ECLI:NL:TGZRAMS:2013:60 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/432

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:60
Datum uitspraak:	10-12-2013
Datum publicatie:	10-12-2013
Zaaknummer(s):	2012/432
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Tijdens de zwangerschap was bij klaagster sprake van zwangerschapshypertensie. De klacht heeft betrekking op de gang van zaken rondom de bevalling waarbij bij klaagster een eclamptisch insult is opgetreden. Zij verwijt alle artsen dat zij in hun zorgplicht ten aanzien van haar zijn tekortgeschoten. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 14 november 2012 binnengekomen klacht van:

A,

k l a a g s t e r,

en

B,

k l a g e r,

wonende te C,

k l a g e r s,

gemachtigde mr. C. Velink, advocaat te Amsterdam,

tegen

D,

gynaecoloog,

wonende te E

werkzaam te C,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de brief met de bijlagen van de gemachtigde van klagers van 11 september 2013;

- de brief met de bijlagen van de gemachtigde van klagers van 27 september 2013.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op voet van art 57 lid 1 Wet BIG gezamenlijk met de zaken 12/455, 12/456, 12/457 en 12/458 behandeld ter openbare terechtzitting. Partijen waren aanwezig. Klagers werden bijgestaan door mr. Velink voornoemd, en verweerster door mr. Nunes voornoemd. Beide gemachtigden hebben een toelichting gegeven aan de hand van pleitnota’s die aan het college en de wederpartij zijn overgelegd. Voorts waren aanwezig

F, arts, verweerster in zaak 12/455, G, gynaecoloog, verweerster in zaak 12/456, H, gynaecoloog, verweerster in de zaak 12/457 en I, anesthesioloog, verweerster in de zaak 12/458.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerster is als gynaecoloog verbonden aan het J te C.

2.2 De klacht betreft de gang van zaken tijdens klaagsters opname vanaf 3 januari 2012 en de begeleiding van klaagsters bevalling van haar eerste kind K op januari 2012 in het J.

2.3 Tijdens de zwangerschap is klaagster bij een amenorroeduur van 21 weken en 4 dagen wegens hypertensie (150/95 mmHg) verwezen naar de polikliniek gynaecologie van het J. De à terme datum was 3 februari 2012.

2.4 Op dinsdag 3 januari 2012 is klaagster bij een amenorroeduur van 35 weken en 4 dagen wegens onder andere bovenbuikklachten, misselijkheid en hoofdpijn opgenomen op de verloskundige afdeling in het J. Om 15.23 uur staat in het dossier vermeld: "RR 160/100-95 RR 140/95 (…) Conslusie PE klachten en verhoogde ASAT". In het verpleegkundig dossier staat in de avondrapportage genoteerd dat klaagster last bleef houden van bovenbuikklachten en dat zij lichte hoofdpijn had.

2.5 Op 4 januari 2012 staat om 02.50 uur in de decursus vermeld: "(…) LO/RR 160/100, pols 88. Reflexen levendig. Oedeem enkels +. C/ pre-existente hypertensie met toenemende klachten en licht gestoord toxlab. (…) ". Klaagster is die dag om meer rust te krijgen overgeplaatst naar een eenpersoonskamer. Bij laboratoriumonderzoek om 11.00 uur waren de volgende uitslagen:" ASAT 52 IU/l; urinezuur 0.46 mmol/l" . Tot 17.45 uur had klaagster wisselende bloeddrukken, met als hoogste genoteerde waarden 160/100 mmHg en 155/90mmHg. De dienstdoende arts-assistent noteerde om 17.45 uur in de decursus: "Geen klachten op dit moment geen geprikkelde indruk (…) Expectatief beleid. Bij klachten herevalueren (…)". In de avond- en nachtrapportage staat vermeld dat klaagster opnieuw klachten had van misselijkheid en bovenbuikpijn.

