ECLI:NL:TGZRAMS:2013:36 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/406

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:36
Datum uitspraak:	22-10-2013
Datum publicatie:	22-10-2013
Zaaknummer(s):	2012/406
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de psychiater onder andere dat zij een onjuiste en te late diagnose heeft gesteld, onvoldoende documentatie in het medisch dossier heeft opgenomen en onjuiste informatie aan derden heeft verstrekt als gevolg waarvan klager schade heeft geleden. Ongegrond, afwijzing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 23 oktober 2012 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C,

psychiater,

wonende te B,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. A.C. Reijerse.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlage;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek tevens houdende het aanvullend klaagschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- het proces-verbaal van het op 12 maart 2013 gehouden verhoor in het kader van het vooronderzoek;

- de brief van klager binnengekomen op 23 augustus 2013.

De klacht is ter openbare terechtzitting behandeld.

Partijen waren aanwezig.

Verweerster werd bijgestaan door mr. A.C. Reijerse, die een mondelinge toelichting heeft gegeven aan de hand van aantekeningen met een schriftelijke reactie van D klinisch neuropsycholoog van E..

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager was gedurende de periode mei 2009 tot juni 2011 onder behandeling bij de polikliniek en het kenniscentrum HIV en psychische klachten van E te B.

Verweerster is als psychiater/programmaleider bij het behandelteam en kenniscentrum HIV en psychische klachten van E werkzaam.

Klager was gedurende voormelde periode onder behandeling bij F, senior sociaal psychiatrisch verpleegkundige en verweerster.

2.2 Vanaf 29 mei 2009 is klager tweemaal voor een intake gezien door verpleegkundige F, namelijk op 29 mei 2009 en 10 juli 2009. Verweerster zag klager voor het eerst op het poliklinisch spreekuur van 15 juni 2009. Zij noteerde in het dossier als diagnose:

49-jarige man, werkzaam als collega in de E sinds 2009 bekend met HIV en HCV. Er is nu sprake van een depressieve stoornis en veel zorgen om HIV en HCV. Gedeeltelijk zijn deze zorgen rouw, gedeeltelijk reëel. Pt. gebruikt al een antidepressivum.

Op 27 juli 2009 zag verweerster klager wederom. Zij noteerde toen in het dossier:

Gaat iets beter. Depressieve stemming is wisselend, kan soms wel genieten. Heeft concentratiestoornissen, al zo’n 2 jaar. Moeite met Duits spreken, bijvoorbeeld.

Maakt zich zorgen, problemen van NPO met depressieve klachten besproken. Pt wil toch graag nu een NPO, accoord. Zal aanvraag schrijven.

Pt is blij dat hij bij ons in behandeling is. RET 11 augustus bij F, bij mij wanneer de uitslag van het NPO er is.

In de aanvraag voor het neuropsychologisch onderzoek noteerde verweerster:

Motivatie: Pt is bang dat de HIV zijn geheugen heeft aangetast. Hij heeft nu 2 jaar last van deze klachten. (...)

Vraagstelling: objectivering aard en ernst geheugenklachten.

Op 11 augustus en 1 september 2009 werd klager onderzocht door G neuropsycholoog van E. Als conclusie noteerde zij in het onderzoeksrapport:

Bij een 50-jarige man met een geschat premorbide bovengemiddeld uitgangsniveau worden geen cognitieve stoornissen gevonden.

De ervaren geheugenproblemen kunnen in de testsituatie niet worden geobjectiveerd. Gezien het hoge uitgangsniveau en de goede aandacht zijn enkele prestaties op geheugentaken beneden verwachting. Het gaat hierbij met name om het aanleren van onsamenhangende informatie. Er worden geen problemen gevonden in het reproduceren en herkennen. Meneer profiteert duidelijk van structuur en samenhang bij het aanleren van informatie.

Op basis van het huidige cognitieve profiel kan er niet worden gesproken van een dementieel beeld.

Verweerster heeft het rapport met klager besproken op het poliklinisch spreekuur van 7 oktober 2009. Zij noteerde in het dossier:

NPO besproken. Pt. zegt eerst dat het niet zoveel zegt omdat specifiek onderzoek nodig is voor hiv. Is daarna wel opgelucht.

