ECLI:NL:TGZRAMS:2013:47 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/274

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:47
Datum uitspraak:	26-11-2013
Datum publicatie:	26-11-2013
Zaaknummer(s):	2012/274
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	De klacht is gericht tegen een oogarts Klager verwijt de arts onder andere dat hij onzorgvuldig jegens hem heeft gehandeld door niet te handelen volgens het toen geldende protocol en hem voorafgaande aan de cataractoperatie aan zijn linkeroog niet te wijzen op te verwachten gevolgen en de daaraan verbonden risico’s. De klacht heeft voorts betrekking op de verslaglegging. Berisping

R EGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 6 juli 2012 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C,

oogarts,

wonende te D,

werkzaam te E,

v e r w e e r d e r.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de brief namens klager met bijlagen, ingekomen op 21 februari 2013;

- het proces-verbaal van het op 26 februari 2013 gehouden vooronderzoek.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 1 oktober 2013 op de voet van artikel 57 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) gezamenlijk behandeld met de zaken geregistreerd onder nr. 12/275 en 12/276.

De partijen waren aanwezig. Klager werd bijgestaan door mr. E.M.G. Pouls, advocaat te Utrecht, en verweerder door mr. M.C. Hoorweg-de Boer, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

2. De feiten.

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Na verwijzing door zijn behandelend internist is klager vanaf 2006 onder behandeling geweest bij verweerder, die als oogarts werkzaam is in het F te E (hierna: het ziekenhuis). Tijdens een consult bij verweerder op 1 december 2008 is besloten tot een cataractoperatie aan het linkeroog van klager.

2.2 Voorafgaand aan die ingreep heeft op 23 december 2008 een biometriemeting plaatsgevonden. De operatie zou op 29 december 2008 plaatsvinden. Nadat op die dag de preoperatieve screening had plaatsgevonden heeft anesthesioloog G, vergezeld van zijn collega anesthesioloog H, die kort daarvoor als chef-de-clinique anesthesiologie in het ziekenhuis was begonnen en die dag door G werd ingewerkt, klagers linkeroog verdoofd door middel van een retrobulbair blok. Tijdens het aanprikken van het oog lag klager aangesloten op de pulsoxymeter.

2.3 Na de injectie begon zich een zwelling rondom het oog te vormen; dit wees erop dat er een bloeding was ontstaan. Op dat moment werd G opgepiept voor een spoedkeizersnede en heeft hij H gevraagd verweerder te waarschuwen; tevens heeft hij H verzocht aantekening te maken in het dossier.

2.4 Verweerder heeft klager enkele minuten later onderzocht. In de status heeft hij omtrent zijn onderzoek en zijn bevindingen het volgende vermeld:

“tijdens retrobulb prik ontstaan retrobulb bloeding mdt subconj bloeding

fundus: circulatie goed

zalfverband/globzalf 4 dd OS

uitleg pat en familie

operatie uitgestels

mag tzt met voorrang.”

2.5 Klager is vervolgens naar huis gegaan. In de loop van de middag van 29 december 2008 heeft klager telefonisch contact opgenomen met de assistente van verweerder omdat hij stekende pijnen in het linkeroog had. Verweerder achtte het niet nodig klager op dat moment te zien en meende dat gewacht kon worden tot de afspraak de volgende ochtend.

2.6 Op 30 december 2008 heeft verweerder klager gezien op het poliklinisch spreekuur. Omtrent zijn bevindingen die dag heeft verweerder het volgende genoteerd in de status:

“uitgedroogd

nog steeds forse exopthalmos

retina vztb aanliggend

verwezen naar I”

2.7 Klager is vervolgens ruim een week opgenomen geweest in de kliniek oogheelkunde van het I. De door de oogarts J ingezette behandeling met corticosteroïden heeft niet tot het gewenste resultaat geleid. Klager is uiteindelijk blind gebleven aan zijn linkeroog.

2.8 Verweerder heeft samen met G op 3 maart 2009 een gesprek gevoerd met klager over de gang van zaken op 29 december 2008. Klager heeft vervolgens verweerder en G aansprakelijk gesteld voor de door hem geleden schade. De verzekeraar van het ziekenhuis heeft uiteindelijk aansprakelijkheid erkend voor het handelen van verweerder bestaande uit het niet adequaat reageren op de bloeding.