2.6 Op 5 januari 2012 is klaagster gezien door gynaecoloog/perinatoloog H.. In de decursus staat om 09.01 uur vermeld: "A/Vannacht slechte nacht gehad. Bovenbuikspijn rechts kolieken. Oedeem aan voeten en in gelaat. Geen hyperreflexie. Geen hoofdpijn of visusklachten. O/rr160/90, p80, Lab/trombocyten 138, LDH 266, urinezuur 0,49,ratio 26 (…) DD/HELPP, galsteenkoliek B/Bij toename pijn morfine. –beoordelen inleidbaarheid" . Om 13.38 uur werd gestart met het "primen" van de baarmoedermond door het inbrengen van Misoprostoltabletten. Om 17.45 uur is deze behandeling herhaald. Daags daarna, op 6 januari 2012, is de

Misoprostol behandeling voortgezet. Om 09.20 uur werd in de decursus genoteerd:" A/ Gaat goed, vannacht 1 keer pijnaanval gehad minder heftig als eerst (…) O/rr120/85,p80 (…)".

2.7 Op 7 januari 2012 staat in de verpleegkundige rapportage vermeld dat klaagster

’s nachts eenmaal een lichte neusbloeding had gehad en dat omstreeks 06.15 uur sprake was van heftige pijn in de rechter bovenbuik, waarvoor paracetamol en vervolgens morfine werd toegediend. Om 08.55 uur is klaagster gezien en onderzocht door de arts-assistent F. Over de anamnese, haar bevindingen bij onderzoek, conclusie en beleid noteerde zij toen in de decursus: "A: (…)lichte hoofdpijn, geen visusklachten, oedemen nemen toe (geen vochtbalans), mictie duidelijk minder (…) O: RR 135/80 (…) C: 30j G1 PO AD 36 +1 met PE, verdenking HELPP(…)". In overleg met de dienstdoende gynaecoloog G werd besloten het laboratoriumonderzoek te herhalen. Over de uitslag daarvan noteerde

F om 12.14 uur in de decursus: "ASAT82 (62), ALAT volgt (44), LDH 310 (266) urinezuur 0,43 (0,45), Tc 116 (132)". Voorts is vermeld: " bovenbuikspijn nu goed onder controle (duidelijk minder geworden) B iom HK: over naar VK, gezien toename oedemen en minder mictie: vochtbalans" . Om 14.45 uur heeft F bij klaagster de zevende gift Misoprostol geplaatst. Om 16.34 uur heeft F klaagster opnieuw beoordeeld. Zij heeft in overleg met G als beleid in de decursus genoteerd: "pte heeft vaakinfuus, urineproductie nu goed (90ml a 1,5 uur) overleg met HK: -indien stijgende RR of hoofdpijn/verergeren klachten: start magnesium i.v. overwegen – indien tot morgen ochtend nog niet in partu of inleidbaar: balloncatheter". Bij de controle om 17.59 uur was de bloeddruk 135/90 mmHg. Om 19.41 uur heeft G blijkens haar aantekeningen in de decursus met klagers gesproken. Ook heeft G genoteerd: "Klachten status quo, nog wel pijn re bovenbuik, maar goed te doen. Geen andere klachten. (…) Vragen beantwoord over beleid en prognose (…) Misoprostol nr 8 ingebracht (…) Indien geen vordering, ip balloncatheter". In de nacht van 7 op 8 januari zijn vervolgens omstreeks 01.00 uur de vliezen spontaan gebroken. In de nachtrapportage is vermeld dat klaagster op dat moment weer bovenbuikpijn had en een bloeddruk van 150/90mmHg.

