ECLI:NL:TGZRAMS:2013:48 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/345

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:48
Datum uitspraak:	03-12-2013
Datum publicatie:	03-12-2013
Zaaknummer(s):	2012/345
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager wordt beoordeeld in het kader van de verblijfsprocedure. De arts is werkzaam bij het Bureau Medische Advisering van de IND. Klager verwijt de arts dat het medisch advies niet voldoet aan de daarvoor geldende zorgvuldigheidseisen. Ongegrond, afwijzing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het College heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 24 juli 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te ’s Gravenhage binnengekomen en vervolgens naar dit college doorgestuurde en op 15 maart 2013 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

gemachtigde mr. N.B. Swart, advocaat te Groningen,

tegen

C,

verzekeringsarts,

wonende te D,

werkzaam bij het Bureau Medische Advisering van de Immigratie- en Naturalisatiedienst ,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. O.S. Nijveld, advocaat te ’s Gravenhage.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting behandeld.

Klager was niet aanwezig en werd ter terechtzitting vertegenwoordigd door zijn gemachtigde voornoemd. Verweerder was aanwezig en werd ter terechtzitting bijgestaan door een kantoorgenoot van zijn gemachtigde voornoemd, mr. J.A.E. van der Jagt-Jobsen. Beide gemachtigden hebben een mondelinge toelichting gegeven aan de hand van pleitaantekeningen.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager, geboren maart 1976 en met de Servische nationaliteit, heeft bij de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) een verzoek gedaan tot het verlenen van een verblijfsvergunning regulier onder de beperking medische behandeling, alsmede een verzoek ex artikel 64 Vreemdelingenwet 2000 om uitzetting op grond van medische redenen achterwege te laten. De IND heeft in het kader van deze procedures aan het Bureau Medische Advisering (BMA) medisch advies gevraagd over klager.

2.2 Klagers beroep tegen een eerdere beschikking van de IND is bij uitspraak van 18 maart 2010 van de rechtbank E gegrond verklaard. In verband hiermee heeft de IND bij nota van 7 februari 2011 opnieuw om advies gevraagd aan het BMA. 2.3 Met toestemming van klager is door het BMA medische informatie opgevraagd bij de behandelend sociaal psychiatrisch verpleegkundige en psychiater. De behandelaars vermeldden in hun brief van 7 maart 2011 voor zover van belang: “Diagnostisch is er sprake van een posttraumatische stressstoornis met een zeer hoge arrousel, gepaard gaande met depressieve klachten en angstklachten met suïcide-ideatie. Bij dreigende uitzetting of overplaatsing raakt patiënt acuut in een ernstige opwindingstoestand, waarbij een impulsdoorbraak dus het suïciderisico hoog moet worden ingeschat.” (..) Patiënt heeft op de voorgrond staande klachten als herbelevingen, nachtmerries en flashbacks waarin hij wordt gemarteld. Er zijn concentratie en geheugen problemen. Hij transpireert overmatig veel, is zeer angstig en geagiteerd en heeft doorlopend het idee dat hij wordt achtervolgd op straat. (..) Ziet in gezichten van andere mensen een verwrongen beeld van zijn mishandelaars, wat zijn angstniveau nog meer doet toenemen. Daarbij heeft hij suïcide-ideaties en blijft stenisch en volhardend hierin dat hij zich zal suïcideren als hij wordt uitgezet.(…) Geïndiceerd is de traumabehandeling EMDR en dagbehandeling waar patiënt meer ingebed zal zijn in een behandelsetting om hem de mogelijkheid te bieden vertrouwen op te bouwen om meer doelgericht aan herstel te werken. Er is getracht te starten met de EMDR-behandeling, echter patiënt werd door deze behandeling toenemend meer angstig en dreigde te decompenseren. Voor het welslagen van deze behandeling is er veiligheid en stabiliteit nodig en deze is momenteel niet aanwezig door de onzekerheid van de asielprocedure. (..) De individuele behandeling richt zich op het hanteerbaar houden van de klachten, psycho-educatie en het bieden van steun en het geven van structuur. (..)” De behandelaars maken voorts melding van de medicatie die verweerder gebruikt.