2.3. Bij brief van 15 oktober 2009 vroeg de bedrijfsarts van de H, die klager begeleidde, informatie aan F over klager ter onderbouwing van zijn bedrijfskundig advies. Bij brief van 10 november 2009 verstrekten verweerster en F aan de bedrijfsarts de gevraagde informatie. Zij maakten melding van slaapproblemen, depressieve klachten gepaard gaande met suïcidale gedachten en nachtelijk optredende aanvallen van angst en paniek. Tevens vermeldden zij dat sprake was van concentratiestoornissen en problemen met het geheugen. Vermeld werd ook dat er een neuropsychologisch onderzoek werd verricht waarbij geen afwijkingen werden vastgesteld.

Voorts werd in de brief de DSM IV classificatie opgenomen:

AS I 296.32 Depressieve episode recidiverend, matig

V62.82 Rouwreactie

V62.89 Levensfaseprobleem

AS II V71.09 Geen diagnose

AS III 042 HIV met gespecificeerde aandoeningen

070.51 Virus hepatitis C

AS IV 04 Werkproblemen

AS V GAF 60

Als behandeling werd vermeld naast medicamenteuze behandeling steunende en structurerende gesprekstherapie. Als prognose was opgenomen dat het herstel gecompliceerd werd door de belastende combinatie van psychische en lichamelijke klachten. De lichamelijke klachten hebben een invaliderende invloed op de dagelijkse activiteiten en belemmeren het herstel van de psychische symptomen.

Alvorens deze brief aan de bedrijfsarts werd verzonden, heeft F de inhoud daarvan met klager besproken en heeft klager daarmee ingestemd met dien verstande dat hij toegevoegd wilde zien dat “zijn suïcidaliteit ten tijde van aanmelding wordt genoemd”. Aan dit verzoek is tegemoet gekomen met de zin:

Patiënt meldde zich destijds aan met slaapproblemen, depressieve klachten gepaard gaande met suïcidale gedachten en nachtelijk optredende aanvallen van angst en paniek.

Nadien is een kopie van deze brief met toestemming van klager aan zijn huisarts verzonden.

2.4 Op 28 september 2010 vroeg de Duitse particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeraar van klager soortgelijke gegevens bij verweerster op als waarom de bedrijfsarts had gevraagd. Omdat verweerster niet in staat was de in het Duits gestelde vragen te beantwoorden, vroeg zij om een Engelse of Nederlandse vertaling, welke verweerster bij brief van 31 januari 2011 bereikte. Bij brief van 12 april 2011 beantwoordde verweerster het verzoek van de arbeidsongeschiktheidsverzekeraar om informatie na dit verzoek op 4 april 2011 met klager te hebben besproken. In het dossier noteerde verweerster:

Met pt de brief besproken die ik heb geschreven voor de Duitse verzekering. Pt zegt niet zoveel over de inhoud, merkt op dat de GAF van 65 niet klopt. Dit moet 50 zijn. GAF score is door mij in 2008 gesteld. Pt wil hierover een klacht indienen, omdat het niet klopt volgens hem, bij suïcidaliteit hoort een GAF van 50. Gezegd dat het mogelijk is om een klacht in te dienen.

Vervolgens berichtte de verzekeraar verweerster dat de gevraagde informatie niet langer nodig was.

2.5 Bij brief van 5 april 2011 vroeg klager aan verweerster een afschrift van het aangelegde medisch dossier bij E. Hij wilde graag weten wat in zijn dossier stond, omdat de particuliere verzekeringsmaatschappij niet alleen het recht had om informatie op te vragen, maar ook het recht had van inzage in het medisch dossier.

Per mail van 6 april 2011 berichtte verweerster aan klager dat er twee mogelijkheden waren voor het inzien van het dossier. Hij kon het dossier inzien tijdens een afspraak met verweerster of kopieën daarvan ontvangen tegen € 0,23 per kopie. De kopieën moest hij persoonlijk ophalen waarbij hij zich moest legitimeren en tekenen voor ontvangst. Verweerster gaf daarbij aan dat dat laatste bij klager wat ingewikkeld was, omdat hij onder een andere ( schuil )naam bij E een dossier had. Zij zou dat aan het secretariaat doorgeven.