2.8 Op 8 januari 2012 heeft F om 09.11 uur klaagster gezien en onderzocht. Verweerster was die dag de dienstdoende gynaecoloog. Over haar bevindingen en het beleid noteerde F in het dossier: " (…)Opm. overname dienst, geen PE-klachten, goede urineproductie (900ml in 9 uur), pte is goed in partu, bijstimulatie met syntocinon (…) RR 140/85, pijnstillingsverzoek, epiduraal besproken, van pte gewenst, nu tox-lab afgenomen, epiduraal aangemeld. D is op de hoogte ". Blijkens de aantekeningen van F in het dossier was er om 11.15 uur een stijging van ASAT- en ALAT-waarden en een bloeddruk van 150/97 mmHg. In overleg met verweerster staat als beleid vermeld: "iom dienstdoende anesthesist: geen epiduraal bij tc< 80, nu pijnstilling start met remifentanil" . Voorts werd gestart met een automatische bloeddrukmeting met de dynamap om de 15 minuten. Vanaf omstreeks 12.00 uur was bij er bij klaagster een stijgende bloeddruk en werd om 13.43 uur een bloeddruk van 180/107 mmHg gemeten. Kort daarna heeft F klaagster opnieuw beoordeeld. Over haar bevindingen noteerde zij om 13.51 uur in het dossier: "goed in partu, geen PE-klachten, refelxen: levend, geen hyperreflexie, niet verbreed, oplopende RR en verminderde urineproductie (12.00-13.00H: 45ml) vorstel: start magnesium en ketensin". In overleg met verweerster noteerde F als beleid: "nu nog expectatief, komt zelf mee beoordelen". Uit het dossier blijken ook hierna bij klaagster verhoogde bloeddrukwaardes, met om 15.23 uur een waarde van 190/96 mmHg. Om 15.56 uur zag F in bijzijn van verweerster klaagster opnieuw. Als beleid werd genoteerd: " B volgens AG: op poli hypertensieve RR tot ca. 155/90, nu adalat 10 mg p.o., ECG controle (voorbereiden voor evtl. Ketensin), geen magnesium i.v., minder urineproductie mogelijk ivm wegzuchten ween". Om 16.44 uur was bij klaagster de bloeddruk 199/109 mmHg, om 18.04 uur: 190/111 mmHg en om 18.09 uur: 159/86 mmHg. Om 18.15 uur noteerde F tussen de weeën door in het dossier een bloeddruk van 150/90 mmHg. Voorts staat vermeld:" geen PE-klachten". Klaagster kreeg als pijnstilling Remifentanil toegediend. Om 18.55 uur is F naar de verloskamers geroepen. Bij vaginaal toucher had klaagster volledige ontsluiting. Er was een indaling van het kindje op H2, waarna de Remifentanil pomp is uitgezet. Om 19.02 uur meldde klaagster discolicht in haar rechteroog te zien. Omdat klaagster snel ademde om de weeën op te vangen, heeft F een saturatiemeter laten aansluiten. Om 19.04 uur had klaagster persdrang en heeft F klaagster instructies voor actief persen gegeven. In de decursus noteerde F (om 20.31 uur) "na perswee lijken lichtflitsen af te nemen". Bij de tweede perswee raakte klaagster bewusteloos en heeft zij een eclamptisch insult gekregen. Om 20.31 uur werd door F daarover in de decursus genoteerd: "19.07h: (…)insult met krampen van armen en benen meteen zuurstof aangesloten, achterwacht dr. D gebeld, anesthesie gebeld, reanimatieteam gebeld (…)". Verweerster is vervolgens naar de verloskamer gekomen en heeft klaagster onderzocht. Zij besloot een vacuümextractie te verrichten. Na twee tracties werd K geboren. Hij had een Apgarscore van 2-4-6. Na de geboorte is K opgenomen op de couveuse afdeling.

2.9 Na de geboorte bleef de placenta vast zitten. Verweerster en anesthesioloog I hebben hierna omstreeks 21.20 uur op de operatiekamer een manuele placentaverwijdering bij klaagster verricht. Omdat klaagster kort hiervoor een eclamptisch insult had doorgemaakt, is deze ingreep uitgevoerd onder spinale anesthesie. In het operatieverslag staat vermeld:" (…) De placenta wordt manueel verwijderd, deze zot vast in de ontsluitingsring en kan zonder problemen worden verwijderd. Wel is het erg pijnlijk voor patiënte. De spinale anesthesie is blijkbaar ontoereikend (…)".

