ECLI:NL:TGZRAMS:2013:43 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/193

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:43
Datum uitspraak:	19-11-2013
Datum publicatie:	19-11-2013
Zaaknummer(s):	2012/193
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster heeft de klacht gericht tegen de gezondheidszorgpsycholoog, de internist/endocrinoloog, de gynaecoloog en de radioloog, allen lid van het genderteam. Klaagster verwijt de artsen en de gezondheidszorgpsycholoog dat zij jegens haar als team zijn tekortgeschoten in de zorg die klaagster van hen kon verwachten. Ongegrond, afwijzing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 7 mei 2012 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde Y.P.J. Drost, verbonden aan Drost Letselschade te Hengelo,

tegen

C,

radioloog,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. J. Meyst-Michels, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlage(n);

- het proces-verbaal van het op 12 februari 2013 gehouden verhoor in het kader van het vooronderzoek;

- de brief van de gemachtigde van klaagster van 18 februari 2013, met bijlage en CD-rom;

- de brief van de gemachtigde van klaagster van 6 maart 2013, met bijlage;

- de brief van de gemachtigde van verweerders van 8 maart 2013;

- de brief van de gemachtigde van verweerders van 27 maart 2013;

- de brief van de gemachtigde van verweerders van 3 april 2013;

- de brief van de gemachtigde van klaagster van 5 september 2013, met bijlage.

De klacht is ter openbare terechtzitting behandeld, tezamen met de klachten tegen gezondheidszorgpsycholoog/psychotherapeut D (zaaknummer 12/190GZP), internist/endocrinoloog E (zaaknummer 12/191) en gynaecoloog F (zaaknummer 12/192), een en ander op de voet van artikel 57 lid 2 van de Wet BIG. Bij brief van 10 juli 2013 heeft mr. Meyst-Michels meegedeeld dat D verhinderd is op de zitting aanwezig te zijn. De andere partijen waren wel aanwezig. De gemachtigde van (alle) verweerders heeft namens hen pleitnotities overgelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan.

2.1 Klaagster is door haar huisarts per brief van 8 februari 2005 doorverwezen naar het Kennis- en Zorgcentrum Genderdysforie (verder: genderteam) van het G vanwege mogelijke transseksualtiteit. Klaagster ging toentertijd nog door het leven als man en was ook als zodanig geregistreerd in de akte van de burgerlijke stand.

2.2 D, E en F zijn verbonden aan het genderteam van het G. Verweerder is ook in het G werkzaam, maar niet verbonden aan het genderteam.

Bij de multidisciplinaire genderteam-vergaderingen zijn altijd aanwezig: medisch psychologen, artsen die de hormoonbehandeling uitvoeren (internist-endocrinoloog en/of gynaecoloog) en plastisch chirurgen. Afhankelijk van de vraagstelling worden andere medisch specialisten erbij betrokken, bijvoorbeeld psychiaters, urologen, dermatologen en KNO-artsen.

2.3 Op 11 februari 2005 vond de intake plaats bij H, als gynaecoloog verbonden aan het genderteam. De voorlopige conclusie van H luidde dat er sprake was van genderdysforie; klaagster werd voor vervolgbehandeling op de wachtlijst gezet.

2.4 Naar aanleiding van dit eerste consult heeft klaagster een mail-bericht gestuurd van 7 maart 2005 aan I, coördinator genderteam, waarin zij onder meer (in een NB) aangeeft dat zij geprobeerd heeft de beide testikels te verwijderen, dat deze poging mislukte, maar dat zij niet uitsloot dat zij het nog een tweede keer zou proberen.

2.5 In april 2005 (het medisch dossier bevat geen exacte datum) heeft klaagster een gesprek gehad met I, waarin zij onder andere heeft aangegeven dat zij een chromosomenonderzoek wenste. Een en ander zou besproken worden in het genderteam (de gendervergadering).

2.6 Op 27 september 2005 vond een intakegesprek plaats bij de medisch psycholoog J.

2.7 Op 6 oktober 2005 is klaagster vervolgens besproken in het genderteam. Zij zou worden gezien door “MTR”, dit is F, voor verder onderzoek.

