ECLI:NL:TGZRAMS:2013:29 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/460

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:29
Datum uitspraak:	27-08-2013
Datum publicatie:	27-08-2013
Zaaknummer(s):	2012/460
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de orthopedisch chirurg onder andere dat hij onzorgvuldig jegens haar heeft gehandeld door onvoldoende aandacht te besteden aan de bij klaagster bestaande bacteriële infectie en daartegen passende maatregelen te nemen. Voorts verwijt klaagster dat verweerder zonder haar medeweten en toestemming gebruik heeft gemaakt van donorbot waardoor haar een goede kans op herstel is ontnomen. Daarbij heeft verweerder de onderbeenamputatie die uiteindelijk nodig bleek op onzorgvuldige wijze uitgevoerd waardoor een heroperatie noodzakelijk was. Verweerder heeft daarbij volgens klaagster onvoldoende gedocumenteerd in het dossier.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 14 november 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te ’s Gravenhage binnengekomen en vervolgens naar dit college doorgestuurde en op 10 december 2012 binnengekomen klacht van:

A,

k l a a g s t e r,

gemachtigde mr. N.C. van Steijn, advocaat te Leiden,

tegen

B,

orthopedisch chirurg,

wonende en werkzaam te C,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. J. Meyst-Michels, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- het proces-verbaal van het op 15 april 2013 gehouden verhoor in het kader van het mondelinge vooronderzoek;

- de brief met de bijlage van de gemachtigde van klaagster binnengekomen op 12 juni 2013;

- de laboratoriumuitslagen van het bloed van klaagster, die door verweerder ter zitting zijn overgelegd;

- de röntgenfoto’s die door verweerder op verzoek van het college ter zitting zijn overgelegd.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 2 juli 2013 behandeld.

Partijen waren aanwezig en werden vertegenwoordigd door hun gemachtigden, voornoemd, die een toelichting op hun reeds ingenomen standpunten hebben gegeven.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerder is als orthopedisch chirurg werkzaam in het D te E.

2.2 Klaagster is in verband met een posttraumatische bovenste spronggewrichtartrose na een enkelfractuur als gevolg van een val van de trap op 1 mei 2006, behandeld door een collega van verweerder.

2.3 Vanaf 2 december 2007 heeft verweerder de behandeling van klaagster op zich genomen.

2.4 Op 3 december 2007 hebben verweerder en voornoemde collega een bovenste spronggewrichtsarthrodese uitgevoerd bij klaagster.

2.5 Tijdens de controle op 14 december 2007 bleek dat de wond mediaal nog wat lekte. In het dossier is hierover, voor zover van belang, het volgende aangetekend: “A: De wond lekt mediaal nog. T-, niet ziek. O: rustig, maar lekt wel! B: Rustspalk+ R/floxapen 1 gram 4dd (na afnemen kweek). Co 1-2 weken B/F.”

2.6 In de periode daaropvolgend werd geen consolidatie van de fractuur bereikt.

2.7 Op 15 februari 2008 heeft een gesprek plaatsgevonden met klaagster en haar familieleden over een nieuwe operatie waarbij een fixateur externe zou worden aangelegd. In het dossier heeft verweerder hierover, voor zover van belang, aangetekend: “(..) Uitgelegd: BSG-dese met ex fix+ eventueel spongiosa of homoloog donorbot.” Verweerder meldde in de brief aan de huisarts van 27 februari 2008 voor zover van belang het volgende: “(…) Patiënt(e) is op de hoogte van de prognose en de mogelijke complicaties. Patiënt(e) ging akkoord met voorgenomen ingreep. (..)” Op 26 maart 2008 heeft verweerder een re-arthrodese uitgevoerd waarbij de schroeven van de eerdere arthrodese werden verwijderd, een fixateur externe werd aangelegd en donorbot, zogenoemd BIS spongiosa, werd bijgeplaatst.

2.8 Op 16 mei 2008 is de fixateur externe verwijderd, nadat deze was verschoven door een val van klaagster uit haar rolstoel. In verband met de onrust van de mediale wond is besloten geen re-operatie uit te voeren. In plaats daarvan werd een onderbeenspalk aangelegd.

