ECLI:NL:TGZRAMS:2013:49 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/346

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:49
Datum uitspraak:	03-12-2013
Datum publicatie:	03-12-2013
Zaaknummer(s):	2012/346
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager wordt beoordeeld in het kader van de verblijfsprocedure. De arts is werkzaam bij het Bureau Medische Advisering van de IND. Klager verwijt de arts dat het medisch advies niet voldoet aan de daarvoor geldende zorgvuldigheidseisen. Ongegrond, afwijzing

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het College heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 24 juli 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te ’s Gravenhage binnengekomen en vervolgens naar dit college doorgestuurde en op 15 maart 2013 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

gemachtigde mr. N.B. Swart, advocaat te Groningen,

tegen

C,

arts,

wonende te D,

werkzaam bij het Bureau Medische Advisering van de Immigratie- en Naturalisatiedienst ,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. O.S. Nijveld, advocaat te ’s Gravenhage.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting behandeld.

Klager was niet aanwezig en werd ter terechtzitting vertegenwoordigd door zijn gemachtigde voornoemd. Verweerder was aanwezig en werd ter terechtzitting bijgestaan door een kantoorgenoot van zijn gemachtigde voornoemd, mr. J.A.E. van der Jagt-Jobsen. Beide gemachtigden hebben hun standpunt nader toegelicht aan de hand van pleitaantekeningen.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager, geboren maart 1976 en met de Servische nationaliteit, heeft bij de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) een verzoek gedaan tot het verlenen van een verblijfsvergunning regulier onder de beperking medische behandeling, dan wel vanwege een medische noodsituatie, alsmede een verzoek ex artikel 64 Vreemdelingenwet 2000 om uitzetting op grond van medische redenen achterwege te laten.

2.2 Verweerder heeft op 23 juni 2008 en 3 maart 2009 op verzoek van de IND advies uitgebracht in het kader van voornoemde procedure.

2.3 Voorafgaande aan het advies van 23 juni 2008 heeft verweerder klager gezien op zijn spreekuur op 17 juni 2008. Op 19 juni 2008 heeft verweerder telefonisch contact gehad met de behandelend psycholoog van klager. In de rapportage d.d. 20 juni 2008 van het spreekuurbezoek is over dit telefoongesprek voor zover van belang vermeld: “ PTSS met impulsdoorbraken, waarin hij agressief zou kunnen zijn tegen zichzelf en derden. E weet niet of er ooit agressieve uitingen van betrokkene geweest zijn (het is wel zo dat de begeleider in AZC buiten de deur van de spreekkamer bleef wachten voor het geval betrokkene zijn emoties niet meer in de hand zou hebben; PC). Zij zou er niet van staan te kijken als er eens een impulsdoorbraak optreedt waarbij betrokkene zich niet meer in de hand heeft, zich agressief betoont tegenover derden en daarom gedwongen opgenomen zou moeten worden in een psychiatrische inrichting (E spreekt van een “tijdbom”). Betrokkene dissocieert regelmatig. (..) E kan het suïcide-risico niet goed inschatten. Er is geen 100% zekerheid dat hij het níet doet. Betrokkene herhaalt bij haar dat hij niet terug kán naar Servië, tenzij in een kist. Hij heeft geen concrete plannen voor suïcide, noch heeft hij eerder pogingen ondernomen. (..) Er is EMDR voorgenomen. Daarvoor moet eerst alle medicatie gestopt worden, omdat betrokkene anders geen toegang heeft tot zijn angsten. In het geval van betrokkene zou de EMDR klinisch moeten plaatsvinden, omdat een ambulante behandeling zonder medicatie niet mogelijk is, betrokkene kan niet zelfstandig wonen zonder de medicatie.”

Verweerder heeft onder het kopje overwegingen voor zover van belang vermeld: “32-jarige man, sinds 2002 in NL, met een PTSS vanwege traumatische gebeurtenissen in Servië. Wat atypisch is voor een PTSS is dat hij vrienden en kennissen bezoekt, fietst en wandelt, terwijl hij aangeeft nergens van te kunnen genieten. Behandeling van de klachten heeft tot op heden nauwelijks effect. Er zijn verdekte suïcidale uitingen (ik ga terug naar Servië in een kist), maar geen concrete suïcide plannen. De huidige behandelaar, er zijn er vele geweest, vanwege verhuizingen van betrokkene en nu vanwege een reorganisatie bij de F) noemt hem een tijdbom, die ieder moment kan ontploffen, waarbij hij zich agressief zou kunnen uiten tegen derden of zichzelf. Een gedwongen opname in een psychiatrische inrichting is dan niet uit te sluiten. Klinische EMDR voorgenomen.”