3. Het standpunt van klager en de klacht.

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat :

1. de verslaglegging onzorgvuldig en te summier is;

2. verweerder tekort is geschoten in het verlenen van nazorg direct na het ontstaan van de bloeding op 29 december 2008. Daarbij heeft klager erop gewezen dat verweerder volgens hem niet twee keer heeft gespiegeld;

3. verweerder niet adequaat heeft gehandeld toen klager in de middag van 29 december 2008 belde in verband met pijnklachten;

4. dat er geen protocol was en verweerder niet volgens de wel geldende protocollen heeft gehandeld;

5. klager niet tevoren is gewezen op de risico’s op complicaties dan wel dat daarvan geen aantekening is gemaakt in het dossier.

4. Het standpunt van verweerder.

Verweerder heeft op de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen gereageerd. Hij heeft aangegeven dat hij klager op 29 december 2008 twee keer heeft onderzocht. Bij het eerste onderzoek heeft hij bij het oogspiegelen een aanliggend netvlies met intacte circulatie vastgesteld. Een half uur later heeft verweerder klager nogmaals onderzocht door het linkeroog te spiegelen en daarbij is volgens verweerder opnieuw vastgesteld dat de circulatie intact was. De verslaglegging in de status is volgens hem weliswaar kort maar daardoor niet minder duidelijk. Tevens heeft hij erop gewezen dat het registratiesysteem dat toentertijd werd gebruikt niet veel ruimte liet voor uitgebreide notities.

Verder heeft verweerder erkend dat hij klager op 29 december 2008 niet naar huis had moeten laten gaan, maar hem ter observatie een nacht had moeten opnemen in het ziekenhuis.

5. De overwegingen van het college

5.1 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel - over de rapportage van verweerder - stelt het college voorop dat een goede verslaglegging van wezenlijk belang is in het kader van een goede en adequate beoordeling van het professioneel handelen van een arts. Indien een goede verslaglegging ontbreekt kan het handelen van een arts immers niet goed worden beoordeeld. In gevallen waarin sprake is van een onvolledige of onvoldoende verslaglegging kan dat, bij een eventueel verschil van mening over de vraag of de arts al dan niet bepaalde handelingen of onderzoeken heeft verricht, er onder omstandigheden toe leiden dat niet als vaststaand kan worden aangenomen dat de arts de betreffende handelingen of onderzoeken heeft verricht.

Het college stelt vast dat de verslaglegging van verweerder over hetgeen hij op 29 december 2008 heeft gedaan nadat de retrobulbaire bloeding in klagers linkeroog was ontstaan uiterst summier is. Verweerder heeft in het verweerschrift en ter zitting aangegeven dat hij klager toen twee keer, met een tussenpoos van ongeveer een half uur, heeft onderzocht en dat hij in ieder geval twee keer bij klager heeft gespiegeld. Uit de verslaglegging van verweerder blijkt op geen enkele wijze dat hij twee onderzoeken heeft verricht bij klager en verder blijkt daaruit ook niet wat verweerder bij zijn onderzoek, anders dan een goede circulatie, heeft vastgesteld. Het college acht dit een volstrekt onvoldoende verslaglegging met betrekking tot een - niet gebruikelijke en risicovolle - complicatie bij een oogoperatie. Daarbij merkt het college nog op dat niet is gebleken dat het toen gehanteerde registratiesysteem onvoldoende ruimte bood om meer informatie te vermelden. Door medewerkers van verweerder zijn op andere data immers aanzienlijk meer gegevens over klager in het (zelfde) systeem vermeld.

Voorts is het telefonisch contact dat in de loop van de middag van 29 december 2008 met klager heeft plaatsgevonden niet vermeld in het medisch dossier. Ook in zoverre is de verslaglegging dus niet volledig en onzorgvuldig. Het vermelden van zo’n gesprek in het dossier is van belang omdat daaruit kan blijken op welke wijze klager toen zijn klachten heeft gepresenteerd aan de assistente van verweerder.

Uit het vorenstaande volgt dat het eerste klachtonderdeel gegrond is.

5.2 Het tweede en derde klachtonderdeel lenen zich voor een gezamenlijke bespreking. Daarbij moet voorop worden gesteld dat verweerder inmiddels heeft erkend dat hij klager niet naar huis had moeten laten gaan op 29 december 2008, maar hem ter observatie een nacht in het ziekenhuis had moeten opnemen. Ook het college is van oordeel dat verweerder in dit opzicht in ieder geval onzorgvuldig heeft gehandeld. Bij een retrobulbaire bloeding bestaat immers het risico dat de druk op de oogzenuw in gevaarlijke mate wordt verhoogd en dat er ingegrepen moet worden. Het is daarom noodzakelijk de gevolgen van zo’n bloeding tijdens een opname te kunnen blijven volgen.