2.9 In verband met de aanhoudende problematiek bij klaagster heeft verweerder klaagster in november 2008 verwezen voor een second opinion bij een collega in de G te H. Deze collega adviseerde verweerder per brief van 7 januari 2009 voor zover van belang het volgende: ”Ik denk dat met een tibianail een consolidatie bereikt kan worden. Er zijn een aantal factoren van invloed. Ten eerste moet nader onderzoek op geïnfecteerde nonunion worden verricht. Eventueel is het van belang eerst de wond en de botoppervlakte te saneren en patiënte te behandelen met antibiotica. Als de kweken negatief zijn kan een tibianail worden geplaatst waarbij een nieuw zaagvlak wordt gemaakt en ook bot uit de proximale tibia of uit de bekkenkam kan worden gebruikt. Mocht er toch een infectie optreden dan kan nogmaals gespoeld worden maar moet de pen niet verwijderd worden. Verder heb ik met patiente besproken dat roken rondom de ingreep gestaakt moet worden. (..)”

2.11 Op 19 maart 2009 is door verweerder een nettoyage uitgevoerd van de arthrodese, waarbij kweken zijn afgenomen. De kweek was positief voor staphylococcus aureus en pseudomonas aeruginosa. Hierop heeft verweerder floxapen voorgeschreven.

2.12 Verweerder had op 20 april 2009 een gesprek met klaagster over een uit te voeren penarthrodese. In het dossier is hierover, voor zover van belang, aangetekend :”Wond nu eindelijk rustig, gipswissel. Alvast op de OK lijst (..) Pen + donorbot besproken, complicaties: infect, neurovasculair, nonunionm pijn.” De labuitslag van 20 april 2009 liet een verhoogde BSE waarde van 74 mm/uur zien.

2.13 De penarthrodese is vervolgens op 24 juli 2009 uitgevoerd. Tijdens deze operatie

zouden volgens de poliklinische decursus kweken afgenomen zijn. Het operatieverslag vermeldt dit niet. Ook is in de stukken geen kweekuitslag van deze datum terug te vinden. Het operatieverslag vermeldt wel “Bijleggen van botmateriaal. Osteo inductief.”

2.14 Ook na deze ingreep is geen consolidatie van de fractuur opgetreden en klaagster had last van aanhoudende pijnklachten. Verweerder heeft vervolgens in juni 2010 de mogelijkheid van een onderbeensamputatie met klaagster besproken en heeft tevens geadviseerd een second opinion te laten verrichten. Na overleg met revalidatieartsen heeft klaagster zich op 23 februari 2011 bij verweerder gemeld met het verzoek tot een onderbeensamputatie in verband met de aanhoudende pijn.

2.15 Verweerder heeft op 25 maart 2011 de onderbeensamputatie uitgevoerd. In het operatieverslag is hierover vermeld onder het kopje Indicatie:” Multipele malen falen van bovenste spronggewricht artrodese rechts. Nu voor onderbeensamputatie. We kiezen voor een syme amputatie beneden de knie door huid en subcutis, door alle spierlagen en afbinden van de vaten. Vervolgens omklappen van de flap en deze hechten. Dit lukt wel spanningsloos aangezien de vele hoeveelheid subcutaan weefsel is dat wat lastig. Nadien stomp verband en de stomp laten genezen.” De ontslagbrief aan de huisarts vermeld voor zover van belang : “(..) Decursus: Ongestoord Complicaties: Geen (..)”.

2.16 Klaagster presenteerde zich begin april 2011 bij de poliklinische controle met ernstige wondrandnecrose. Daarop werden door verweerder de hechtingen verwijderd. Klaagster moest vervolgens echter op 8 april 2011 worden heropgenomen in verband met het wijken van de wondranden.

2.17 Op 18 april 2011 is klaagster verwezen voor een second opinion in het I. De behandeling van klaagster is daar gecontinueerd.

2.18 Op 4 oktober 2012 is klaagster in het J, locatie K geopereerd aan haar stomp. Het operatieverslag vermeldt voor zover van belang onder het kopje operatie-indicatie: “(..) Op de preoperatieve beeldvorming blijkt dat de lengte van de fibula>tibia. Tevens is er bij inspectie sprake van een opvallend huidsurplus. Derhalve wordt besloten tot revisie.” Onder het kopje operatieverslag : “(..) Aan de dorsale zijde komen we een nervus tegen, mogelijk de n.suralis, welke een grote lengte heeft en eigenlijk recht onder het oude operatie-litteken doorloopt. Het zou kunnen dat patiente hiervan de pijnklachten ervaart. Deze wordt ingekort en verwijderd.(..) Opgemerkt dient dus te worden dat het surplus vooral uit huid en subcutis bestaat en niet uit de spier.(..)”