2.4 Voorts heeft verweerder bij zijn advies gebruik gemaakt van een brief van een psychiater van het Centrum voor Klinische psychotherapie te G, die klager eenmalig heeft gezien op verzoek van zijn behandelend psycholoog. In deze brief van 4 april 2008 is voorzover van belang vermeld onder het kopje conclusie: “Chronische posttraumatische stressstoornis gepaard gaand met depressieve en somatoforme klachten, waarbij de geboden behandeling over de afgelopen jaren tot op heden weinig substantiële verbetering heeft gegeven. Het langdurige verblijf in Nederland zonder duidelijk uitzicht op een verblijfstatus onderhoudt zijn klachten. De recente aankondiging van een nieuwe beoordeling maakt dat zijn klachten en suïcidale gedachten toenemen.”

2.5 Op basis van onder meer voornoemde informatie van de behandelaars van klager heeft verweerder op 23 juni 2008 advies uitgebracht. Verweerder heeft hierin zakelijk weergegeven vermeld dat klager aan PTSS lijdt en dat klager hiervoor een behandeling ondergaat. Op de vraag of het uitblijven van deze behandeling zou leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn stelt verweerder: “De behandeling heeft tot nu toe een beperkt effect gehad. Een noodsituatie kan ontstaan als een ’impulsdoorbraak’ ontstaat betrokkene zich agressief zou uiten tegen derden of tegen zichzelf. Die impulsdoorbraken kunnen dus ondanks de huidige behandeling optreden, en dat zal niet anders zijn als de behandeling gestaakt wordt. Derhalve zal niet het uitblijven van behandeling tot een noodsituatie kunnen leiden, maar slechts de aandoening op zich.”

2.6. Bij nota van 2 december 2008 heeft de IND aan verweerder gevraagd of het ingediende bezwaarschrift van klager en een brief van 22 september 2008 van de behandelend psycholoog aan de toenmalige gemachtigde van klager in het kader van deze bezwaarprocedure, aanleiding is voor verweerder om het advies van 23 juni 2008 aan te vullen dan wel te herzien.

2.7 In de voornoemde brief van 22 september 2008 schrijft de behandelend psycholoog van klager voor zover van belang het volgende: “(..) Wat betreft de behandeling is het duidelijk dat trauma behandeling effectief kan zijn als er voldoende veiligheid in patiënt zijn huidige bestaan is gecreëerd .(..) Nog is het in deze ingewikkelde casus te gemakkelijk gezegd dat het uitblijven van een behandelcontact niet tot een noodsituatie zou leiden.

Dat de behandeling een beperkt effect op de klachten patroon van de patiënt heeft, betekent niet dat staken van de behandelcontacten geen crisis zou veroorzaken. Tot nu toe is er nimmer sprake geweest van een dreigende psychose of een tentamen suïcide, voor zover bekend, maar of psychotische decompensatie of een suïcide poging zou optreden valt nooit uit te sluiten. Patiënt zelf zegt dat hij door de therapeutische gesprekken zijn symptomen meer onder controle heeft. (..)

2.8 Verweerder heeft naar aanleiding van voornoemde brief veranderingen aangebracht in zijn advies van 3 maart 2009. Op de vraag van de IND “Zal gelet op de huidige medische inzichten, het uitblijven van de onder 2 genoemde behandeling leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn?” heeft verweerder nu geantwoord: “ Er is onzekerheid over het ontstaan van een medische noodsituatie, maar die valt niet uit te sluiten. Het is niet uit te sluiten dat het staken van de behandeling een crisis, psychotische decompensatie of een suïcidepoging tot gevolg heeft.” In antwoord op de vraag of de behandeling die klager in Nederland ondergaat ook in algemeen medisch-technische zin beschikbaar is in Servië verklaart verweerder: “Jawel. Daarbij wil ik een kanttekening maken: de behandelmogelijkheden in Servië zijn onderzocht en het blijkt dat deze in medisch-technische zin aanwezig zijn. Echter, geen uitspraak kan worden gedaan over de effectiviteit van die behandeling die van de omstandigheden in het land van herkomst afhankelijk is.”

