ECLI:NL:TGZRAMS:2013:28 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/179

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:28
Datum uitspraak:	27-08-2013
Datum publicatie:	27-08-2013
Zaaknummer(s):	2012/179
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de orthopedisch chirurg dat hij onzorgvuldig jegens haar heeft gehandeld door een operatie uit te voeren waaraan klaagster blijvend letsel heeft overgehouden. Klaagster is onvoldoende geïnformeerd voorafgaande aan de operatie en er is bij haar zonder noodzaak het Dynesys systeem geplaatst. Daarbij heeft verweerder onvoldoende nazorg verricht.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 1 mei 2012 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

Orthopedisch chirurg,

destijds werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. drs. F. Beenhakker, advocaat te Groningen.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de brief met bijlagen van klaagster van 9 november 2012

- het proces-verbaal van het op 12 december 2012 gehouden verhoor in het kader van het vooronderzoek;

- de brief van klaagster van 8 januari 2013 met de bijlage;

- de brieven van de gemachtigde van verweerder van 10 en 17 juni 2013 met de bijlagen;

- de brieven van klaagster van 14 en 20 juni 2013 met de bijlagen.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 2 juli 2013 behandeld. Partijen waren aanwezig. Klaagster werd bijgestaan door haar vriend E en verweerder door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Klaagster, geboren maart 1978, heeft al sinds omstreeks 1994 last van rugklachten onder in de rug. Zij is sindsdien regelmatig door een fysiotherapeut behandeld. In 2008 is klaagster verwezen naar de neurochirurg F in het G te D. F is toen op basis van röntgenfoto’s en een MRI tot de conclusie gekomen dat bij klaagster sprake was van spondylolisthesis L5-S1. Gelet op de sportieve activiteiten van klaagster en het feit dat er geen manifeste neurologische uitval was heeft hij voortzetting van de conservatieve behandeling geadviseerd. Daarbij heeft F nog opgemerkt dat met een intensieve fysiotherapeutische behandeling de klachten best kunnen verbeteren.

2.2. Klaagster heeft zich in mei 2009 opnieuw tot F gewend, omdat sprake was van een toename van de klachten. Hij is toen tot de volgende conclusie gekomen:

“Foto’s laten een ongewijzigd beeld zien. Geen verslechtering vergeleken met juli 2008. Klachten wel toegenomen. Deze kunnen dus niet verklaard worden door een progressie van de antero-positie of door progressie van degeneratieve afwijkingen. Klachten kunnen natuurlijk toenemen zonder progressie van de radiologische bevindingen.

Indien geen verbetering en het dagelijkse leven zo ingenomen wordt door pijn en beperkingen, komt alleen een operatie in aanmerking en daarbij advsieer ik een PLIF L5-S1 met correctie van de antero-positie en een dynamische fixatie van L4-5. Ik heb een afspraak geregeld bij mijn collega C Orthopaedische Wervelkolomchirurg om zijn mening te horen.”

2.3. Verweerder is werkzaam geweest als orthopedisch chirurg in de Rugkliniek van het G te D. Hij heeft klaagster op 9 juni 2009 voor het eerst gezien. Naar aanleiding van dit consult heeft verweerder het volgende geschreven aan de huisarts van klaagster:

“Ik zag A die sinds haar 14^e rugklachten heeft. Zij was toen gevallen. Sinds 2 jaar gaat het haar slechter. Na lang zitten heeft ze meer last. Ze kan ongeveer 3 dagen werken maar moet daarna rusten. Aan sport doet ze nog aan fitness, maar vroeger deed ze veel meer.

De rontgenfoto laat een spondylolysis met listhesis L5-S1 zien, dus discuslijden L4-L5.

Beleid: ik heb met haar de mogelijkheden afgesproken van rustig afwachten dan wel een intercorporele spondylodese met schroeffixatie L4-S1 te verrichten. Voorlopig gaat ze dus trainen in de ruggroep.”

2.4. Op 3 augustus 2009 heeft klaagster zich weer tot verweerder gewend, omdat er geen verbeteringen waren opgetreden in haar situatie. Verweerder heeft toen geadviseerd tot een gecombineerde dynamische en starre fixatie (DTO) met transforaminale lumbale inter-body fusie (TLIF) operatie, waarbij een staaf met pedikelschroefconstructie over L5-S1 wordt geplaatst, met een dynamische fixatie van L4-5, gecombineerd met een cage in de discusruimte. Klaagster heeft die dag een overeenkomst ondertekend met H, waarin zij verklaart voorgelicht te zijn over alternatieve behandelmogelijkheden, te gebruiken operatietechnieken en varianten en over de risico’s en complicaties die kunnen optreden. In de overeenkomst is niet vermeld op welke operatie die betrekking heeft.