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die hij uit hoofde van zijn functie als orthopedisch chirurg jegens klaagster had behoren te betrachten door:

1. in de periode na de val gips aan te leggen over een open wond;

2. na te laten bacteriologisch onderzoek te (laten) verrichten en een adequate antimicrobiële behandeling uit te voeren voorafgaande aan de re-arthrodese eind maart 2008 en aan de penarthrodese in 2009;

3. onnodig risico te nemen op verdere infectie van het bot en/of de wond en klaagster hiermee een goede kans op herstel te ontnemen;

4. zonder toestemming van klaagster en tegen het advies van de G in, tijdens de operaties gebruik te hebben gemaakt van homoloog donorbot in plaats van autoloog bot. Hierdoor is klaagster een goede kans op genezing ontnomen;

5. tijdens de behandeling van klaagster risico’s te hebben genomen die tot de onderbeensamputatie van klaagster hebben geleid of daaraan hebben bijgedragen;

6. de onderbeensamputatie bij klaagster niet lege artis te verrichten, waardoor een revisie van de stomp noodzakelijk was;

7. onvoldoende feiten en omstandigheden ten aanzien van de klachtonderdelen 1 tot en met 3 vast te leggen in het medisch dossier.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel stelt het college vast dat een deel ervan betrekking heeft op een periode waarin verweerder niet feitelijk was betrokken bij de behandeling van klaagster. Verweerder kan van handelen of nalaten gedurende deze periode geen persoonlijk verwijt worden gemaakt. Voor zover het klachtonderdeel ziet op de periode waarin verweerder feitelijk bij de behandeling van klaagster was betrokken, overweegt het college het volgende. Het college is niet gebleken dat verweerder op enig moment integraal gips heeft laten aanleggen over de wond, zodat dit klachtonderdeel wegens gebrek aan feitelijke grondslag moet worden afgewezen.

5.2 Klachtonderdeel twee en drie lenen zich in verband met hun onderlinge samenhang voor een gezamenlijke behandeling. Het college overweegt als volgt. Uit de stukken komt het beeld naar voren van een gecompliceerd behandelverloop bij klaagster, waarbij de wondgenezing een terugkerend probleem vormde. Het is het college niet duidelijk geworden waarom verweerder voorafgaande aan de re-arthrodese in maart 2008 geen kweek heeft afgenomen, terwijl de eerdere infectie van klaagster bij hem bekend was. Verweerder had erop bedacht moeten zijn dat de infectie, naast andere factoren, mede van invloed kon zijn op de consolidatie en de verdere genezing. Het college is daarom van oordeel dat reeds in dit stadium een kweek geïndiceerd was. Dit geldt eens te meer voor het afnemen van een kweek voorafgaand aan de penarthrodese in juli 2009. Verweerder heeft erkend dat het afnemen van een kweek voorafgaande aan de penarthrodese beter zou zijn geweest en dat hij dit in de toekomst anders zou doen. Dit neemt niet weg dat verweerder destijds ten onrechte is uitgegaan van het ogenschijnlijk rustige beeld van de wond van klaagster, waardoor hij meende te kunnen volstaan met het afnemen van een kweek tijdens de operatie. Hiermee heeft verweerder naar het oordeel van het college een onnodig risico genomen bij een patiënte die vanwege een complex behandelverloop vanaf de eerste arthrodese in 2007 nog altijd te kampen had met een nonunion en veel pijn. Nu in de (recente) voorgeschiedenis herhaaldelijk sprake was van een infectie die de genezing bemoeilijkte en de kweekuitslagen van de operatie van 19 maart 2009 (nettoyage van de enkel), drie maanden voor de penarthrodese operatie van 24 juli 2009, positief waren voor staphylococcus aureus, is het voor het college onbegrijpelijk dat verweerder onder deze omstandigheden niet voor een kweek voorafgaande aan deze derde poging tot arthrodese heeft gekozen. Dit klemt te meer nu het advies van de G eveneens hiertoe noopte. Het lag op de weg van verweerder om zich te verzekeren van de meest optimale omstandigheden voor de hernieuwde poging tot arthrodese in juli 2009. Verweerder is daarin, ondanks zijn betrokkenheid bij de complexe behandeling en de gevolgen daarvan voor klaagster, tekortgeschoten. Het college is derhalve van oordeel dat deze klachtonderdelen gegrond moeten worden verklaard.

