ECLI:NL:TGZRAMS:2013:50 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/348

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:50
Datum uitspraak:	03-12-2013
Datum publicatie:	03-12-2013
Zaaknummer(s):	2012/348
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager wordt beoordeeld in het kader van de verblijfsprocedure. De arts is werkzaam bij het Bureau Medische Advisering van de IND. Klager verwijt de arts dat het medisch advies niet voldoet aan de daarvoor geldende zorgvuldigheidseisen. Ongegrond, afwijzing

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 2 augustus 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s Gravenhage binnengekomen en vervolgens naar dit college doorgestuurde en op 6 september 2012 binnengekomen klacht van:

A,

Woonplaats kiezende te B,

k l a g e r,

gemachtigde mr. N.M. Weteling, advocaat te Rosmalen,

tegen

C,

verzekeringsarts,

wonende te D,

werkzaam bij het Bureau Medische Advisering van de Immigratie- en Naturalisatiedienst ,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. O.S. Nijveld, advocaat te ’s Gravenhage.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de brief van de gemachtigde van klager met de bijlagen, binnengekomen op 16 november 2012;

- de brief van de gemachtigde van klager, binnengekomen op 30 september 2013.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting behandeld.

Klager was afwezig en werd ter terechtzitting vertegenwoordigd door zijn gemachtigde voornoemd. Verweerster was aanwezig en werd ter terechtzitting vertegenwoordigd door een kantoorgenoot van haar gemachtigde voornoemd, mr. M.F. van der Mersch, advocaat te ’s Gravenhage. Laatstgenoemde heeft haar standpunt nader toegelicht aan de hand van een pleitnota.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager, geboren juli 1991 en met de Afghaanse nationaliteit, heeft op 6 juli 2010 aan de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) een verzoek gedaan om uitstel van vertrek te verlenen om medische redenen in het kader van artikel 64 van de vreemdelingenwet 2000. De IND heeft in het kader van deze procedure aan het Bureau Medische Advisering (BMA) medisch advies gevraagd over klager.

2.2 Verweerster heeft op 6 oktober 2010 advies uitgebracht over de medische toestand van klager. Verweerster heeft zich voor haar advies gebaseerd op informatie van de behandelaars van klager die met klagers toestemming is verkregen. De behandelend psychiater en GZ psycholoog hebben bij brief van 15 september 2010 voor zover van belang het volgende geschreven: ”(..) Op 24 april heeft er zelfs een opname plaatsgevonden in het ziekenhuis vanwege een suïcidepoging.(..) Er was ook veel angst voor terugkeer naar Afghanistan. De gedachte aan terugkeer naar Afghanistan doen zijn klachten verder erg toenemen. Voor behandeling van zijn angsten is een veilige plaats noodzakelijk. Behandeling in Afghanistan is dan ook contra-indicatie. ”

2.3 Verweerster heeft het niet noodzakelijk geacht om betrokkene zelf te zien. Voor informatie over de aanwezige behandelingsmogelijkheden in Afghanistan heeft verweerster zich gebaseerd op informatie van International SOS of vertrouwensartsen.

2.4 In het advies van 6 oktober 2010 heeft verweerster vermeld dat niet uitgesloten is dat het uitblijven van de medische behandeling zal leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn. In antwoord op de vraag of de behandeling voor de klachten van klager in het algemeen in medisch technische zin in Afghanistan aanwezig is, vermeldde verweerster: “Uitgaande van de juistheid van de beschikbare informatie m.b.t. de therapiemogelijkheden in het land van herkomst/land van eventuele verwijdering concludeer ik dat deze voldoende zijn.”

2.5 De IND heeft op basis van het voornoemde advies het verzoek van klager afgewezen. Klager heeft hiertegen bezwaar aangetekend bij de IND. Bij uitspraak van 13 december 2010 heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank E, nevenvestigingsplaats F het verzoek toegewezen om de uitkomst van de bezwaarprocedure in Nederland af te kunnen wachten. De rechtbank overwoog dat het advies van verweerster onvolledig was.

2.6 Op 28 februari 2011 heeft verweerster op verzoek van de IND naar aanleiding van voornoemde uitspraak, nader advies uitgebracht. Verweerster heeft hiertoe informatie ingewonnen bij de behandelend psychiater en gz-psycholoog. De behandelend psychiater en gz-psycholoog vermeldden in hun brief van 26 januari 2011 voor zover van belang: “(..) Voor behandeling van zijn angsten is een veilige plaats noodzakelijk. Behandeling in Afghanistan is dan ook contra-indicatie (..) De duur van de behandeling is onduidelijk omdat deze ook gerelateerd is aan de ervaren veiligheid.(..)”