2.5. Op 28 september 2009 heeft verweerder de DTO L4-S1 met TLIF-operatie bij klaagster verricht. In het verslag van deze operatie is het volgende vermeld:

“Buikligging. Incisie in de mediaanlijn. Afschuiven van de musculatuurnaar beide zijden. Plaatsen van de schroeven in de pedikels S1, L5,L4 beiderzijds, waarbij alle schroefgaten zorgvuldig worden nagetast en ook diathermisch worden getest en goed gesloten zijn. De discus wordt nu vanuit links geopend en voorbereid voor een TLIF 11mm. Proefpassen, röntgencontrole laat een goede stand zien. Nadat er eerst bot is ingebracht wordt de definitieve 11mm Tantalum cage ingebracht. Deze blijft wat hangen in L5, maar uiteindelijk wordt een goede positie bereikt, waarbij de cage voldoende diep is en er geen neurale structuren bekneld kunnen worden. Vervolgens wordt het systeem afgewerkt met een dynamische stabilisatie L4-5 en de wond wordt in lagen gesloten. Na de ingreep is de neurovasculaire status perfect. Patiënt heeft geen pijn en de motoriek is goed.”

Klaagster is vervolgens op 1 oktober 2009 ontslagen uit het G.

2.6. Op 16 november en 28 december 2009 heeft verweerder klaagster gezien in het kader van de nacontrole. Hij heeft op 28 december 2009 in de status vermeld dat klaagster vooruit was gegaan, dat zij weer aan het werk was en dat uitsluitend zitten nog wat vervelend voelde in de rug. Nadien heeft klaagster zich niet meer tot verweerder gewend.

2.7. In april 2012 heeft klaagster een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het G. Op verzoek van de klachtencommissie heeft een team van externe deskundigen advies uitgebracht. Bij uitspraak van 14 december 2012 heeft de klachtencommissie alle vijf klachtonderdelen ongegrond verklaard.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

3.1. Klaagster heeft aangegeven dat zij nog steeds veel klachten heeft en dat die klachten veel erger zijn dan ze voor de operatie ooit zijn geweest. Zij heeft nog steeds veel pijn, vooral bij het heiligbeen en in haar bekken, en ondervindt veel beperkingen bij het zitten, lopen en staan. Klaagster heeft geprobeerd haar werk weer te hervatten, maar dat is volledig mislukt en zij is nu voor 100% afgekeurd voor alle mogelijke functies. Verder kan zij nauwelijks sporten en heeft ze veel minder energie dan vroeger. Zij stelt dat haar kwaliteit van leven ernstig is verslechterd.

3.2. De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

a. ten onrechte een operatie heeft uitgevoerd op het niveau L4-L5 en L5-S1 en deze operatie niet lege artis heeft uitgevoerd. Klaagster stelt dat de L4-L5 nodeloos is behandeld en dat niet is aangetoond dat het plaatsen van cage tussen L5 en S1 nodig was. Verder is de cage scheef geplaatst;

b. tekort is geschoten in de informatievoorziening rond deze operatie. Klaagster stelt dat verweerder haar onvoldoende heeft geïnformeerd over de gevolgen en risico’s van de operatie;

c. tekort is geschoten in de nazorg van klaagster. Klaagster meent dat zij te vroeg is ontslagen uit het ziekenhuis en dat zij niet is geïnformeerd over het feit dat één verbindingsstaaf los was geraakt.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1. Het eerste klachtonderdeel ziet op de indicatie voor de door verweerder verrichte rugoperatie bij klaagster met een gecombineerde dynamische en starre fixatie op de niveaus L5-S1 en L4-L5. Het college stelt voorop dat er binnen de beroepsgroep van orthopedisch chirurgen geen eenduidige visie bestaat over deze behandelmethode. Het is in ieder geval niet een gebruikelijke behandelmethode, maar dat laat onverlet dat er onder omstandigheden voor kan worden gekozen.

Ten aanzien van de indicatie voor deze operatieve ingreep moet vastgesteld worden dat er bij klaagster sprake was van toenemende pijnklachten in haar rug en bekken bij een al vanaf jonge leeftijd bestaand klachtenpatroon. Verder was er blijkens de beeldvorming sprake van antero-positie van L5 ten opzichte van S1, vermoedelijk als gevolg van dubbelzijdige lysis L5, was er een ongewijzigde discopathie op het niveau L5-S1 en een geringe bulging disc op het niveau L4-L5. Ten slotte was er geen instabiliteit en waren er geen aanwijzingen voor een HNP of voor een wortelcompressie. Bij deze bevindingen kon, gelet op de ernst en de progressie van de pijnklachten, geconcludeerd worden tot een mogelijke indicatie voor een operatieve ingreep als door verweerder verricht. Het is weliswaar niet geheel duidelijk geworden op basis van welke overwegingen verweerder heeft besloten tot deze operatie - in het medisch dossier is hierover niets te vinden - , maar het college is van oordeel dat in het geval van klaagster ook niet gezegd kan worden dat verweerder daartoe niet had kunnen adviseren, gelet op alle hem bekende gegevens.

