ECLI:NL:TGZRAMS:2013:56 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/456

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:56
Datum uitspraak:	10-12-2013
Datum publicatie:	10-12-2013
Zaaknummer(s):	2012/456
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Tijdens de zwangerschap was bij klaagster sprake van zwangerschapshypertensie. De klacht heeft betrekking op de gang van zaken rondom de bevalling waarbij bij klaagster een eclamptisch insult is opgetreden. Zij verwijt alle artsen dat zij in hun zorgplicht ten aanzien van haar zijn tekortgeschoten. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 14 november 2012 binnengekomen klacht van:

A,

k l a a g s t e r,

en

B,

k l a g e r,

wonende te C,

k l a g e r s,

gemachtigde mr. C. Velink, advocaat te Amsterdam,

tegen

D,

gynaecoloog,

wonende en werkzaam te C,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de brief met de bijlagen van de gemachtigde van klagers van 11 september 2013;

- de brief met de bijlagen van de gemachtigde van klagers van 27 september 2013.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op voet van art 57 lid 1 Wet BIG gezamenlijk met de zaken 12/432, 12/455, 12/457 en 12/458 behandeld ter openbare terechtzitting. Partijen waren aanwezig. Klagers werden bijgestaan door mr. Velink voornoemd, en verweerster door mr. Nunes voornoemd. Beide gemachtigden hebben een toelichting gegeven aan de hand van pleitnota’s die aan het college en de wederpartij zijn overgelegd. Voorts waren aanwezig

E, gynaecoloog, verweerster in zaak 12/432, F, arts, verweerster in zaak 12/455, G, gynaecoloog, verweerster in de zaak 12/457 en H, anesthesioloog, verweerster in de zaak 12/458.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerster is als gynaecoloog verbonden aan het I, te C.

2.2 De klacht betreft de gang van zaken tijdens klaagsters opname vanaf 3 januari 2012 en de begeleiding van klaagsters bevalling van haar eerste kind J op januari 2012 in het I.

2.3 Tijdens de zwangerschap is klaagster bij een amenorroeduur van 21 weken en 4 dagen wegens hypertensie (150/95 mmHg) verwezen naar de polikliniek gynaecologie van het I. De à terme datum was 3 februari 2012.

2.4 Op dinsdag 3 januari 2012 is klaagster bij een amenorroeduur van 35 weken en 4 dagen wegens onder andere bovenbuikklachten, misselijkheid en hoofdpijn opgenomen op de verloskundige afdeling in het I. Om 15.23 uur staat in het dossier vermeld: "RR 160/100-95 RR 140/95 (…) Conslusie PE klachten en verhoogde ASAT". In het verpleegkundig dossier staat in de avondrapportage genoteerd dat klaagster last bleef houden van bovenbuikklachten en dat zij lichte hoofdpijn had.

2.5 Op 4 januari 2012 staat om 02.50 uur in de decursus vermeld: "(…) LO/RR 160/100, pols 88. Reflexen levendig. Oedeem enkels +. C/ pre-existente hypertensie met toenemende klachten en licht gestoord toxlab. (…) ". Klaagster is die dag om meer rust te krijgen overgeplaatst naar een eenpersoonskamer. Bij laboratoriumonderzoek om 11.00 uur waren de volgende uitslagen:" ASAT 52 IU/l; urinezuur 0.46 mmol/l" . Tot 17.45 uur had klaagster wisselende bloeddrukken, met als hoogste genoteerde waarden 160/100 mmHg en 155/90 mmHg. De dienstdoende arts-assistent noteerde om 17.45 uur in de decursus: "Geen klachten op dit moment geen geprikkelde indruk (…) Expectatief beleid. Bij klachten herevalueren (…)". In de avond- en nachtrapportage staat vermeld dat klaagster opnieuw klachten had van misselijkheid en bovenbuikpijn.

2.6 Op 5 januari 2012 is klaagster gezien door gynaecoloog/perinatoloog G. In de decursus staat om 09.01 uur vermeld: "A/Vannacht slechte nacht gehad. Bovenbuikspijn rechts kolieken. Oedeem aan voeten en in gelaat. Geen hyperreflexie. Geen hoofdpijn of visusklachten. O/rr160/90, p80, Lab/trombocyten 138, LDH 266, urinezuur 0,49,ratio 26 (…) DD/HELPP, galsteenkoliek B/Bij toename pijn morfine –beoordelen inleidbaarheid" . Om 13.38 uur werd gestart met het "primen" van de baarmoedermond door het inbrengen van Misoprostoltabletten. Om 17.45 uur is deze behandeling herhaald. Daags daarna, op 6 januari 2012, is de

Misoprostol behandeling voortgezet. Om 09.20 uur werd in de decursus genoteerd:" A/ Gaat goed, vannacht 1 keer pijnaanval gehad minder heftig als eerst (…) O/rr120/85,p80 (…)".