2.4 Verweerder heeft vervolgens op 26 april 2011 op basis van onder andere bovengenoemde informatie advies uitgebracht. In antwoord op de vraag of verweerder van mening is dat er sprake is van een medische noodsituatie op korte termijn wanneer behandeling van klager uitblijft heeft verweerder het volgende in zijn advies vermeld : ”Uitblijven van de behandeling zal leiden tot een toename van klachten. Betrokkene zal meer angstgerelateerde klachten gaan ervaren en ook somberder worden. Een medische noodsituatie is niet te verwachten. Ik meen te kunnen volstaan met een herhaling van wat ik eerder in het advies van 9 augustus 2010 aangaf. Het toen gegeven antwoord zal ik hierna dan ook volledig herhalen: “In de advisering tot en met het advies van 23 juni 2008 is steeds gemotiveerd aangegeven dat uitblijven van behandeling niet zal leiden tot een medische noodsituatie. In het advies van 23 juni 2008 is wel aangegeven dat een medische noodsituatie zou kunnen optreden als gevolg van een impulsdoorbraak bij betrokkene. Daarbij is overwogen dat dergelijke doorbraken ook onder de toenmalige behandeling voorkwamen en dat uitblijven van de behandeling derhalve geen bepalend verschil zou maken. Later is naar aanleiding van een schrijven van de toenmalig behandelend psycholoog (..) aangegeven dat het niet uit te sluiten valt dat staken van behandeling zal leiden tot een crisis, psychotische decompensatie of suïcidepoging. In het advies van 3 maart 2009 is vervolgens aangegeven dat er onzekerheid is over het ontstaan van een medische noodsituatie. Thans is er sprake van klachten die overeenkomen met de klachten die eerder gerapporteerd werden. De behandelaar vermeldt de aanwezigheid van suïcidale ideaties maar deze zijn sterk gekoppeld aan uitzetting - betrokkene geeft aan zich te zullen suïcideren bij uitzetting. Dat is uiteraard niet iets wat ter zijde geschoven kan worden maar het valt wel buiten het beoordelingskader van deze vraag. Het gaat immers niet om wat er gebeurt als het tot uitzetting komt maar wat de te verwachten gevolgen zijn bij staken van de behandeling. Hoewel ik het bovengenoemde schrijven van F niet wil wegcijferen en de beoordeling van te verwachten gevolgen op zich lastig is, zijn er wel bepaalde handvatten om de kans op een medische noodsituatie in te schatten. Kijkend naar de huidige klachten, het feit dat betrokkene niet psychotisch is, het feit dat er geen sprake is van suïcidaliteit sec (d.w.z. los van uitzetting) en het ontbreken van crisisachtige situaties (bijvoorbeeld in relatie tot impulsdoorbraken) en/of opnames in de voorgeschiedenis, ben ik van mening dat uitblijven van behandeling niet zal leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn. Ik voeg hier nog aan toe dat de laatste brief van de behandelaar- die van 7 maart jl.- geen ander licht op de zaak werpt.”

2.5 Verweerder heeft in zijn advies de aanwijzing gegeven dat klager moet worden begeleid door een psychiatrisch verpleegkundige, die het beheer over de medicatie moet hebben en klager niet alleen mag laten. Voorts zal klager direct na de reis moeten worden overgedragen aan een behandelaar ter plaatse, in verband met het feit dat klager heeft gezegd suïcide te plegen bij uitzetting.