2.8 Op 1 november 2005 is klaagster onderzocht door F. Uit de aantekeningen in het medisch dossier volgt het volgende. De uitslagen van het bloedonderzoek gaven normale mannelijke waarden. De bevindingen van het lichamelijk onderzoek: volledig normaal genitaal. Penis ok, scrotum met 2 normale grote testikels. Achter het perineum geen pathologische resistens, rectaal: kleine indolente prostaat. Conclusie : géén enkele klinische tekenen voor intersex!! Intersex: ideé fixe. Proc: evt psychologie voor verdere uitwerking van het beleid. Naar mijn gevoel geslachtsdysforie NOS en lichamelijke dysmorfie.

2.9 Op 3 november 2005 werd klaagster weer besproken in het genderteam.

2.10 Op 21 november 2005 werd klaagster weer gezien door de medisch psycholoog J. Uit de verslaglegging in het medisch dossier volgt dat er verwijzing plaats zal vinden naar K voor verdere psychologische begeleiding.

2.11 In de brief van 15 maart 2006 van het genderteam (en ondertekend door

F en J) aan K, naar aanleiding van een verzoek om informatie over klaagster, is onder meer het volgende opgenomen: Tijdens het eerste diagnostisch gesprek in september 2005 vertelde patiënt dat hij gezien zijn lichaamsbouw het idee had interseksueel te zijn. Een lichamelijk onderzoek liet echter geen afwijkingen zien. Er is bij patiënt sprake van een normaal genitaal en prostaat. Er waren geen klinische aanwijzingen voor intersex. Ook een laboratoriumonderzoek naar de geslachtshormonen liet geen afwijkingen zien. Wij hebben dit met patiënt besproken en hem aangeraden i.v.m. zijn identiteitsverwarring contact op te nemen met uw instelling.

Klaagster is bij K onder behandeling geweest.

2.12 In een e-mailbericht van 23 januari 2007 van klaagster aan I staat onder meer het volgende opgenomen: De laatste keer dat ik bij jullie in L was (nu reeds een jaar geleden) hebben onze wegen zich onder minder dan vriendelijke omstandigheden gescheiden. (…) Ik wil u daarom het volgende ultimatum stellen: indien er voor het einde van deze maand nog geen regelingen zijn getroffen ten opzichte van mijn behandeling, zal ik mij genoodzaakt zien om disciplinaire maatregelen te zoeken (….).

2.13 Kennelijk naar aanleiding van het hierboven genoemde mailbericht, heeft I inlichtingen betreffende klaagster ingewonnen bij K te M.

In een brief van 5 februari 2007 van N, als psychiater verbonden aan K, is onder meer het volgende te lezen: Patiënt zegt interseksueel en hoog begaafd te zijn. Lichamelijk is hij een vrouw, hij is echter opgegroeid als man, hierdoor heeft hij ernstige mentale problemen gekregen. (…) Als argumenten voor zijn interseksualiteit noemt hij ondermeer de bouw van zijn bekken en zijn handen en het gegeven dat hij beweegt als een vrouw. (…) Conclusie bij intake: gender indentiteitsstoornis nao. Verloop van de gesprekken: in gesprek met patiënt is aandacht besteed aan zijn overtuiging van inter-seksualiteit. Op rationele wijze is met hem besproken dat zijn opvatting van inter-seksualiteit niet klopt met de medische opvatting hiervan. Besproken is dat naar de opvatting van ondergetekende bij patiënt sprake is van genderidentiteitsproblematiek. (…) In de gesprekken kwam steeds naar voren dat patiënt zich gefrustreerd voelt over de wijze waarop het contact bij de G verlopen is. Patiënt voelt zich niet serieus genomen en weggestuurd. Met patiënt heb ik besproken dat in een hernieuwd contact met de G zijn vraag voor geslachtsaanpassende behandeling nogmaals besproken kan worden (…).