2.10 Om 21.14 uur noteerde F over de bevalling in de decursus: " moeder op rechterzijde gedraaid, magnesium i.v gestart (…) 2 tracties zoon geboren in aav (19.16 uur), slechte start (…)

Om 21.22 uur werd door verweerster over de bevalling genoteerd: " geroepen ivm eclamptisch insult tijdens uitdrijving. Heeft zuurstofmasker. Goede zuurstofsaturatie. Heeft geen trekkingen meer. Magnesium wordt klaargemaakt. Reanimatie team arriveert. CTG ernstige bradycardie (…) besloten tot VE. (…) in 2 tracties na zetten episotomie caput geboren in AAV. Vlotte verdere ontwikkeling van het kind. 19.20 uur Jongetje geboren met slechte start, aan KA overgedragen." En om 21.28 uur noteerde zij: " Moeder na 40 minuten weer goed aanspreekbaar. Ivm goede RR (140/80 mm Hg) alleen gestart met Magnesiumsulfaat volgens protocol (…) en niet met Ketanasin. Vastzittende placenta. Bloedverlies totaal 900 ml". Om 22.15 uur noteerde verweerster tot slot: "(…) MPV onder spinaal anaesthesie (pijnlijk)".

2.11 Na de bevalling heeft gynaecoloog L de verdere begeleiding van klagers overgenomen. Er werd een psychiater in consult gevraagd. Klaagster is op 17 januari uit het J ontslagen. Diezelfde dag is op naam van verweerster een ontslagbrief geschreven waarin staat vermeld dat klaagster het ziekenhuis in goede conditie heeft verlaten. In deze brief is niet vermeld dat klaagster tijdens de bevalling een eclamptisch insult heeft doorgemaakt. Op 18 januari 2012 is aan de huisarts een ontslagbrief gestuurd op naam van L waarin dit wel is opgenomen.

2.12 Op 29 februari 2012 heeft een gesprek tussen L en klagers plaatsgevonden. Op 15 maart 2012 heeft een complicatiebespreking plaatsgevonden. Op 18 april 2012 heeft een gesprek tussen klagers en verweerster plaatsgevonden.

2.13 In november 2012 hebben klagers een klacht bij de klachtencommissie van het J ingediend. Bij uitspraak van 18 juli 2013 is de klacht op een aantal onderdelen gegrond verklaard. De AVB-verzekeraar van het J heeft in een brief van 19 juli 2013 erkend dat eerder (op 8 januari 2012 om 14.00 uur) gestart had moeten worden met intraveneuze toediening van magnesiumsulfaat en de aansprakelijkheid erkend.

3. De klacht en het standpunt van klagers

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster is tekortgeschoten in het ten aanzien van klagers gevoerde behandelbeleid en de zorg die zij jegens hen had behoren te betrachten. Klagers hebben tegen de ter zitting verschenen artsen totaal 19 klachtonderdelen naar voren gebracht, waarvan de volgende (mede) betrekking hebben op verweerster (de nummering van klagers is aangehouden):

(1) er is op 3 januari 2012 onzorgvuldig gehandeld door, gelet op klaagsters klachten en de verhoogde bloeddruk, niet volgens het geldende protocol een behandeling met antihypertensiva en magnesiumsulfaat in te stellen;

(2) klaagster had iedere dag te maken met een andere gynaecoloog van dienst; er is op 3 januari 2012 geen goede diagnose gesteld, geen duidelijk beleid ten aanzien van klaagster ingesteld en voorts niet zorg gedragen voor een goede verslaglegging van de overdracht in het medisch dossier;

(4) er is nagelaten een termijn te stellen aan de periode van de inleiding (het primen) en/of te overwegen de zwangerschap te beëindigen middels een sectio;

(5) er is nagelaten, gelet op het feit dat klaagster in toenemende mate vocht (oedeem) vasthield in armen, benen en gezicht, het gewicht te laten bepalen en/of tijdig een vochtbalans te laten bijhouden;

(8) verweerster heeft op 8 januari 2012 ernstig nalatig gehandeld door geen medicamenteuze behandeling te starten en/of de zwangerschap te beëindigen middels een sectio; zij heeft in strijd met het protocol een afwachtend beleid gevoerd;

(9) verweerster was tijdens de uitdrijvingsfase niet op de verloskamer;

(10) verweerster arriveerde eerst 10 minuten na het eclamptisch insult op de verlos- kamer;