Omdat klager met deze procedure niet akkoord ging, doch het dossier in kopie opgestuurd wilde krijgen, heeft verweerster na overleg met de directeur behandelzaken van E kopieën van het dossier per aangetekende brief van 29 april 2011 aan klager toegezonden. Bij brief van 13 mei 2011 vroeg klager om toezending van een aantal in het dossier ontbrekende documenten. In verband met haar vakantie kwam verweerster deze brief eerst op 30 mei 2011 onder ogen. Met excuses voor het feit dat het eerder toegezonden dossier niet compleet was in verband met technische problemen bij het volledig uitprinten van het dossier, liet verweerster per mail van 8 juni 2011 klager weten dat de ontbrekende documenten nog de volgende dag aan hem zouden worden toegezonden, hetgeen ook inderdaad is gebeurd.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt, kort weergegeven, in dat verweerster onzorgvuldig heeft gehandeld ten opzichte van klager doordat zij:

1. een verkeerde en te late diagnose heeft gesteld;

2. de behandeling en begeleiding van klager in het dossier onvoldoende heeft gedocumenteerd;

3. onvoldoende onderzoek heeft aangevraagd en de uitslagen daarvan verkeerd heeft geïnterpreteerd;

4. onvoldoende rekening heeft gehouden met de bezwaren van klager met betrekking tot de diagnose en het neuropsychologisch onderzoek;

5. aan huisarts en Arboarts schriftelijk valse informatie heeft verstrekt, waardoor zij aan klager zowel geestelijke als materiële schade heeft toegebracht, en

6. niet binnen de voorgeschreven termijn een afschrift van het dossier aan klager ter beschikking heeft gesteld.

Uit het proces-verbaal van het op 12 maart 2013 gehouden verhoor in het kader van het vooronderzoek blijkt, dat de kern van klagers klacht is dat verweerster een onjuiste en te late diagnose heeft gesteld. Daardoor heeft het I zijn aanvraag om een IVA-uitkering afgewezen, waardoor hem schade is berokkend. Verweerster zou bovendien ten onrechte aan de Duitse arbeidsongeschiktheidsverzekeraar informatie hebben geweigerd over de prognose. Bij de aanvrage om een neuropsychologisch onderzoek is verweerster ten onrechte voorbijgegaan aan het feit dat een dergelijk onderzoek niet specifiek is gericht op HIV patiënten en onvoldoende rekening is gehouden met klagers bovengemiddelde IQ. Verweerster had ervan op de hoogte moeten zijn dat een standaard neuropsychologisch onderzoek voor klager niet geschikt was.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig zal daarop in het hiernavolgende worden ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdende met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Klager concludeert dat geen diagnose volgens DSM- IV- TR is gesteld na het intakegesprek en bij het eerste behandelgesprek dat hij met verweerster had. Eerst in de brief van verweerster aan de bedrijfsarts van 10 november 2009 is sprake van een DSM- IV- TR diagnose, hetgeen te laat is, omdat de diagnose al bij het intake- respectievelijk het eerste behandelgesprek met de psychiater had moeten worden gesteld.

Het college is van oordeel dat dit verwijt feitelijke grondslag mist, omdat verweerster in het eerste contact met klager van 15 juni 2009 als diagnose heeft gesteld:

49-jarige man, werkzaam als collega in de E, sinds 2009 bekend met HIV en HCV. Er is nu sprake van een depressieve stoornis en veel zorgen om HIV en HCV. Gedeeltelijk zijn deze zorgen rouw, gedeeltelijk reëel. Patiënt gebruikt al een antidepressivum.

Het feit dat verweerster de diagnose alstoen niet volgens de DSM IV classificatie heeft benoemd, doet daar niet aan af. De noodzaak daartoe berust slechts op een administratief voorschrift op grond van het DBC-systeem en niet op medisch inhoudelijke gronden.