2.7 Op 7 januari 2012 staat in de verpleegkundige rapportage vermeld dat klaagster

’s nachts eenmaal een lichte neusbloeding had gehad en dat omstreeks 06.15 uur sprake was van heftige pijn in de rechter bovenbuik, waarvoor paracetamol en vervolgens morfine werd toegediend. Om 08.55 uur is klaagster gezien en onderzocht door de arts-assistent F.. Over de anamnese, haar bevindingen bij onderzoek, conclusie en beleid noteerde zij toen in de decursus: "A: (…)lichte hoofdpijn, geen visusklachten, oedemen nemen toe (geen vochtbalans), mictie duidelijk minder (…) O: RR 135/80 (…) C: 30j G1 PO AD 36 +1 met PE, verdenking HELPP(…)". In overleg met verweerster werd besloten het laboratoriumonderzoek te herhalen. Over de uitslag daarvan noteerde F om 12.14 uur in de decursus: "ASAT82 (62), ALAT volgt (44), LDH 310 (266) urinezuur 0,43 (0,45),Tc 116 (132)". Voorts is vermeld: " bovenbuikspijn nu goed onder controle (duidelijk minder geworden) B iom HK: over naar VK, gezien toename oedemen en minder mictie: vochtbalans" . Om 14.45 uur heeft F bij klaagster de zevende gift Misoprostol geplaatst. Om 16.34 uur heeft F klaagster opnieuw beoordeeld. Zij heeft in overleg met verweerster als beleid in de decursus genoteerd: "pte heeft vaakinfuus, urineproductie nu goed (90ml a 1,5 uur) overleg met HK: -indien stijgende RR of hoofdpijn/verergeren klachten: start magnesium i.v. overwegen – indien tot morgen ochtend nog niet in partu of inleidbaar: balloncatheter". Bij de controle om 17.59 uur was de bloeddruk 135/90 mmHg. Om 19.41 uur heeft verweerster blijkens haar aantekeningen in de decursus met klagers gesproken. Ook heeft verweerster genoteerd: "Klachten status quo, nog wel pijn re bovenbuik, maar goed te doen. Geen andere klachten. (…) Vragen beantwoord over beleid en prognose (…) Misoprostol nr 8 ingebracht (…) Indien geen vordering, ip balloncatheter".

In de nacht van 7 op 8 januari zijn vervolgens omstreeks 01.00 uur de vliezen spontaan gebroken. In de nachtrapportage is vermeld dat klaagster op dat moment weer bovenbuikpijn had en een bloeddruk van 150/90mmHg.

2.8 Op 8 januari 2012 is klaagster bevallen van J. Tijdens de bevalling heeft zij een eclamptisch insult gekregen. De gynaecoloog E heeft toen de bevalling van arts-assistent F overgenomen. Na de geboorte bleef de placenta vast zitten. Er is toen een manuele placentaverwijdering bij klaagster verricht. Omdat klaagster kort hiervoor een eclamptisch insult had doorgemaakt, is deze ingreep uitgevoerd onder spinale anesthesie. De behandelend anesthesioloog was H. De ingreep was erg pijnlijk voor klaagster.

2.9 Na de bevalling heeft gynaecoloog K klagers verder begeleid. Er werd een psychiater in consult gevraagd. Klaagster is op 17 januari uit het I ontslagen.

2.10 Op 29 februari 2012 heeft een gesprek tussen K en klagers plaatsgevonden. Op 15 maart 2012 heeft een complicatiebespreking plaatsgevonden.

2.11 In november 2012 hebben klagers een klacht bij de klachtencommissie van het I ingediend. Bij uitspraak van 18 juli 2013 is de klacht op een aantal onderdelen gegrond verklaard. De AVB-verzekeraar van het I heeft in een brief van 19 juli 2013 erkend dat eerder (op 8 januari 2012 om 14.00 uur) gestart had moeten worden met intraveneuze toediening van magnesiumsulfaat en de aansprakelijkheid erkend.