Wat betreft de wijze waarop verweerder de operatie op 28 september 2009 heeft uitgevoerd is het college, gelet op het operatieverslag en hetgeen daarover verder blijkt uit de stukken, van oordeel dat verweerder de operatie lege artis heeft verricht. De tantalum cage is op het niveau L5-S1 weliswaar niet optimaal gepositioneerd tijdens de operatie, maar dit kan niet aangemerkt worden als een tuchtrechtelijk verwijtbare handeling van verweerder. Zo’n implantaat kan namelijk moeilijk goed te positioneren zijn als gevolg van ruwheid op het oppervlak en in dit geval asymmetrie van het wervellichaam. Dit heeft in de regel geen klinische consequenties tenzij het implantaat interfereert met zenuwweefsel in de omgeving. Daarvan was in het geval van klaagster geen sprake. Ook het loszittende staafje in de schroef van S1 valt verweerder niet tuchtrechtelijk te verwijten. Dit betreft namelijk een vaker voorkomende niet vermijdbare complicatie bij dit soort ingrepen. Het eerste klachtonderdeel slaagt derhalve niet.

5.2. Ten aanzien van de klacht over onvoldoende informatie wijst het college er allereerst op dat hiervoor reeds is vastgesteld dat de door verweerder uitgevoerde ingreep niet de gebruikelijke behandeling was voor de rugklachten waarmee klaagster zich tot verweerder had gewend. Dit betekent dat het in het kader van het vereiste informed consent (artikel 7:448 BW) nog eens extra aangewezen was om klaagster over de aard en het doel van de door verweerder geadviseerde behandeling, de risico’s daarvan, alsook de alternatieven en de prognose, te informeren.

Klaagster heeft in diverse schrifturen en ter zitting verklaard dat verweerder haar heeft verteld dat de ingreep en de revalidatie erg zouden meevallen. Zij zou na enige maanden weer volop kunnen sporten. Verweerder heeft aangevoerd dat hij klaagster uitvoerig en naar behoren heeft geïnformeerd over de behandelmogelijkheden met inbegrip van alternatieven en risico’s. Het college heeft dit echter uit het dossier niet kunnen afleiden. De door klaagster en verweerder op 3 augustus 2009 ondertekende overeenkomst vormt weliswaar een aanwijzing dat verweerder met klaagster heeft gesproken over alternatieven en risico’s, maar nu in die overeenkomst niet is vermeld op welke medische ingreep die betrekking heeft kan die niet aangemerkt worden als bewijs dat is voldaan aan het informed consent. Verder zijn in het medisch dossier op een enkele opmerking na - “risico’s uitgelegd” - geen gegevens over de door de arts gestelde voorlichting terug te vinden. De enkele stelling dat verweerder klaagster naar behoren heeft ingelicht is niet voldoende. Daarbij wijst het college er nog op dat de dossiervoering van verweerder wel erg summier was.

Het moet er daarom voor worden gehouden dat verweerder klaagster niet voldoende heeft geïnformeerd over de ingreep, de mogelijke (minder vergaande) alternatieven en over een realistische prognose. In het bijzonder heeft verweerder niet aannemelijk gemaakt dat hij klaagster informatie heeft verstrekt waaruit zij kon afleiden dat de voorgestelde ingreep wat betreft aard en doel niet de gebruikelijke behandeling was voor haar rugklachten.

Dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

5.3. Ten aanzien van het klachtonderdeel over de nazorg merkt het college op dat geenszins aannemelijk is geworden dat het ontslag van klaagster uit het ziekenhuis op 1 oktober 2009 medisch niet verantwoord was. In de gedingstukken heeft het college geen enkele aanwijzing daarvoor aangetroffen. Voorts heeft verweerder klaagster nog op 16 november en 28 december 2009 gezien en niet is gebleken dat hij toen tuchtrechtelijk verwijtbaar jegens klaagster heeft gehandeld. Het enkele feit dat verweerder toen niets heeft gezegd over het loszittende staafje bij de schroef in S1, valt verweerder tuchtrechtelijk niet te verwijten nu dit staafje niet tot problemen voor klaagster leidde. Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

Wel merkt het college in dit verband - ten overvloede - nog op dat het verbazing heeft gewekt dat verweerder na de operatie op 28 september 2009 en na de controlebezoeken in november en december 2009 geen brief aan de huisarts heeft gezonden over zijn activiteiten en bevindingen.

5.4. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten.

5.5. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerder.

Aldus gewezen op 2 juli 2013 door:

mr. T.L. de Vries, voorzitter,

dr. J.D. Banga, E.P. van Heuzen en prof. dr. R.G. Pöll, leden-arts,

mr. E.W.M. Meulemans, lid-jurist,

mr. A. Tingen, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 27 augustus 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. T.L. de Vries, voorzitter

w.g. A. Tingen, secretaris