2.14 Op 12 februari 2007 is klaagster, in aanwezigheid van haar moeder, gezien door de medisch psycholoog O. Tijdens dit gesprek heeft klaagster aangegeven als vrouw verder te willen leven. De medisch psycholoog heeft aangegeven hoe het (gebruikelijke) traject zou verlopen; klaagster kon zich niet in deze procedure vinden en verbrak het contact.

2.15 Op 5 maart 2007 vond wederom een gesprek plaats met dezelfde medisch psycholoog. Ook dit gesprek verliep niet goed, zo blijkt uit het medisch dossier: Agressieve uitbarsting na uitleg (opnieuw) procedure. Afspraken geannuleerd. Hoge lijdensdruk – schizotypisch beeld, atypisch GID verloop. Opnieuw verwezen naar K (4^e brief).

In een brief van dezelfde datum heeft de medisch psycholoog verslag van dit consult gedaan aan de huisarts en haar (grote) zorgen over klaagster geuit. Voorts staat in deze brief onder andere: Hij zegt van plan te zijn een eigen weg te volgen en zich te beroepen op internet voor hormonengebruik, lichaamsveranderingen elders of zelf …. (…) Er is dus tijd nodig om uit te zoeken wat er precies aan de hand is. Ik heb, samen met zijn moeder, afgesproken wederom contact op te nemen met N om te kijken of er voor de patiënt een mogelijkheid bestaat dit traject rustig te doorlopen. Alleen dan kan patiënt hier verder geholpen worden. Tot dusver heeft hij dit geweigerd.

2.16 In een e-mailbericht van 23 december 2007 van klaagster aan I heeft klaagster onder meer geschreven dat zij in februari 2007 weg gegaan is bij het genderteam, omdat niet naar haar geluisterd werd als zij aangaf interseksueel te zijn en dat zij woedend is dat zij zo onmenselijk is behandeld door het genderteam. In P heeft zij op 21 december 2007 een MRI-scan ondergaan waardoor zij nu zeker weet dat zij interseksueel is (zij heeft een vagina en geen prostaat).

2.17 In het MRI-verslag van 14 januari 2008 van Q (verbonden aan het R) staat in de “samenvattende beoordeling”: Weergave van mannelijk aangelegde buitenste geslachtsdelen en aanwijzingen op een aanleg van een vagina, welk blind eindigt. Geen weergave van een uterus of een prostaat.

2.18 Op 22 januari 2008 heeft klaagster zich bij de balie van het G gemeld met een vraag voor verdere behandeling. Daarna heeft klaagster de CD-rom met de MRI beelden aan het G gestuurd.

2.19 Op 20 februari 2008 is klaagster gezien door E. Uit de aantekeningen in het medisch dossier volgt dat afgesproken is dat de MRI-beelden uit P voorgelegd zullen worden aan de radioloog van het G, verweerder, die gespecialiseerd is op het gebied van MRI van het kleine bekken.

2.20 Op 21 februari 2008 heeft verweerder deze MRI-beelden herbeoordeeld en zijn conclusie luidde: Revisie MRI kleine bekken: opname verricht in P d.d. 21/12/2007. Normale aanleg van de mannelijke externe genitaliën. Normaal aspect van de prostaat en vescula seminalis. In tegenstelling tot wat er geschreven is in het rapport uit P, is er geen sprake van enige aanleg van vrouwelijk interne genitaliën.

2.21 In een brief van 28 maart 2008 van E aan de huisarts van klaagster, zijn onder meer de volgende bevindingen gedaan: Bij lichamelijk onderzoek zie ik een man met een vrouwelijk voorkomen, maar volstrekt normaal mannelijk genitaal en een testisvolume links en rechts van ongeveer 14 ml. Er is geen vaginaopening zichtbaar. (…) Mijn conclusie is dat hier sprake is van een volstrekt normaal mannelijk fenotype met geen enkele verdenking op interseksualiteit. Ik heb de bevindingen en mijn interpretatie daarvan met patiënt besproken, maar hij laat zich door mij niet overtuigen en houdt vast aan zijn overtuiging van interseksualiteit. Aanvullende diagnostiek is naar mijn mening niet zinvol (…).