5.3 Ten aanzien van het vierde klachtonderdeel overweegt het college als volgt. Uit het dossier blijkt dat verweerder gebruik heeft gemaakt van homoloog donorbot, te weten BIS spongiosa. Uit het dossier blijkt voorts dat verweerder klaagster heeft gewezen op de mogelijkheid dat tijdens de operatie gebruik zou kunnen worden gemaakt van dit donorbot.Nu klaagster op de hoogte was van het feit dat mogelijk donorbot gebruikt zou kunnen worden tijdens de ingreep en zij daar geen bezwaar tegen heeft gemaakt, mocht verweerder op basis van zijn kennis en kunde als orthopedisch chirurg naar bevind van zaken tijdens de ingreep besluiten welke vorm van donorbot in het geval van klaagster het meest aangewezen was. Het college kan daarbij verweerder volgen in zijn weloverwogen keuze voor donorbot in plaats van autoloog bot, gezien de omstandigheden en potentiële morbiditeit van klaagster. Dit klachtonderdeel wordt derhalve afgewezen.

5.4 Ten aanzien van het vijfde klachtonderdeel merkt het college op dat volgens vaste jurisprudentie de tuchtrechtelijke beoordeling van het handelen of nalaten van een BIG geregistreerde beroepsbeoefenaar is beperkt tot de vraag of deze gebleven is binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Het behoort derhalve niet tot de taak van het college een oordeel te geven over de causaliteit tussen het handelen van verweerder en de amputatie die bij klaagster is verricht. Ten overvloede merkt het college op dat niet is vast te stellen of en zo ja in welke mate het handelen van verweerder heeft geleid tot het beloop dat uiteindelijk een onderbeensamputatie tot gevolg heeft gehad, nu daarop tal van factoren van invloed kunnen zijn geweest. Dit klachtonderdeel zal derhalve worden afgewezen.

5.5 Ten aanzien van het zesde klachtonderdeel overweegt het college dat niet is gebleken dat verweerder de amputatie bij klaagster onzorgvuldig heeft uitgevoerd.

Het komt vaker voor, hoezeer ook te betreuren, dat een revisie van een amputatiestomp moet worden verricht en dit betekent naar het oordeel van het college derhalve niet dat verweerder in geval van klaagster de ingreep onzorgvuldig heeft uitgevoerd.

5.6 Ten aanzien van het zevende klachtonderdeel overweegt het college als volgt. In verband met het reeds onder 5.1 overwogene kan het college zich alleen uitspreken over de dossiervoering ten tijde van de behandeling van klaagster door verweerder.

Verweerder heeft ten aanzien van alle consulten en operaties die bij klaagster zijn verricht duidelijke aantekeningen gemaakt in het dossier. Het college is derhalve niet gebleken van een ontoereikende verslaglegging. Dit klachtonderdeel wordt derhalve verworpen.

5.7 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten. Verweerder heeft in zijn verweerschrift en ter zitting blijk heeft gegeven van een open en toetsbare opstelling. Verweerder heeft uit het verloop van het ziektebeeld van klaagster lessen getrokken voor de toekomst. De oplegging van na te melden maatregel, die een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van de handelwijze naar voren brengt zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken, is gelet op hetgeen daarover hiervoor is overwogen, passend en toereikend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerder.

Aldus gewezen op 2 juli 2013 door:

mr. T.L. de Vries, voorzitter

dr. B. van Ramshorst, E.P. van Heuzen, prof. dr. R.G. Pöll, leden-beroepsgenoot

mr. E.W.M. Meulemans, lid-jurist

mr. A. Tingen, secretaris

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 27 augustus 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. T.L. de Vries, voorzitter

w.g. A. Tingen, secretaris