ECLI:NL:TGZRAMS:2013:35 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/080

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:35
Datum uitspraak:	22-10-2013
Datum publicatie:	22-10-2013
Zaaknummer(s):	2012/080
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de huisarts in de kern dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld bij de medische behandeling en verzorging van de vader van klager. De huisarts heeft onder andere de toediening van het medicijn Fumaras op 15 december 2008 stopgezet en Nutridrink eerst niet voorgeschreven en later stopgezet. Daarnaast heeft de huisarts bij de klachtencommissie het gebruik van de Tubigrip met beschermbrace gerechtsvaardigd. Gegrond, waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 28 februari 2012 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde: C,

tegen

D,

huisarts,

wonende en werkzaam te E,

v e r w e e r d e r.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen, binnengekomen op 6 april 2012;

- het verweerschrift;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- het proces-verbaal van het op 6 maart 2013 gehouden verhoor in het kader van het vooronderzoek.

De klacht is ter openbare terechtzitting behandeld.

Klaagster was afwezig en werd vertegenwoordigd door C en bijgestaan door mr. R.S. van der Beek, advocaat te Den Haag. Ook aanwezig was F, echtgenote van C. Verweerder was aanwezig en werd bijgestaan door mr. M.J.J. de Ridder, advocaat te Utrecht.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagster was getrouwd met wijlen G, geboren april 1926. Hun zoon C is de gemachtigde van klaagster in deze procedure.

2.2 Eind september 2007 zijn klaagster en haar echtgenoot verhuisd naar het H in E.

2.3 G is na één jaar verblijf in het H zozeer achteruit gegaan dat is besloten tot een verhuizing naar verpleeghuis I in B. De verhuizing vond plaats op 20 juli 2009 en op de avond van die dag is G in het verpleeghuis in B overleden.

2.4 Verweerder was de huisarts van het echtpaar gedurende hun verblijf in het H.

2.5 Gedurende of na het vervoer van het echtpaar naar het verpleeghuis in B is het medische dossier van G zoekgeraakt.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. bij klaagster een catheter heeft geplaatst/laten plaatsen om niet-medische redenen;

2. klaagster te veel en te lang morfinepleisters heeft voorgeschreven;

3. verantwoordelijk is voor het verdwijnen van een gedeelte van haar papieren medische dossier;

4. verantwoordelijk is voor het stopzetten van de Tavonin en Ferrosi Fumaras bij G;

5. niet heeft gereageerd op het begin van de decubitus bij de teen van G;

6. niet uit zich zelf Nutridrink of iets dergelijks heeft voorgeschreven en toen deze wel werd voorgeschreven, de doses niet heeft verhoogd bij het ontstaan van decubitus III;

7. geen eiwitrijke preparaten heeft voorgeschreven (Cubitan) toen er geel beslag op de wonden ontstond;

8. een onverantwoord medisch experiment heeft gedaan door de Nutridrink te stoppen terwijl de decubitus zich ontwikkelde van II naar III;

9. een smalle Tubigrip dubbel over decubitus III wonden heeft laten aanbrengen met een beschermbrace, die ook nog dag en nacht moest blijven zitten;

10. het necrotisch weefsel niet of niet op tijd heeft verwijderd;

11. geen adequate pijnstillers heeft voorgeschreven;

12. het vervoer van een terminale patiënt heeft toegestaan;

13. tegenstrijdige verklaringen heeft afgelegd ten aanzien van de druk van de Tubigrip;

14. verantwoordelijk is voor het verdwijnen van het papieren medische dossier van G, en daarnaast gegevens uit de digitale dossiers heeft verwijderd.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college zal in het onderstaande allereerst de klachten behandelen die klaagster zelf betreffen. Daarna zullen de klachten met betrekking tot G worden besproken.

Klachten met betrekking tot klaagster

5.2 Het verwijt dat de catheter om niet-medische redenen is geplaatst, gaat niet op. Een catheter kan, zoals in het onderhavige geval aan de orde was, ook om verzorgingstechnische redenen worden geplaatst. Uit het zorgdossier blijkt voldoende onderbouwd dat er een medische indicatie was om een catheter voor te schrijven, en dat klaagster die zelf ook wilde.