2.7 In het advies van verweerster van 28 februari 2011 is voor zover van belang vermeld: “De behandelaar komt tot de diagnose PTSS met depressieve kenmerken”. In antwoord op de vraag wat de aard van de behandeling is vermeldde verweerster onder andere: “Tevens geeft de behandelaar aan dat een veilige behandelomgeving noodzakelijk is.” In antwoord op de vraag of het uitblijven van de medische behandeling zal leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn vermeldde verweerster dat dit niet kan worden uitgesloten en verder voor zover van belang: “Wat betreft het aspect van een veilige behandelomgeving, is het medisch gezien niet te voorspellen hoe iemand zich in de toekomst na een eventuele terugkeer gaat voelen. Speculatie daarover past niet in een objectief professioneel advies.” In antwoord op de vraag in hoeverre de behandeling in algemeen medisch technische zin ook beschikbaar is in Afghanistan vermeldde verweerster: “Uitgaande van de juistheid van de beschikbare informatie m.b.t. de therapiemogelijkheden in het land van herkomst/ land van eventuele verwijdering concludeer ik dat deze voldoende zijn.”

2.8 Bij nota van 1 september 2011 heeft de IND aan het BMA opnieuw advies gevraagd. Bijgesloten bij de nota is een brief van 7 april 2011 van de behandelend gz- psycholoog van klager waarin zij reageert op het advies van verweerster van 28 februari 2011. De brief is gericht aan de gemachtigde van klager. Voor zover van belang wordt vermeld: “Echter, voor wat betreft de veilige behandelomgeving wens ik nog het e.e.a. op te merken. Behandeling van zijn klachten en met name PTSS dient in een voor de patiënt veilige en vertrouwde omgeving uitgevoerd te worden. Afghanistan wordt door patiënt als zeer onveilig ervaren, waardoor alleen daardoor al behandeling van zijn trauma niet tot de mogelijkheden zal behoren. Een van de essentiële basisvoorwaarden is immers de garantie van veiligheid en vertrouwen. (..) Het suïcidegevaar is echter niet geweken zodra patiënt uit het vliegtuig stapt. De reeds aanwezige klachten zullen juist nog meer versterkt worden door confrontatie met een omgeving die veel angst oproept. Directe voortzetting van de behandeling is dan ook een minimale vereiste om de veiligheid van mijn patiënt te waarborgen.(..)”

2.9 Bij brief van 12 september 2011 hebben de behandeld GZ psycholoog en de behandelend psychiater op verzoek van verweerster informatie over de medische toestand van klager verstrekt. Voor zover van belang vermeldden zij in hun brief: “Helaas verslechtert de psychische toestand van patient steeds verder. (..) Omdat het moeilijk was non-suicideafspraken met patient te maken en de psychische toestand van hem zodanig slecht is, is besloten hem per 11 april 2011 op te nemen op de PAAZ-afdeling van het ziekenhuis te F. (..) Er is veel angst voor terugkeer naar Afghanistan. De gedachte aan terugkeer aan Afghanistan doen zijn klachten verder erg toenemen. Voor de behandeling van zijn angsten is een veilige plaats noodzakelijk. Behandeling in Afghanistan is dan ook contra-indicatie.“

2.10 Verweerster heeft in haar advies van 5 oktober 2011 vermeld dat niet uitgesloten kan worden dat het uitblijven van de behandeling zal leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn en daarbij opgemerkt: “Wat betreft het aspect van een veilige behandelomgeving, is het medisch gezien niet te voorspellen hoe iemand zich in de toekomst na een eventuele terugkeer gaat voelen/ Speculatie daarover past niet in een objectief en professioneel advies. (..)” Verweerster is blijkens het advies van oordeel dat de behandeling van klager beschikbaar is in het land van herkomst.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster onzorgvuldig heeft gehandeld jegens klager door op 6 oktober 2010, 28 februari 2011 en 5 oktober 2011 op onzorgvuldige en onjuiste wijze medisch advies uit te brengen. De kern van de klacht richt zich tegen het feit dat verweerster de effectiviteit van de behandeling in het land van herkomst van klager niet bij haar advisering heeft betrokken.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Vooropgesteld dient te worden dat de Staatssecretaris van Justitie beslist over het verblijf van de vreemdeling in Nederland. Het is de taak van de (door BMA) ingeschakelde arts om een medisch advies uit te brengen indien de IND dat in het kader van de vreemdelingenrechtelijke procedure verzoekt. De arts die een zodanig advies uitbrengt begeeft zich daarmee op het gebied van de individuele gezondheidszorg. Volgens vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie dient een zodanig advies vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid te voldoen aan de navolgende eisen:

a) in het advies moet op heldere en consistente wijze zijn uiteengezet op welke gronden de conclusie en het advies zijn gebaseerd.

b) de in het advies uiteengezette gronden vinden aantoonbaar voldoende steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen, vermeld in het advies;

c) de bedoelde gronden kunnen de daaruit getrokken conclusies rechtvaardigen;

d) de rapportage beperkt zich tot het deskundigheidsgebied van de rapporteur en

e) de methode van onderzoek om tot beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kan tot het beoogde doel leiden en de rapporteur heeft daarbij de grenzen van de redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

Het college toetst daarbij ten volle of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusies van de rapportage vindt slechts een marginale toetsing plaats.