(12) verweerster heeft pas na de geboorte van K magnesiumsulfaat aan klaagster toegediend;

(13) verweerster heeft na het breken van de vliezen inadequaat gehandeld door de bloeddruk automatisch te laten meten (45 x) waarbij steeds het alarm afging zonder dat er iets mee werd gedaan;

(14) verweerster heeft tijdens het eclamptisch insult en de geboorte van K niet zorg gedragen voor een goede verslaglegging daarvan;

(15) verweerster heeft tijdens de manuele placentaverwijdering onmenselijk, wreed en nalatig gehandeld door geen aanvullende pijnstilling aan klaagster toe te dienen;

(17) verweerster is voor de bevalling tekortgeschoten in de diagnostiek door niet tijdig het haptoglobinegehalte en de stollingsstatus te laten bepalen;

(18) verweerster heeft een onvolledige ontslagbrief geschreven;

(19) verweerster heeft tijdens de gesprekken na de bevalling onzorgvuldig gehandeld door onvolledig te antwoorden op de door klagers gestelde vragen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Vooropgesteld wordt dat verweerster uitsluitend op de dag van de bevalling, januari 2012, bij de zorg van klaagster betrokken is geweest. Voor een goede beoordeling van de klachtonderdelen die (mede) betrekking hebben op verweerster, acht het college het echter raadzaam om de gehele gang van zaken tijdens en na de opname van klaagster in het J hierna te bespreken.

5.2 Vanaf het moment van opname heeft klaagster regelmatig kenbaar gemaakt dat zij last had van bovenbuikklachten, misselijkheid en hoofdpijn. Zij was bekend met pre-existente hoge bloeddruk en haar bloeddruk was bij de opname en in de dagen daarna ook steeds hoog: bij metingen veelal systolisch 140/160 mmHg en diastolisch 80/100 mmHg. Bij de opname was de ASAT-waarde iets verhoogd en het urinezuur hoog, maar binnen de bandbreedte. In de dagen na de opname daalden de trombocyten, steeg het uraat, de transaminasen en het LDH.

De NVOG-richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap (20 mei 2005) spreekt van ernstige pre-eclampsie bij een diastolische bloeddruk ≥ 110 mmHg, of indien in de richtlijn beschreven klinische verschijnselen bestaan, waaronder verhoogde transaminaten, pijn rechts boven in de buik, ernstige hoofdpijn en trombocytopenie. Ook het J-protocol Zwangerschapshypertensie/pre-eclampsie spreekt van ernstige pre-eclampsie bij de genoemde klachten en klinische verschijnselen. Terecht werd bij de opname van klaagster dan ook aan pre-eclampsie gedacht omdat klaagster deze klachten en verschijnselen had. Gelet op de klachten en verschijnselen was er zelfs een ernstige pre-eclampsie, zoals bedoeld in de NVOG-richtlijn. Daar doet niet aan af dat klaagster ook momenten had waarop zij geen klachten had, zoals op 4 januari 2012 aan het einde van de middag. In de nacht van 5 januari 2012 en op meerdere momenten daarna had zij opnieuw klachten van misselijkheid en bovenbuikpijn. De NVOG- richtlijn schrijft als behandeling voor dat ter preventie van eclampsie de behandeling eerst moet bestaan uit toediening van magnesiumsulfaat en/of uit medicamenteuze verlaging van de bloeddruk. Daarom is het college van oordeel dat in de ochtend van 5 januari 2012 niet alleen besloten moest worden om de baring in te leiden, maar ook gestart had moeten worden met de toediening van magnesiumsulfaat. In het J-protocol staat dat toediening van magnesiumsulfaat geïndiceerd is "bij ‘dreigende eclampsie, dat wil zeggen hyperreflexie, ernstige visusstoornissen, sterke algehele malaise en extreme hypertensie”. De arts H die klaagster in de ochtend van 5 januari 2012 heeft gezien, heeft ter zitting verklaard dat zij als perinatoloog in het J medeverantwoordelijk is voor de obstetrische protocollen en dat zij ten tijde van de publicatie van de NVOG-richtlijn in het voorjaar van 2005 lid was van de NVOG Obstetrische Werkgroep Otterlo, die verantwoordelijk is voor de NVOG-richtlijn. Derhalve moet zij geacht worden op de hoogte te zijn geweest van de verschillen tussen de NVOG-richtlijn en het J-protocol. Zij – maar overigens ook de andere artsen (gynaecologen) die na 5 januari 2012 aan klaagster zorg hebben verleend - hadden de NVOG-richtlijn moeten volgen en magnesiumsulfaat moeten voorschrijven. De eenmalige toediening van Adalat in de middag van 8 januari 2012 voldeed geenszins. Bovendien was op dat moment de dosering onvoldoende en de toedieningsvorm inadequaat.