2.22 Uit een brief van 28 april 2008 van het S aan de medisch psychologe O volgt onder meer: Uit voorgaande correspondentie blijkt A transseksueel, echter zelf geeft hij aan interseksueel te zijn. Hij is bekend in het G, maar is daar met ruzie weggelopen. Een privé MRI werd in december 2007 verricht, hierop zou een blind eindigende vagina en geen prostaat te zien zijn. A gebruikt sedert enkel maanden Progynova 8 mg en Cyproterone 100 mg 1 dd, die via internet verkregen worden. (…) Herbeoordeling MRI: normale genitalia interna van het mannelijk geslacht. Geen argumenten voor blindeindigende vagina. Normale aanleg van de prostaat. (…) Genderdysforie, derhalve alhier in het S geen behandelopties. (…) Voor verdere hulp werd hij terugverwezen naar het G.

2.23 Op 2 september 2008 heeft verweerder, kennelijk op verzoek van F, de MRI scans uit P opnieuw beoordeeld. Zijn bevindingen luidden: Opname verricht elders. Op het IMS zijn wederom dezelfde beelden zichtbaar als van X1. Bij herbeoordeling wederom geen aanwijzingen voor vrouwelijke interne genitaliën. De vermeende vagina lijkt mijns inziens te berusten op een prostaat.

2.24 In een brief van 7 januari 2009 van T, internist-endocrinoloog verbonden aan het U, aan F onder meer het volgende meegedeeld: Bovengenoemde patiënte werd naar mijn spreekuur verwezen door collega V, internist in het W in verband met een verhoogd prolactine. (…) Bij patiënte is sprake van een uiterst ingewikkeld probleem ten aanzien van haar genderdysforie, hetgeen vooralsnog heeft geleid tot het bezoeken van meerdere ziekenhuizen. Helaas heeft het behandelingstraject tot op heden in het G, in Nederland hét centrum voor genderdysforie, tot een conflict geleid. Mijns inziens is dit instituut de aangewezen plaats voor patiënte voor verdere begeleiding en behandeling. Uit een aantal gesprekken die ik met patiënte heb gehad kwam naar voren dat het patiënte niet zozeer gaat om het eindstadium van deze behandeling (nl. de transformatie tot vrouw en de burgerlijke erkenning als vrouw), alswel inzicht verkrijgen waarom patiënte een andere seksuele beleving heeft. Om hieraan enigszins tegemoet te komen, mede gezien de enorme psychische last die patiënte momenteel ervaart, het ik collega X, gynaecoloog/seksuoloog in ons ziekenhuis bereid gevonden te luisteren naar het verhaal van patiënte. (…)

Conclusies: 1. Genderdysforie op basis van een andere seksuele beleving, waarbij bij herhaalde, uitgebreide beeldvorming geen aanwijzingen werden gevonden voor interseksualiteit, danwel semi-hermafroditisme. Normale mannelijke geslachtsorganen.

2. Laboratoriumafwijkingen (verhoogd prolactine), passend bij het gebruik van vrouwelijke geslachtshormonen. (…)

2.25 In de brief van 21 november 2011 van Y (verbonden aan de “Klinik für Urologie” te Z) staat onder meer: For my opinion you are an intersexual born, but in brain sex dominant female person. We performed a bilateral orchiectomy and a perineal exploration surgery. Although we could find a vaginal remnant being not useful for the construction of a vagina there is no evidence for any other anatomical variability. Following the surgery on October 23th, 2011 you are unreversible infertile.

In aansluiting op deze bevindingen heeft Aa, uroloog bij het Bb bij brief van 20 december 2011 geschreven: Ik heb Uw correspondentie met Y uit Z gelezen. Uit de MRI scan blijkt dat er sprake is van een intersex aanleg (…).