5.2 De zorgvuldigheid die de BMA-arts jegens de aanvrager van de verblijfsvergunning verschuldigd is brengt met zich mee dat indien in een individueel geval de gegevens in het dossier van de aanvrager de arts aanleiding geven tot gerede twijfel over de effectiviteit van de voor de aanvrager in het algemeen verkrijgbare medische behandeling of te leveren zorg in het land van herkomst, althans van verwijdering, de arts zo mogelijk daarnaar nader onderzoek verricht, bijvoorbeeld door (nadere) raadpleging daaromtrent van de vertrouwensarts in dat land. De arts dient in zijn rapportage melding te maken van die gerede twijfel en van de resultaten van het verrichte nadere onderzoek en, indien en voor zover dat onderzoek niet mogelijk was, van de redenen daarvan.

5.3 Het college realiseert zich dat de effectiviteit van een behandeling afhankelijk is van tal van factoren. Het college realiseert zich ook dat een (door BMA ingeschakelde) arts omtrent diverse factoren geen (deugdelijk onderbouwde) uitspraak kan doen, alleen al omdat de arts omtrent die factoren onvoldoende kennis of deskundigheid bezit.

Dat neemt echter niet weg dat het naar de stellige opvatting van het college tot de professionele verantwoordelijkheid van de arts behoort in de rapportage onder ogen te zien of er gerede twijfel kan bestaan over de effectiviteit van de behandeling in het land van herkomst, met name gelet op de aard van het trauma en de omstandigheden waaronder dat is veroorzaakt, althans gelet op die omstandigheden waaromtrent de arts wel geacht kan worden zich over uit te laten.

5.4 De klacht komt er in de kern op neer dat verweerster melding had moeten maken van gerede twijfel over de effectiviteit van de behandeling van klager in zijn land van herkomst te weten Afghanistan en daarnaar nader onderzoek had moeten verrichten.

5.5 Verweerster heeft zich op het standpunt gesteld dat zij op basis van de verkregen informatie zorgvuldige adviezen heeft kunnen uitbrengen en dat zij in dit geval onvoldoende aanknopingspunten had op basis waarvan zij gerede twijfel zou moeten hebben over de effectiviteit van de behandeling van klager in Afghanistan.

5.6 De vraag die ter beantwoording aan het college voor ligt is of verweerster terecht heeft gemeend dat er in de informatie die zij tot haar beschikking had onvoldoende aanknopingpunten waren voor het hebben van gerede twijfel over de effectiviteit van de behandeling van klager in Afghanistan. Het college is van oordeel dat deze vraag bevestigend moet worden beantwoord en overweegt daaromtrent het volgende. In lijn met de jurisprudentie geldt dat het enkele feit dat een trauma is opgelopen in het land van herkomst in zijn algemeenheid niet maakt dat alleen al daarom geen effectieve behandeling zou kunnen plaatsvinden in dat land. De effectiviteit van de behandeling is immers afhankelijk van tal van factoren waarvan een subjectief gevoel van (on)veiligheid er één is. Verweerster dient bij haar beoordeling te blijven binnen het toetsingskader van de IND en binnen haar competentiegebied als verzekeringsgeneeskundige. Dit betekent dat verweerster zich bij de beoordeling van een dossier zal moeten baseren op (zoveel mogelijk) medisch objectiveerbare informatie. Uit het dossier in onderhavige zaak is de aard van het trauma dat klager heeft opgelopen in het land van herkomst alsmede de precieze toedracht hiervan onduidelijk gebleven, ook voor de behandelaars. Evenmin is gebleken van een gedwongen opname, doorgemaakte psychose of andere crisissituatie die rechtstreeks verband houdt met het opgelopen trauma en/ of andere omstandigheden in het land van herkomst, waardoor de behandeling van klager in Afghanistan mogelijk niet effectief zou zijn. Onduidelijk is voorts of de angst van klager wordt veroorzaakt door dit in het land van herkomst opgelopen trauma of is ingegeven door het op handen zijnde gedwongen vertrek uit Nederland.

Op grond van het hiervoor overwogene waren er derhalve voor verweerster onvoldoende concrete en objectieve aanknopingspunten om gerede twijfel te hebben over de effectiviteit van de behandeling in het land van herkomst van klager en was het hiernaar door haar verrichte onderzoek voldoende.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht ongegrond is.

Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 8 oktober 2013 door:

mr. E.A. Messer, voorzitter,

M. Bakker, dr. J.D. Banga en L.M. Gualthérie van Weezel, leden-arts,

mr. E.W.M. Meulemans, lid-jurist,

mr. A. Tingen, als secretaris.

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 3 december 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. E.A. Messer, voorzitter

w.g. A. Tingen, secretaris