaagster ter zitting volgt, buitengewoon tragisch is geweest, mag dat volgens geldende tuchtrechtspraak niet beslissend zijn voor de aard van de maatregel. Het is positief dat verweerster dat de nodige maatregelen heeft getroffen ter verbetering en van haar kennis en kunde met betrekking tot foetale

bewaking. Niettemin is het tekortschieten van verweerster jegens klagers zodanig laakbaar geweest dat oplegging van na te melden maatregel daarvoor passend is.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege berispt verweerster.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften‘Medisch Contact’, ‘Tijdschrift voor Gezondheidsrecht’ en ‘Gezondheidszorg Jurisprudentie’ ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 29 oktober 2013 door:

mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter,

Buist en Konijn, leden-verloskundigen

mr. P.J. van Vliet, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 17 december 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter

w.g. mr. P.J. van Vliet, secretaris.