5.3 De lange duur van de inleiding – van 5 tot 8 januari 2012 - en de keuze om niet tot een keizersnede over te gaan acht het college niet in strijd met hetgeen gangbaar en verdedigbaar is. Terecht heeft verweerster opgemerkt dat het niet vlot ging, maar dat er voldoende progressie was terwijl de foetale conditie en de conditie van klaagster niet zodanig zorgelijk waren dat ingegrepen moest worden. Nadat in de nacht van 8 januari 2012 de vliezen waren gebroken kon op die dag de baring worden verwacht. Wel moet worden opgemerkt dat op 6 en 7 januari 2012 met klagers besproken had moeten worden wat er zou gebeuren als de priming naar het oordeel van de artsen onvoldoende effect zou hebben.

5.4 Op 7 januari 2012 is klaagster overgeplaatst naar de verloskamer en is een urinekatheter geplaatst. Naar het oordeel van het college was het niet nodig om vanwege het oedeem eerder de vochtbalans of het gewicht van klaagster bij te houden. Dit zou het te voeren beleid niet of nauwelijks hebben beïnvloed.

5.5 Op 7 en 8 januari 2012 heeft de arts-assistent F steeds in voldoende mate overleg gevoerd met de artsen G en verweerster. Zij heeft hen haar zorgen overgebracht en, zoals van haar als arts-assistent mag worden verwacht, hun instructies uitgevoerd. Haar kan dan ook van het gevoerde beleid geen verwijt worden gemaakt.

5.6 Op 8 januari 2012 waren er, nadat de vliezen waren gebroken, geen moeilijkheden te verwachten bij de uitdrijving. Daarom was het niet nodig dat verweerster als supervisor in de verloskamer aanwezig was.

5.7 F heeft als arts-assistent de bevalling begeleid. Het is begrijpelijk dat klagers moeite hebben gehad met de wijze waarop de bloeddruk op 8 januari 2012 is gemeten, vooral omdat met grote regelmaat het alarm afging zonder dat er iets mee werd gedaan. Het beleid om op deze wijze de bloeddruk te controleren is echter niet onjuist en het is aannemelijk dat het F niet vrijstond om het alarm te laten uitschakelen in verband met de veiligheidsnormen.

5.8 Nadat op 8 januari 2012 tijdens de bevalling om 19.07 uur het insult bij klaagster was opgetreden, is er vanzelfsprekend een hectische situatie ontstaan. Dat F op dat moment niet toegerust was voor haar taak, zoals klager heeft beschreven, kan naar het oordeel van het college niet worden vastgesteld. F weerspreekt dat zij niet meer goed tot handelen in staat was en in het medisch dossier zijn daar ook geen aanwijzingen voor te vinden. Wel is er een aantekening gemaakt dat klager kort na de geboorte nog steeds in paniek was, hetgeen overigens goed te begrijpen is.

5.9 Verweerster heeft na het insult naar het oordeel van het college voortvarend en adequaat gehandeld. K is immers (meest waarschijnlijk) om 19.16 uur geboren door tussenkomst van verweerster. Dat is binnen 10 minuten na het insult en het kan dus geen 10 minuten hebben geduurd voordat zij er was, zoals klagers stellen.

5.10 Na het insult is de bloeddruk van klaagster nog 52 keer gemeten tot aan de verwijdering van de placenta. Met klagers constateert het college dat dit niet meer zo frequent nodig was, maar het college acht dit niet verwijtbaar. De stelling van klagers dat er een risico was op een trombosearm, volgt het college niet.