Voorts kan het college niet op controleerbare wijze vaststellen dat verweerder zijn onderzoek van klager op 29 december 2008 op een zorgvuldige en verantwoorde wijze heeft verricht. Uitgaande van de bevindingen zoals verweerder die in het verweerschrift en ter zitting heeft toegelicht - zijnde een intacte bloedcirculatie van het netvlies na twee controles met een tussenpoos van een half uur - was er op dat moment (nog) geen indicatie voor een ontlastende ingreep. Nu klager echter stellig heeft verklaard dat verweerder hem op 29 december 2008 slechts één keer heeft onderzocht, waarna hij hem met een zalfverband naar huis heeft laten gaan, en uit de verslaglegging niets blijkt van twee onderzoeken met een tussenpoos van een half uur moet met inachtneming van hetgeen hiervoor onder 5.1 is overwogen geconcludeerd worden dat verweerder niet heeft aangetoond dat zijn onderzoek van klager voldoende zorgvuldig is geweest.

Ten slotte heeft verweerder erkend dat klager in de loop van de middag van 29 december 2008 heeft gebeld met zijn assistente in verband met - in ieder geval - pijnklachten en dat hij toen meende dat de pijnklachten waren te verklaren omdat de verdoving aan het uitwerken was en dat een beoordeling van klager kon wachten tot de afspraak de volgende ochtend. Het college is van oordeel dat verweerder ook met betrekking tot dit telefoongesprek onvoldoende zorgvuldig heeft gehandeld. Zoals hiervoor al is overwogen bestaat bij een retrobulbaire bloeding altijd een risico op complicaties. De melding van pijnklachten door klager kon wijzen op het bestaan van een complicatie en alleen al dat had voor verweerder aanleiding moeten zijn om klager direct te beoordelen. Dit geldt natuurlijk temeer als klager tijdens het telefoongesprek met de assistente zou hebben gezegd dat hij geen licht meer zag met zijn linkeroog. Klager stelt dit zo gezegd te hebben, maar nu verweerder dit ontkent kan niet als vaststaand aangenomen worden dat dit verweerder bekend was. Samenvattend moet geconcludeerd worden dat ook het tweede en derde klachtonderdeel gegrond zijn.

5.3 Het college stelt vast dat in 2008 binnen het ziekenhuis geen protocol werd gehanteerd voor complicaties als in deze zaak aan de orde. Het ontbreken van een zodanig protocol kan verweerder niet worden verweten, omdat het toentertijd nog geenszins algemeen gebruikelijk was binnen verweerders beroepsgroep om voor specifieke complicaties bij oogoperaties protocollen te hanteren. Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond. Daarbij tekent het college nog aan dat verweerder dan wel het ziekenhuis adequaat heeft gehandeld door, mede naar aanleiding van de bij klager ontstane complicatie, te besluiten tot wijzigingen in protocollen en het beleid. Deze wijzigingen houden in ieder geval in dat thans anesthesie door middel van retrobulbaire injectie niet meer de standaardprocedure is, maar dat een patiënt thans kan kiezen tussen verschillende vormen van anesthesie, en dat een patiënt na een eventuele retrobulbaire bloeding in beginsel een nacht ter observatie wordt opgenomen.

5.4 Op grond van het van de preoperatieve screening opgemaakte verslag alsmede op grond van hetgeen daarover ter zitting is verklaard is gebleken dat klager vóór de operatie bij het consult op 1 december 2008 door verweerder is ingelicht over de ingreep en een folder heeft meegekregen over de risico’s en mogelijke complicaties daarvan. Weliswaar is een retrobulbaire bloeding bij dat consult niet besproken maar dat is in de praktijk ook niet gebruikelijk, nu dit een zeer zeldzaam optredende complicatie is. Gezien deze feiten en omstandigheden is het college van oordeel dat het in dit klachtonderdeel aan verweerder gemaakte verwijt niet opgaat.

5.5 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet BIG jegens klager had behoren te betrachten

5.6 Nu sprake is van twee serieuze verwijten jegens verweerder is de oplegging van na te melden maatregel daarvoor passend en gerechtvaardigd.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege berispt verweerder.

Aldus gewezen op 1 oktober 2013 door:

mr. T.L. de Vries, voorzitter,

dr. C. Keijzer, J.H.J. Klaver en dr. R.W. Koster, leden-arts,

mr. C.E. Polak, lid-jurist,

mr. B. Busch als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 26 november 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. T.L. de Vries, voorzitter

w.g. B. Busch, secretaris