3. De klacht en het standpunt van klagers

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster is tekortgeschoten in het ten aanzien van klagers gevoerde behandelbeleid en de zorg die zij jegens hen had behoren te betrachten. Klagers hebben tegen de ter zitting verschenen artsen totaal 19 klachtonderdelen naar voren gebracht, waarvan de volgende (mede) betrekking hebben op verweerster (de nummering van klagers is aangehouden):

(1) er is op 3 januari 2012 onzorgvuldig gehandeld door, gelet op klaagsters klachten en de verhoogde bloeddruk, niet volgens het geldende protocol een behandeling met antihypertensiva en magnesiumsulfaat in te stellen;

(2) klaagster had iedere dag te maken met een andere gynaecoloog van dienst; er is op 3 januari 2012 geen goede diagnose gesteld, geen duidelijk beleid ten aanzien van klaagster ingesteld en voorts niet zorg gedragen voor een goede verslaglegging van de overdracht in het medisch dossier;

(4) verweerster heeft nagelaten een termijn te stellen aan periode van de inleiding

( het primen) en/of te overwegen de zwangerschap te beëindigen middels een sectio;

(5) verweerster heeft nagelaten, gelet op het feit dat klaagster in toenemende mate vocht (oedeem) vasthield in armen, benen en gezicht, het gewicht te laten bepalen en/of een vochtbalans te laten bijhouden;

(6) verweerster heeft op 7 januari 2012, gelet op de laboratoriumuitslagen en klaagsters klinische toestand, ernstig nalatig gehandeld door een afwachtend beleid in te stellen en door niet zorg te dragen voor een goede verslaglegging;

(17) verweerster is voor de bevalling tekortgeschoten in de diagnostiek door niet tijdig het haptoglobinegehalte en de stollingsstatus te laten bepalen;

(19) verweerster heeft tijdens de gesprekken na de bevalling onzorgvuldig gehandeld door onvolledig te antwoorden op de door klagers gestelde vragen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Vooropgesteld wordt dat verweerster uitsluitend op zaterdag 7 januari 2012 bij de zorg van klaagster betrokken is geweest. Voor een goede beoordeling van de klachtonderdelen die (mede) betrekking hebben op verweerster, acht het college het echter raadzaam om de gehele gang van zaken tijdens en na de opname van klaagster in het I hierna te bespreken.

5.2 Vanaf het moment van opname heeft klaagster regelmatig kenbaar gemaakt dat zij last had van bovenbuikklachten, misselijkheid en hoofdpijn. Zij was bekend met pre-existente hoge bloeddruk en haar bloeddruk was bij de opname en in de dagen daarna ook steeds hoog: bij metingen veelal systolisch 140/160 mmHg en diastolisch 80/100 mmHg. Bij de opname was de ASAT-waarde iets verhoogd en het urinezuur hoog, maar binnen de bandbreedte. In de dagen na de opname daalden de trombocyten, met een hoog uraat en licht verhoogde transaminasen en LDH.

De NVOG-richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap (20 mei 2005) spreekt van ernstige pre-eclampsie bij een diastolische bloeddruk ≥ 110 mmHg, of indien de in het protocol beschreven klinische verschijnselen bestaan, waaronder verhoogde transaminaten, pijn rechts boven in de buik, ernstige hoofdpijn en trombocytopenie. Ook het I-protocol Zwangerschapshypertensie/pre-eclampsie spreekt van ernstige pre-eclampsie bij de genoemde klachten en klinische verschijnselen. Terecht werd bij de opname van klaagster dan ook aan pre-eclampsie gedacht vanwege deze klachten en verschijnselen. Gelet op de klachten en verschijnselen was er zelfs een ernstige pre-eclampsie, zoals bedoeld in de NVOG-richtlijn. Daar doet niet aan af dat klaagster ook momenten had waarop zij geen klachten had, zoals op 4 januari 2012 aan het einde van de middag. In de nacht van 5 januari 2012 en op meerdere momenten daarna had zij opnieuw klachten van misselijkheid en bovenbuikpijn. De NVOG-richtlijn schrijft als behandeling voor dat ter preventie van eclampsie de behandeling eerst moet bestaan uit toediening van magnesiumsulfaat en/of uit medicamenteuze verlaging van de bloeddruk. Daarom is het college van oordeel dat in de ochtend van 5 januari 2012 niet alleen besloten moest worden om de baring in te leiden, maar ook gestart had moeten worden met de toediening van magnesiumsulfaat. In het I-protocol staat dat toediening van magnesiumsulfaat geïndiceerd is “bij ‘dreigende eclampsie’, dat wil zeggen hyperreflexie, ernstige visusstoornissen, sterke algehele malaise en extreme hypertensie”. De arts G, die klaagster in de ochtend van 5 januari 2012 heeft gezien, heeft ter zitting verklaard dat zij als perinatoloog in het I medeverantwoordelijk is voor de obstetrische protocollen en dat zij ten tijde van de publicatie van de NVOG-richtlijn in het voorjaar van 2005 lid was van de NVOG Obstetrische Werkgroep Otterlo, die verantwoordelijk is voor de NVOG-richtlijn. Derhalve moet zij geacht worden op de hoogte te zijn geweest van de verschillen tussen de NVOG-richtlijn en het I-protocol. Zij – maar overigens ook de andere artsen (gynaecologen, ondermeer verweerster) die na 5 januari 2012 aan klaagster zorg hebben verleend - hadden de NVOG-richtlijn moeten volgen en magnesiumsulfaat moeten voorschrijven.