2.9 Verweerder heeft in zijn advies voorts de aanwijzingen gegeven dat de behandelcontacten tussen de aankondiging en het moment van vertrek moeten worden voortgezet, dat klager tijdens de reis moet worden begeleid door een sociaal psychiatrisch verpleegkundige en dat klager direct na de reis moeten worden overgedragen aan een behandelaar ter plaatse.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld jegens klager door op onzorgvuldige en onjuiste wijze twee medische adviezen uit te brengen in de tussen klager en de IND gevoerde procedure in het kader van een aanvraag voor een verblijfsvergunning om medische redenen. Klager verwijt verweerder met name dat hij in zijn advies van 23 juni 2008 ten onrechte heeft geconcludeerd dat er geen sprake is van een medische noodsituatie bij het uitblijven van de behandeling en dat hij in zijn advies van 3 maart 2009 ten onrechte de in de medische stukken naar voren gekomen vereiste veilige behandelomgeving niet heeft betrokken bij de vraag of de aanwezige behandeling in het land van herkomst effectief zal zijn.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Vooropgesteld dient te worden dat de Staatssecretaris van Justitie beslist over het verblijf van de vreemdeling in Nederland. Het is de taak van de (door BMA) ingeschakelde arts om een medisch advies uit te brengen indien de IND dat in het kader van de vreemdelingenrechtelijke procedure verzoekt. De arts die een zodanig advies uitbrengt begeeft zich daarmee op het gebied van de individuele gezondheidszorg. Volgens vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie dient een zodanig advies vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid te voldoen aan de navolgende eisen:

a) in het advies moet op heldere en consistente wijze zijn uiteengezet op welke gronden de conclusie en het advies zijn gebaseerd.

b) de in het advies uiteengezette gronden vinden aantoonbaar voldoende steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen, vermeld in het advies;

c) de bedoelde gronden kunnen de daaruit getrokken conclusies rechtvaardigen;

d) de rapportage beperkt zich tot het deskundigheidsgebied van de rapporteur en

e) de methode van onderzoek om tot beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kan tot het beoogde doel leiden en de rapporteur heeft daarbij de grenzen van de redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

Het college toetst daarbij ten volle of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusies van de rapportage vindt slechts een marginale toetsing plaats.

5.2 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel overweegt het college het volgende. Verweerder is in zijn advies van 23 juni 2008 tot de conclusie gekomen dat het staken van de behandeling op zichzelf niet zal leiden tot een medische noodsituatie. Verweerder heeft hiertoe overwogen dat de behandeling in Nederland weinig effect sorteerde, impulsdoorbraken ondanks de behandeling kunnen optreden en dat dat niet anders is als de behandeling wordt gestaakt. Daarbij stelt verweerder zich op het standpunt dat er in het dossier van klager onvoldoende aanknopingpunten waren die de conclusie konden dragen dat er bij het uitblijven van de behandeling een medische noodsituatie op korte termijn zou ontstaan. Het college volgt verweerder in zijn standpunt en overweegt hiertoe het volgende. Volgens vaste jurisprudentie behoort het niet tot de taak van de BMA arts om de vraagstelling van de IND in twijfel te trekken.

Dit betekent dat verweerder mocht volstaan met het beantwoorden van de vraag zoals geformuleerd door de IND, te weten “Zal gelet op de huidige medische inzichten, het uitblijven van de onder 2 genoemde behandeling leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn?” Deze vraagstelling is erop gericht om vast te stellen of de reeds ingezette behandeling in Nederland (tijdelijk) kan worden onderbroken, zonder dat daardoor binnen een termijn van drie maanden een medische noodsituatie zal ontstaan. Uit de informatie van de behandelaars van klager blijkt dat de behandeling van klager in Nederland niet veel effect sorteerde en dat aan de eigenlijke behandeling van zijn trauma niet was begonnen, omdat hiervoor (nog) niet de juiste omstandigheden voorhanden waren. Nu de vraagstelling van de IND zich beperkt tot de vraag of er een oorzakelijk verband is tussen het ontstaan van een medische noodsituatie binnen drie maanden en het staken van de behandeling is het advies van verweerder in dat licht bezien niet onzorgvuldig of onjuist. Daarbij heeft verweerder zijn advies van 3 maart 2009 op een essentieel punt heroverwogen, zulks naar aanleiding van de informatie van de behandelaars van klager. Dat verweerder bereid is om een eerder advies te heroverwegen, indien de informatie van behandelaars hiertoe aanleiding geeft, getuigt naar het oordeel van het college van zorgvuldigheid. Dit klachtonderdeel wordt derhalve afgewezen. Het college merkt ten overvloede op dat verweerder bij zijn reisadvies heeft betrokken de mogelijkheid van een impulsdoorbraak bij/ tijdens of vlak na de uitzetting, waarop hij door de behandelaars van klager is gewezen. Verweerder heeft het meest verstrekkende reisadvies gegeven namelijk dat klager bij aankomst in Servië aan een psychiater moet worden overgedragen. Het college is van oordeel dat verweerder ook op dit punt zorgvuldig heeft gehandeld.