Verweerder is blijkens zijn advies verder van oordeel dat de benodigde behandelingen en medicatie voldoende aanwezig zijn in het land van herkomst. Verweerder heeft zich daarbij gebaseerd op documenten van SOS international.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld jegens klager door op onvolledige en onjuiste wijze medisch advies uit te brengen in de tussen klager en de IND gevoerde procedure in het kader van een aanvraag voor een verblijfsvergunning om medische redenen. Klager verwijt verweerder met name dat hij in zijn advies van 26 april 2011:

1) de mogelijkheid van het ontstaan van een medische noodsituatie op korte termijn bij het uitblijven van een behandeling van klager, zonder meer ter zijde heeft geschoven en daarbij een kunstmatig onderscheid heeft aangelegd tussen de gevolgen van uitzetting en de gevolgen van het staken van de behandeling;

2) voorbij is gegaan aan de noodzakelijke veilige behandelomgeving die volgens de behandelend arts van klager een belangrijke voorwaarde is voor een effectieve behandeling van klager in het land van herkomst.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Vooropgesteld dient te worden dat de Staatssecretaris van Justitie beslist over het verblijf van de vreemdeling in Nederland. Het is de taak van de (door BMA) ingeschakelde arts om een medisch advies uit te brengen indien de IND dat in het kader van de vreemdelingenrechtelijke procedure verzoekt. De arts die een zodanig advies uitbrengt begeeft zich daarmee op het gebied van de individuele gezondheidszorg. Volgens vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie dient een zodanig advies vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid te voldoen aan de navolgende eisen:

a) in het advies moet op heldere en consistente wijze zijn uiteengezet op welke gronden de conclusie en het advies zijn gebaseerd.

b) de in het advies uiteengezette gronden vinden aantoonbaar voldoende steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen, vermeld in het advies;

c) de bedoelde gronden kunnen de daaruit getrokken conclusies rechtvaardigen;

d) de rapportage beperkt zich tot het deskundigheidsgebied van de rapporteur en

e) de methode van onderzoek om tot beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kan tot het beoogde doel leiden en de rapporteur heeft daarbij de grenzen van de redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

Het college toetst daarbij ten volle of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusies van de rapportage vindt slechts een marginale toetsing plaats.

5.2 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel overweegt het college het volgende. Klager verwijt verweerder in de kern dat hij ten onrechte en op onjuiste gronden heeft geoordeeld dat het staken van de behandeling geen medische noodsituatie op korte termijn zou opleveren. Verweerder heeft daarbij een kunstmatig onderscheid gemaakt tussen de gevolgen van het stopzetten van de behandeling en de gevolgen van de uitzetting. Verweerder stelt zich op het standpunt dat de verklaringen van de behandelaars van klager onvoldoende aanknopingspunten bieden voor de conclusie dat het stoppen van de behandeling zal leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn. Daarbij heeft hij overwogen dat de dreiging van suïcide direct samenhangt met de dreigende uitzetting en niet met het staken van de behandeling. Het college volgt verweerder in zijn standpunt en overweegt daartoe het volgende. Volgens vaste jurisprudentie is het niet de taak van de BMA arts om de vraagstelling van de IND in twijfel te trekken. Dit betekent dat verweerder mocht volstaan met het beantwoorden van de vraag zoals geformuleerd door de IND, te weten “Zal gelet op de huidige medische inzichten, het uitblijven van de onder 2 genoemde behandeling leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn?” Deze vraagstelling is erop gericht om vast te stellen of de reeds ingezette behandeling in Nederland (tijdelijk) kan worden onderbroken, zonder dat daardoor binnen een termijn van drie maanden een medische noodsituatie zal ontstaan. De suïcide-ideaties waarvan de behandelaars van klager gewag maken en die door verweerder ook in zijn advies worden genoemd, zijn gekoppeld aan de uitzetting. Nu de vraagstelling van de IND zich beperkt tot de vraag of er een oorzakelijk verband is tussen het ontstaan van een medische noodsituatie binnen drie maanden en het staken van de behandeling is het advies van verweerder in dat licht bezien niet onzorgvuldig of onjuist. Het college merkt daarbij nog op dat verweerder in zijn advies ruimschoots inzichtelijk heeft gemaakt welke overwegingen hij ten grondslag heeft gelegd aan de beantwoording van de door het IND gestelde vragen. Dit klachtonderdeel wordt afgewezen.