Voorts betrekt het college hierbij dat niet gebleken is dat klager van een eventueel te laat gestelde diagnose enige nadelige gevolgen heeft ondervonden.

5.3 Het verwijt dat verweerster aan huisarts en Arboarts schriftelijk valse informatie heeft verstrekt met betrekking tot klager treft evenmin doel. De in de brief aan de Arboarts van 10 november 2009 vermelde DSM IV classificatie stemt overeen met de bevindingen van verweerster bij het eerste intakegesprek op 15 juni 2009. Daar komt bij, dat klager uitdrukkelijk heeft ingestemd met de brief aan de bedrijfsarts met dien verstande dat hij graag toegevoegd zou zien dat “zijn suïcidaliteit ten tijde van aanmelding wordt genoemd”. Verweerster heeft aan dat verzoek voldaan.

Hetzelfde geldt voor de informatie die verweerster heeft verstrekt aan de huisarts. Met toestemming van klager is een kopie van de brief aan de bedrijfsarts naar de huisarts van klager verstuurd.

5.4 Klager verwijt verweerster voorts dat in het medisch dossier onvoldoende documentatie met betrekking tot klager is opgenomen. Het dossier zou niet aan de kwaliteitseisen, die de wet, de richtlijnen van de KNMG en van de NVVP daaraan stellen, voldoen.

Naar het oordeel van het college bevat het medisch dossier van klager voldoende informatie over anamnese, diagnose en behandeling. Tevens is in het dossier door verweerster en de sociaal psychiatrisch verpleegkundige F in voldoende mate en op inzichtelijke wijze over de behandeldoelen gerapporteerd. Het college heeft geen feiten gevonden die de conclusie rechtvaardigen dat de dossiervoering onder de maat was.

Ook dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

5.5 Het verwijt van klager dat verweerster onvoldoende onderzoek heeft aangevraagd en de uitslagen verkeerd heeft geïnterpreteerd ziet, zo begrijpt het college klager, op het door verweerster op verzoek van klager aangevraagde neuropsychologisch onderzoek ter objectivering van de aard en de ernst van de door klager geuite geheugenklachten. Klager verwijt verweerster dat met het aangevraagde neuropsychologisch onderzoek een cognitieve achteruitgang als gevolg van een HIV infectie en/of mogelijke HAART bijwerkingen niet kan worden uitgesloten en verweerster derhalve niet had mogen concluderen in de brief aan de Arboarts ( en huisarts ) van 10 november 2009 dat bij het neuropsychologisch onderzoek geen afwijkingen werden vastgesteld.

In de aanvraag voor het neuropsychologisch onderzoek vermeldt verweerster uitdrukkelijk de geheugenklachten van klager. De vraagstelling is erop gericht de aard en de ernst van die klachten te objectiveren. De conclusie van het neuropsychologisch onderzoek is dat bij klager met een geschat premorbide bovengemiddeld uitgangsniveau geen cognitieve stoornissen worden gevonden. Verweerster heeft de uitslag van het neuropsychologisch onderzoek met klager besproken. Toen heeft klager geen melding gemaakt van enige kritiek op het onderzoek en de uitslag daarvan.

Het college is van oordeel dat verweerster de aanvraag voor het neuropsychologisch onderzoek voldoende heeft onderbouwd en gemotiveerd en derhalve voldoende onderzoek heeft aangevraagd. Bovendien heeft verweerster daarover tevoren nog overleg gehad met J, neuroloog in het K en gespecialiseerd in cognitieve stoornissen bij hiv. In de aanvraag heeft verweerster uitdrukkelijk de motivatie voor het onderzoek : Pt is bang dat de hiv zij geheugen heeft aangetast. Hij heeft nu 2 jaar last van deze klachten vermeld te samen met de antivirale medicatie. Niet valt in te zien waarom verweerster niet mocht afgaan op de bevindingen en conclusie van de neuropsycholoog nu uit het rapport blijkt dat de neuropsycholoog de hiv en de bovengemiddelde intelligentie van klager uitdrukkelijk heeft meegewogen in zijn conclusie. Terecht heeft verweerster dan ook in de brief aan de bedrijfsarts van 10 november 2009 vermeld dat bij het neuropsychologisch onderzoek geen afwijkingen werden vastgesteld.