5.11 Toen na de bevalling bleek dat de placenta vast bleef zitten is besloten om deze manueel te verwijderen. Dit was voor klaagster bijzonder pijnlijk en naar het oordeel van het college moet dat voor verweerster en de anesthesioloog I voldoende duidelijk zijn geweest. I heeft ter zitting verklaard dat zij de spinale anesthesie (de blokhoogte) heeft getest en dat deze op niveau Thoracale 6 zat waar naar Thoracale 4 gestreefd wordt. Verweerster is ook tijdens de ingreep gestopt. Het college is van oordeel dat onder deze omstandigheden I extra pijnstilling had kunnen en moeten geven. Zij had zelf die afweging moeten maken.

5.12 Naar het oordeel van het college is het te verdedigen geweest dat na het insult en de geboorte een haptoglobine en een stollingsstatus is bepaald.

5.13 Voor wat betreft het medisch dossier is het college van oordeel dat van de conditie van klaagster in voldoende mate verslaglegging is gedaan. Vanwege het feit dat klaagster niet door één arts, maar door per dag wisselende artsen werd gezien had echter het beleid nauwkeuriger moeten zijn vermeld. Hier en daar is wel (impliciet) duidelijk welk beleid was gevolgd, maar een duidelijke vermelding van de te volgen beleidslijn ontbreekt evenals een voldoende nauwkeurige verslaglegging van hetgeen met klagers is besproken. Naar het oordeel van het college is dit voor de praktijk van de afdeling, gelet op de gekozen werkwijze van de artsen, een aandachtspunt. De verslaglegging in het medisch dossier van de gebeurtenissen na het insult acht het college wel voldoende duidelijk en nauwkeurig. Aangenomen moet worden dat op het moment zelf alle aandacht ging naar de zorg voor klaagster en K. Achteraf zijn de gebeurtenissen genoteerd. Dat daarbij bijvoorbeeld het geboortetijdstip niet steeds exact is genoteerd (in het dossier komt het tijdstip 19.20 uur voor naast het tijdstip 19.16 uur) is te overkomen.

5.14 De ontslagbrief van 17 januari 2012 vermeldt ten onrechte niet dat klaagster tijdens de bevalling een eclamptisch insult heeft doorgemaakt. Verweerster heeft echter aangevoerd dat zij, hoewel de brief op haar naam staat, deze brief niet heeft gezien. Het ging om een voorlopige, automatisch gegenereerde ontslagbrief. Daarom kan haar op dit punt geen verwijt worden gemaakt. Wel acht het college de bij het aanmaken en versturen van de brief gevolgde werkwijze vatbaar voor fouten en slordigheden.

5.15 De nazorg voor klagers en de interne evaluatie van de gebeurtenissen acht het college voldoende zorgvuldig. Klagers hebben psychische hulp aangeboden gekregen en er zijn meerdere gesprekken met hen gevoerd. Verweerster heeft op 18 april 2012 een gesprek gehad met klagers. Op de afdeling heeft een evaluatie plaatsgevonden op 15 maart 2012. Ook is het J-protocol aangepast.

5.16. De conclusie van al het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Op de onderdelen (8), (12) en (15) heeft verweerster gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klagers had behoren te betrachten.

5.17. Klagers hebben verweerster terecht meerdere verwijten gemaakt - ten aanzien van de behandeling met magnesiumsulfaat en de pijnstilling tijdens de manuele placentaverwijdering - maar het college weegt mee dat verweerster ter zitting blijk heeft gegeven van inzicht in haar onjuiste handelen op deze punten. De oplegging van na te melden maatregel is daarom passend.

5.18 Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerster.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 15 oktober 2013 door:

mr. M. van Walraven, voorzitter,

dr. B. van Ramshorst, dr. J.P. Lips en dr. C. Keijzer, leden-arts,

mr. W.A.H. Melissen, lid-jurist,

mr. P. Tanja, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 10 december 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. M. van Walraven, voorzitter

w.g. P. Tanja, secretaris