5.3 De klacht over de morfinepleisters slaag evenmin.Ter zitting heeft verweerder uiteengezet dat klaagster ernstige pijnklachten had, met uiteenlopende oorzaken. Om die reden heeft hij verschillende combinaties van pijnbestrijders uitgeprobeerd om klaagster pijnvrij te krijgen. De doseringen kunnen naar het oordeel van het college voorts niet als te hoog worden gezien, mede gelet op het lichaamsgewicht van klaagster. De conclusie is dat verweerder bij de pijnbestrijding van klaagster een weloverwogen beleid heeft gevoerd.

5.4 De klacht met betrekking tot het verdwijnen van een gedeelte van het papieren dossier kan niet slagen, reeds omdat het voor het college niet duidelijk is geworden wat er precies verdwenen is.

Klachten met betrekking tot G

5.5 Klaagster verwijt verweerder ten onrechte te zijn gestopt met het voorschrijven van Tavonin en Ferrosi Fumaras. Naar het oordeel van het college heeft verweerder op dit punt met juistheid aangevoerd dat er geen duidelijke indicatie was voor Tavonin, Tavonin als bijwerking inderdaad jeukklachten kan geven en dat er vraagtekens zijn bij de effectiviteit van dit middel. Wat betreft de Ferrosi Fumaras stelt het college vast dat het Hb 7.3 was met normale indices, zodat het stoppen met dit middel een te verdedigen keuze was.

5.6. Gelet op hun samenhang zal het college de klachten 5, 9, 10 en 13 gezamenlijk behandelen. Dat verweerder niet heeft gereageerd op het begin van decubitus bij een teen van G kan niet worden vastgesteld, nu hierover uit het dossier alleen valt op te maken dat er sprake was van een ontstoken teen die adequaat behandeld is met antibiotica. De klacht slaagt dus niet. Dit ligt echter anders voor de toepassing van de Tubigrip. Verweerder heeft uiteengezet dat de reden hiervoor was dat sprake was van uitgebreide oedeemvorming in de benen, waardoor de wondgenezing belemmerd werd. In het dossier staat dit echter niet vermeld en ook de notitie van de waarnemend huisarts op 27 juni 2009 vermeldt geen oedeem in de benen. Er vanuit gaande dat toch sprake was van oedeemvorming, dan geldt dat die verschillende oorzaken kan hebben, zoals wondinfectie, decompensatie of veneuze insufficiëntie. Het dossier vermeldt hieromtrent niets, terwijl elk van de oorzaken een andere behandeling kent. In het geval van arteriële insufficiëntie is het toepassen van Tubigrip zelfs contra-geïndiceerd. Een aanwijzing dat de Tubigrip juist niet had moeten worden toegepast en zeker niet gedurende 24 uur per dag, was de omstandigheid dat bij G de wonden deels niet op typische plaatsen voor decubitus zaten. Verder was al een teen geamputeerd waarbij in het zorgdossier vermeld werd door de toenmalige huisarts dat het stompje verminderd doorbloed was. Er waren dus sterke aanwijzingen voor het bestaan van perifeer arterieel vaatlijden. Ter zitting is duidelijk geworden dat verweerder niet van de amputatie op de hoogte was en hij evenmin kon verklaren waarom hij hiervan niet op de hoogte was.

Het verwijt ten slotte, dat het necrotisch weefsel niet of niet op tijd is verwijderd, is bij gebreke van voldoende informatie in het zorgdossier niet te beoordelen. Waar wel een beschrijving van de wonden wordt gegeven, wordt gesproken over droge necrose wat niet verwijderd hoeft te worden (zie bijvoorbeeld p. 32 (artsenblad) en p. 47 (rapportageblad verzorging)).

Het voorgaande leidt tot de slotsom dat klacht slaagt voor zover deze ziet op de toepassing van de Tubigrip.