2.26 De geboorteakte van klaagster is bij beschikking van de rechtbank Cc van 28 maart 2012 gewijzigd, in die zin dat zij het vrouwelijk geslacht heeft gekregen.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

3.1. Klaagster verwijt het genderteam (F, D en E) dat zij zich niet (in alles) hebben gehouden aan de “The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association’s Standards of Care for Gender Identity Disorders” (zesde versie, 2001), meer in het bijzonder aan hetgeen is opgenomen in hoofdstuk IV en aan de “Consensus Statement on Management of Intersex Disorders” van Peter A Lee e.a, meer in het bijzonder de pagina’s e490-e491. Deze klacht is uitgewerkt in enkele medische subonderdelen (geen goed diagnostisch onderzoek, geen genetisch DNA-onderzoek en/of Mozaïek-onderzoek, geen inwendig endoscopisch onderzoek, geen echo’s gemaakt) en voorts in de subonderdelen betreffende de psychische toestand van klaagster (geen respect voor het recht op erkenning van de identiteit, tevens schending artikel 8 EVRM, onvoldoende oog gehad voor de lichamelijke integriteit en het zelfbeschikkingsrecht, klaagster gediscrimineerd). Klaagster meent dat haar de noodzakelijke medische zorg is onthouden. Ten slotte verwijt klaagster alle betrokkenen dat zij niet in overleg zijn getreden met de P artsen (n.a.v. hun bevindingen).

Ter gelegenheid van vooronderzoek heeft klaagster haar klacht aangevuld met het verwijt dat er geen adequate opvang (en doorverwijzing) is geweest voor klaagster toen zij een poging tot zelfcastratie en een poging tot zelfmoord heeft gedaan.

3.2 Meer specifiek spreekt klaagster D aan in haar hoedanigheid van eindverantwoordelijke en supervisor van meerdere medisch psychologen die klaagster behandeld hebben.

3.3 Klaagster verwijt verweerder dat hij de MRI-scans onjuist heeft beoordeeld en dat hij niet in overleg is getreden met de P artsen (n.a.v. hun bevindingen).

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Omdat verweerder geen lid is van het genderteam, zullen alleen de klachten worden behandeld die specifiek tegen het handelen van verweerder zijn gericht.

5.2 In het kader daarvan wordt overwogen dat klaagster, nadat zij in januari 2008 de MRI-beelden aan het genderteam overhandigd had, op 20 februari 2008 eerst is gezien door E. Afgesproken is toen dat E deze beelden zou laten (her)beoordelen door een gespecialiseerd radioloog, in casu verweerder. Deze heeft daags daarna, op 21 februari 2008, de beelden beoordeeld. De conclusie toen luidde dat er bij klaagster geen sprake was van enige aanleg van vrouwelijk interne genitaliën (zie onder 2.20). Van deze bevindingen heeft E verslag gedaan aan de huisarts van klaagster bij brief van 28 maart 2008 (zie onder 2.21). Op 2 september 2008 heeft verweerder de door klaagster overhandigde MRI-beelden nogmaals beoordeeld. Verweerder heeft naar aanleiding daarvan opnieuw geconcludeerd dat er bij klaagster geen aanwijzingen zijn voor vrouwelijke interne genitaliën (zie 2.23).

5.3 Het college heeft geen enkele aanwijzing dat verweerder voor voormelde beoordelingen van de MRI-beelden en de op grond daaruit door hem getrokken conclusie(s), een tuchtrechtelijk verwijt valt te maken. Van belang daarvoor is dat klaagster geen stukken heeft aangedragen waaruit blijkt dat de conclusie van verweerder, dat bij klaagster geen aanwijzingen voor vrouwelijke interne genitaliën aanwezig zijn, onjuist is.

5.4. Voor zover klaagster aanvoert dat verweerder ten onrechte niet in overleg is getreden met de P artsen, die bij haar wel aanwijzingen voor vrouwelijke interne genitaliën zagen, overweegt het college dat er geen (tuchtrechtelijke) regel is die verweerder verplichte om contact te zoeken met die P collega’s die tot een andere conclusie waren gekomen betreffende de interpretatie van de MRI-beelden.

5.5. De slotsom is dat verweerder met betrekking tot de klachten geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af

Aldus gewezen op 24 september 2013 door:

mr. R.A. Dozy, voorzitter,

prof. dr. M.E. Vierhout en dr. J.D. Banga, leden-arts,

mr. P. Tanja, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 19 november 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. R.A. Dozy, voorzitter

w.g. P. Tanja, secretaris