5.3 Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel overweegt het college als volgt. De zorgvuldigheid die de BMA-arts jegens de aanvrager van de verblijfsvergunning verschuldigd is brengt met zich mee dat indien in een individueel geval de gegevens in het dossier van de aanvrager de arts aanleiding geven tot gerede twijfel over de effectiviteit van de voor de aanvrager in het algemeen verkrijgbare medische behandeling of te leveren zorg in het land van herkomst, althans van verwijdering, de arts zo mogelijk daarnaar nader onderzoek verricht, bijvoorbeeld door (nadere) raadpleging daaromtrent van de vertrouwensarts in dat land. De arts dient in zijn rapportage melding te maken van die gerede twijfel en van de resultaten van het verrichte nadere onderzoek en, indien en voor zover dat onderzoek niet mogelijk was, van de redenen daarvan.

5.4. Het college realiseert zich dat de effectiviteit van een behandeling afhankelijk is van tal van factoren.

Het college realiseert zich ook dat een (door BMA ingeschakelde) arts omtrent diverse factoren geen (deugdelijk onderbouwde) uitspraak kan doen, alleen al omdat de arts omtrent die factoren onvoldoende kennis of deskundigheid bezit.

Dat neemt echter niet weg dat het naar de stellige opvatting van het college tot de professionele verantwoordelijkheid van de arts behoort in de rapportage onder ogen te zien of er gerede twijfel kan bestaan over de effectiviteit van de behandeling in het land van herkomst, met name gelet op de aard van het trauma en de omstandigheden waaronder dat is veroorzaakt, althans gelet op die omstandigheden waaromtrent de arts wel geacht kan worden zich over uit te laten.

5.5 De vraag die ter beantwoording aan het college voor ligt is of verweerder terecht heeft gemeend dat er in de informatie die hij tot zijn beschikking had onvoldoende aanknopingpunten waren voor het hebben van gerede twijfel over de effectiviteit van de behandeling van klager in Servië. Het college is van oordeel dat deze vraag bevestigend moet worden beantwoord en overweegt daaromtrent het volgende. In lijn met de jurisprudentie is het college van oordeel dat het enkele feit dat een trauma is opgelopen in het land van herkomst in zijn algemeenheid niet maakt dat alleen al daarom geen effectieve behandeling zou kunnen plaatsvinden in dat land. De effectiviteit van de behandeling is immers afhankelijk van tal van factoren waarvan een subjectief gevoel van veiligheid er één is. Verweerder dient bij zijn beoordeling te blijven binnen het toetsingskader van de IND en binnen zijn competentiegebied als verzekeringsgeneeskundige. Dit betekent dat verweerder zich bij de beoordeling van een dossier zal moeten baseren op (zoveel mogelijk) medisch objectiveerbare feiten en omstandigheden. Uit het dossier in onderhavige zaak is naar het oordeel van het college onvoldoende duidelijk geworden op basis waarvan de traumabehandeling van verweerder niet effectief in Servië zou kunnen plaatsvinden. De enkele, meer algemeen geformuleerde opmerking van de behandelend psycholoog van klager dat trauma behandeling effectief kan zijn in een voor de patiënt bestaande veilige omgeving is naar het oordeel van het college onvoldoende en hoefde voor verweerder geen aanleiding te geven om te twijfelen aan de effectiviteit van de behandeling in Servië. Dit klachtonderdeel wordt derhalve eveneens afgewezen.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 8 oktober 2013 door:

mr. E.A. Messer, voorzitter,

M. Bakker, dr. J.D. Banga en L.M. Gualthérie van Weezel, leden-arts,

mr. E.W.M. Meulemans, lid-jurist,

mr. A. Tingen, als secretaris.

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 3 december 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. E.A. Messer, voorzitter

w.g. A. Tingen, secretaris