5.3 De lange duur van de inleiding – van 5 tot 8 januari 2012 - en de keuze om niet tot een keizersnede over te gaan acht het college niet in strijd met hetgeen gangbaar en verdedigbaar is. Terecht heeft verweerster opgemerkt dat het niet vlot ging, maar dat er voldoende progressie was terwijl de foetale conditie en de conditie van klaagster niet zodanig zorgelijk waren dat ingegrepen moest worden. Nadat in de nacht van 8 januari 2012 de vliezen waren gebroken kon op die dag de baring worden verwacht. Wel moet worden opgemerkt dat op 6 en 7 januari 2012 met klagers besproken had moeten worden wat er zou gebeuren als de priming naar het oordeel van de artsen onvoldoende effect zou hebben.

5.4 Op 7 januari 2012 is klaagster overgeplaatst naar de verloskamer en is een urinekatheter geplaatst. Naar het oordeel van het college was het niet nodig om vanwege het oedeem eerder de vochtbalans of het gewicht van klaagster bij te houden. Dit zou het te voeren beleid niet of nauwelijks hebben beïnvloed.

5.5 Op 7 en 8 januari 2012 heeft de arts-assistent F steeds in voldoende mate overleg gevoerd met de artsen D en E. Zij heeft hen haar zorgen overgebracht en, zoals van haar als arts-assistent mag worden verwacht, hun instructies uitgevoerd. Haar kan dan ook van het gevoerde beleid geen verwijt worden gemaakt.

5.6 Op 8 januari 2012 heeft de bevalling plaatsgevonden. Verweerster was daarbij niet betrokken.

5.7 Voor wat betreft het medisch dossier is het college van oordeel dat van de conditie van klaagster in voldoende mate verslaglegging is gedaan. Vanwege het feit dat klaagster niet door één arts, maar door per dag wisselende artsen werd gezien had echter het beleid nauwkeuriger moeten zijn vermeld. Hier en daar is wel (impliciet) duidelijk welk beleid was gevolgd, maar een duidelijke vermelding van de te volgen beleidslijn ontbreekt evenals een voldoende nauwkeurige verslaglegging van hetgeen met klagers is besproken. Naar het oordeel van het college is dit voor de praktijk van de afdeling, gelet op de gekozen werkwijze van de artsen, een aandachtspunt.

5.8 De nazorg voor klagers en de interne evaluatie van de gebeurtenissen acht het college voldoende zorgvuldig. Klagers hebben psychische hulp aangeboden gekregen en er zijn meerdere gesprekken met hen gevoerd. Zij hebben aanvankelijk kenbaar gemaakt dat zij geen gesprek wilden met de behandelend artsen en daarna hebben klagers geen andersluidende wensen jegens verweerster geuit. Op de afdeling heeft een evaluatie plaatsgevonden op 15 maart 2012. Ook is het I-protocol aangepast.

5.9. De conclusie van al het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Op het onderdeel (6) heeft verweerster gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klagers had behoren te betrachten.

5.10 Klagers hebben verweerster terecht het verwijt gemaakt dat zij in strijd met de NVOG-richtlijn niet tijdig aan klaagster magnesiumsulfaat heeft voorgeschreven. Zij had er als één van de afdelingsartsen de verantwoordelijkheid voor moeten nemen dat de NVOG-richtlijn werd nageleefd. Verweerster heeft er ter zitting niet duidelijk blijk van gegeven dat zij zich daarvan bewust is. De oplegging van na te melden maatregel is daarom passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerster.

Aldus gewezen op 15 oktober 2013 door:

mr. M. van Walraven, voorzitter,

dr. B. van Ramshorst, dr. J.P. Lips en dr. C. Keijzer, leden-arts,

mr. W.A.H. Melissen, lid-jurist,

mr. P. Tanja, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 10 december 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. M. van Walraven, voorzitter

w.g. P. Tanja, secretaris