De klacht over onvoldoende onderzoek en verkeerde interpretatie van de uitkomst van het neuropsychologisch onderzoek is derhalve ongegrond.

5.6 Hetzelfde lot treft het verwijt van klager dat verweerster onvoldoende rekening heeft gehouden met zijn bezwaren met betrekking tot de diagnose en het neuropsychologisch onderzoek.

Hiervoor onder 5.1 is reeds overwogen dat van een te late en/of verkeerde diagnose geen sprake was. Voorts is het college niet gebleken dat klager jegens verweerster bezwaren heeft geuit met betrekking tot het neuropsychologisch onderzoek en de conclusie daarvan. Integendeel, klager leek eerder opgelucht toen verweerster hem de uitkomst van het onderzoek meedeelde.

5.7 Op zichzelf is juist, dat klager pas twee maanden na zijn verzoek tot afgifte van het medisch dossier een kopie van het volledige dossier van verweerster heeft ontvangen. Het is het college echter niet gebleken, dat de vertraging in de toezending van het dossier in overwegende mate aan verweerster is te verwijten.

Het college stelt voorop dat de procedure van E met betrekking tot het inzien en verkrijgen van hun dossier door patiënten getuigt van een veilige en zorgvuldige procedure rekening houdende met de belangen van die patiënten en eventuele derden die bij de behandeling zijn betrokken.

Het bezwaar van klager om het dossier niet zelf op te halen bij het secretariaat van E, waarmee hij zijn identiteit zou moeten prijsgeven, overtuigt niet. Het secretariaat van E was immers reeds op de hoogte van de identiteit van klager, en moest dat ook zijn, teneinde bij de zorgverzekeraar te kunnen declareren onder de naam van klager. Dat is aan klager ook bij het begin van de behandeling medegedeeld. Klager heeft het in dat opzicht dus aan zichzelf te wijten dat daardoor enige vertraging bij het verkrijgen van zijn dossier is ontstaan.

Dat het uitprinten van het dossier door technische mankementen vertraging opliep, kan eveneens niet aan verweerster worden verweten. Datzelfde geldt voor het feit dat het dossier niet compleet was. Verweerster werd daarvan eerst na terugkeer van haar vakantie op de hoogte gesteld, waarna zij met voortvarendheid de ontbrekende documenten aan klager heeft doen toekomen. Bij het vorenstaande is nog van belang dat verweerster klager steeds per mail over de gang van zaken en de reden van de vertraging op de hoogte heeft gehouden en haar excuses voor die vertraging heeft aangeboden.

Ook dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

5.8 Uit hetgeen hiervoor is overwogen blijkt dat van een onzorgvuldige informatieverstrekking door verweerster aan Arboarts en huisarts geen sprake is geweest. Indien klager derhalve al schade heeft geleden, kan deze niet worden gerelateerd aan de verweten gedragingen van verweerster.

Ook overigens is het college niet gebleken van enig causaal verband tussen de door klager beweerdelijk geleden materiële en immateriële schade en de brief van verweerster aan de Arboarts van 10 november 2009, met de inhoud waarvan klager overigens uitdrukkelijk heeft ingestemd. Klager stonden voldoende middelen open om in het kader van de administratiefrechtelijke procedure tegen de beslissing op bezwaar van het I op te komen en een second opinion aan te vragen om het oordeel van de verzekeringsarts bezwaar en beroep, dat weliswaar mede doch zeker niet uitsluitend is gebaseerd op de brief van verweerster aan de bedrijfsarts van 10 november 2009 is gebaseerd, te bestrijden. Klager heeft daarvan kennelijk afgezien.

5.9 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 27 augustus 2013 door:

mr. E.A. Messer, voorzitter,

J. Edwards van Muijen, dr. T. Kuipers, R. Vogelenzang, leden-arts,

mr. E.W.M. Meulemans, lid-jurist,

mr. C.G.J. Pluijgers, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 22 oktober 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. E.A. Messer, voorzitter

De secretaris is buiten staat om te tekenen

C.G.J. Pluijgers, secretaris