5.3 Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel overweegt het college als volgt. De zorgvuldigheid die de BMA-arts jegens de aanvrager van de verblijfsvergunning verschuldigd is brengt met zich mee dat indien in een individueel geval de gegevens in het dossier van de aanvrager de arts aanleiding geven tot gerede twijfel over de effectiviteit van de voor de aanvrager in het algemeen verkrijgbare medische behandeling of te leveren zorg in het land van herkomst, althans van verwijdering, de arts zo mogelijk daarnaar nader onderzoek verricht, bijvoorbeeld door (nadere) raadpleging daaromtrent van de vertrouwensarts in dat land. De arts dient in zijn rapportage melding te maken van die gerede twijfel en van de resultaten van het verrichte nadere onderzoek en, indien en voor zover dat onderzoek niet mogelijk was, van de redenen daarvan.

5.4 Het college realiseert zich dat de effectiviteit van een behandeling afhankelijk is van tal van factoren. Het college realiseert zich ook dat een (door BMA ingeschakelde) arts omtrent diverse factoren geen (deugdelijk onderbouwde) uitspraak kan doen, alleen al omdat de arts omtrent die factoren onvoldoende kennis of deskundigheid bezit.

Dat neemt echter niet weg dat het naar de stellige opvatting van het college tot de professionele verantwoordelijkheid van de arts behoort in de rapportage onder ogen te zien of er gerede twijfel kan bestaan over de effectiviteit van de behandeling in het land van herkomst, met name gelet op de aard van het trauma en de omstandigheden waaronder dat is veroorzaakt, althans gelet op die omstandigheden waaromtrent de arts wel geacht kan worden zich over uit te laten.

5.5 De vraag die ter beantwoording aan het college voor ligt is of verweerder terecht heeft gemeend dat er in de informatie die hij tot zijn beschikking had onvoldoende aanknopingspunten waren voor het hebben van gerede twijfel over de effectiviteit van de behandeling van klager in Servië. Het college is van oordeel dat deze vraag bevestigend moet worden beantwoord en overweegt daaromtrent het volgende. In lijn met de jurisprudentie geldt dat het enkele feit dat een trauma is opgelopen in het land van herkomst in zijn algemeenheid niet maakt dat alleen al daarom geen effectieve behandeling zou kunnen plaatsvinden in dat land. De effectiviteit van de behandeling is immers afhankelijk van tal van factoren waarvan een subjectief gevoel van (on)veiligheid er één is. Verweerder dient bij zijn beoordeling te blijven binnen het toetsingskader van de IND en binnen zijn competentiegebied als verzekeringsgeneeskundige. Dit betekent dat verweerder zich bij de beoordeling van een dossier zal moeten baseren op (zoveel mogelijk) medisch objectiveerbare informatie.

Uit het dossier in onderhavige zaak is naar het oordeel van het college onvoldoende duidelijk geworden op basis waarvan de traumabehandeling van verweerder niet effectief in Servië zou kunnen plaatsvinden, althans hierover twijfel zou moeten bestaan. De enkele, meer in het algemeen geformuleerde opmerkingen hierover van klagers behandelaars dat het belangrijk is voor het welslagen van een trauma behandeling dat deze plaatsvindt in een voor de patiënt bestaande veilige omgeving zijn onvoldoende concreet en specifiek om voor verweerder aanleiding te geven tot het hebben van twijfels over de effectiviteit van een behandeling in Servië. Dit klachtonderdeel wordt derhalve afgewezen.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is en moet worden afgewezen. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 8 oktober 2013 door:

mr. E.A. Messer, voorzitter,

M. Bakker, dr. J.D. Banga en L.M. Gualthérie van Weezel, leden-arts,

mr. E.W.M. Meulemans, lid-jurist,

mr. A. Tingen, als secretaris.

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 3 december 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. E.A. Messer, voorzitter

w.g. A. Tingen, secretaris