5.7. De klachten 6, 7 en 8 kunnen eveneens gezamenlijk worden behandeld. Het college ziet niet in waarom verweerder op deze punten onjuist zou hebben gehandeld. Dat verweerder mede op initiatief van de zoon van G de Nutridrink heeft voorgeschreven acht het college niet klachtwaardig. Voor het tijdelijk stoppen met Nutridrink heeft verweerder een redelijke verklaring gegeven, namelijk om te onderzoeken of G weer beter ging eten. Het tijdelijk stoppen had volgens verweerder als oogmerk te streven naar een maximale intake. De dosering was naar het oordeel van het college voorts voldoende en Nutridrink bevat reeds veel eiwit, zodat er geen reden was nog aanvullend Cubitan voor te schrijven. De klachten slagen dus niet.

5.8. Klacht 11 bevat het verwijt dat verweerder G geen adequate pijnbestrijding heeft voorgeschreven. Omtrent pijnklachten kan uit het zorgdossier (zie onder andere p. 44) worden afgeleid dat hiervan alleen de laatste weken van het verblijf in het H sprake was, althans dat deze toen door G aan de verzorging zijn geuit. Verweerder heeft op dit punt gesteld dat hij via een in sterkte opklimmend schema aanvankelijk paracetamol heeft voorgeschreven. Daarna heeft hij daar Movicox aan toegevoegd en later ook paracetamolcodeïne. Hoewel dit beleid niet zonder meer in het zorgdossier valt terug te vinden, heeft het college geen aanleiding te betwijfelen dat dit beleid daadwerkelijk is ingezet. De klacht is daarmee ongegrond.

5.9 Klacht 12 houdt in dat verweerder niet had moeten toestaan dat G, als terminale patiënt, naar het verpleeghuis in B werd vervoerd. Het college kan, bij gebreke van nadere informatie, niet vaststellen of G op het moment dat de beslissing werd genomen hem te vervoeren, reeds terminaal was of dat hij in korte tijd snel achteruit is gegaan of in een slechtere conditie verkeerde dan verweerder veronderstelde. Dit betekent dat de klacht niet kan slagen.

5.10 De laatste klacht ziet op het zoek geraakte papieren medische dossier van G en het verwijderen van gegevens uit de digitale dossiers (van zowel klaagster als G). Het zoek raken van het papieren dossier valt naar het oordeel van het college verweerder niet te verwijten. Voldoende is komen vast te staan dat verweerder de dossiers aan het echtpaar heeft meegegeven, door deze op de brancard te leggen toen klaagster met G met de ambulance naar het verpleeghuis in B vertrok. Na het vertrek is het dossier kennelijk zoekgeraakt en dat valt buiten de verantwoordelijkheid van verweerder.

Voor de door klaagster gestelde verwijdering van digitale gegevens uit de dossiers heeft verweerder een adequate verklaring gegeven, die neerkomt op het op verschillende data uitprinten van de print-outs en de veranderingen in programmatuur in de tussenliggende periode. De klacht slaagt dus niet.

5.11 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens G had behoren te betrachten.

5.12 Verder is het college van oordeel dat, naast de gegrond verklaarde klacht, de dossiervorming door verweerder bijzonder summier is. Van de spaarzame aantekeningen op de artsenbladen in het zorgdossier kan gezegd worden dat deze niet voldoen aan de eisen die aan de verslaglegging van een huisartsgeneeskundig consult gesteld mogen worden. In het elektronisch dossier (het HIS) van verweerder worden slechts enkele visites verslagen, terwijl de verslaglegging van het grootste aantal van de visites volledig ontbreekt.

5.13 De oplegging van na te melden maatregel is passend, waarbij mede in aanmerking is genomen dat verweerder niet eerder een maatregel is opgelegd.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerder.

Aldus gewezen op 27 augustus 2013 door:

mr. E.A. Messer, voorzitter,

J. Edwards van Muijen, dr. T. Kuipers en R. Vogelenzang, leden-arts,

mr. E.W.M. Meulemans, lid-jurist,

mr. C.G.J. Pluijgers, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 22 oktober 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. voorzitter

secretaris (de secretaris is buiten staat deze beslissing te ondertekenen)