ECLI:NL:TGZRAMS:2013:20 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/347

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:20
Datum uitspraak:	06-08-2013
Datum publicatie:	06-08-2013
Zaaknummer(s):	2012/347
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, (voorwaardelijke) schorsing inschrijving register
Inhoudsindicatie:	Klager dient een klacht in namens zijn overleden moeder, hierna patiënte genoemd. Klager verwijt de huisarts dat hij de klachten van patiënte onvoldoende serieus heeft genomen en een tunnelvisie had, waardoor zij te laat is doorverwezen naar de cardioloog. Voorts verwijt klager dat de huisarts op onzorgvuldige wijze met de familie van patiënte heeft gecommuniceerd. Voorwaardelijke schorsing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 6 september 2012 binnengekomen klacht van:

A,

k l a g e r,

wonende te B,

en

C,

k l a a g s t e r,

wonende te D,

k l a g e r s,

tegen

E,

huisarts,

wonende te F,

werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. L. Beij, verbonden aan Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het aanvullende klaagschrift met de bijlage;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de brief van klagers, binnengekomen op 8 februari 2013.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De klacht is ter openbare terechtzitting behandeld op 11 juni 2013. Partijen waren aanwezig. Verweerder werd bijgestaan door mr. L. Beij voornoemd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan − voor zover van belang − van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager en klaagster zijn de zoon en dochter van mevrouw G, geboren juni 1932, hierna patiënte te noemen. In 1997 is bij patiënte de aortaklep vervangen door een mechanische prothese. Verweerder is de huisarts van patiënte en bekend met deze aortaklepvervanging. Uit het dossier wordt verder duidelijk dat patiënte met regelmaat klachten heeft die passen bij een ongecompliceerde urineweginfectie (UWI).

2.2 Patiënte had vanaf december 2011 klachten in de onderbuik, waarvoor zij op 19 en 27 december 2011 de huisarts bezocht. Patiënte kreeg trimethroprim voorgeschreven. De klachten verdwenen uiteindelijk niet en patiënte werd in februari 2012 verwezen naar de uroloog, die een UWI constateerde waarvoor aanvankelijk een ciprofloxacine kuur werd voorgeschreven, gevolgd door een onderhoudsbehandeling met nitrofurantoine.

2.3 Op 3 en 6 april 2012 meldde patiënte zich opnieuw bij verweerder in verband met klachten van misselijkheid,braken en hoge koorts. Op verdenking van een UWI kreeg patiënte nu erytromycine voorgeschreven. Op 9 april 2012 verslechterde haar toestand echter. De koortspieken hielden aan en patiënte ontwikkelde uitvalsverschijnselen in haar rechterbeen en zag lichtflitsen in haar linker oog. Na contact met de huisartsenpost werd zij opgenomen in het H te D. Patiënte heeft tot 30 mei 2012 op verschillende afdelingen van het ziekenhuis gelegen, aanvankelijk op de afdeling interne geneeskunde en neurologie. Uiteindelijk werd op grond van de Dukes criteria vastgesteld dat er bij patiënte sprake was van een bacteriële endocarditis. Patiënte werd opgenomen op de afdeling cardiologie en de endocarditis werd gedurende acht weken behandeld met gerichteantibiotica op basis van het resistentiepatroon van de verwekker. Hierop herstelde patiënte uiteindelijk goed.

2.4 Na de kuur volgde een periode waarin patiënte klachtenvrij was. In juli 2012 kreeg patiënte opnieuw last van haar buik en kreeg zij wederom koorts. Op 8 juli 2012 wendde zij zich met deze klachten tot verweerder die een UWI constateerde. Op 9 juli bevestigde verweerder zijn conclusie van de vorige dag toen hij patiënte zag tijdens zijn dienst op de huisartsenpost. Hij schreef haar ciprofloxacine voor.

2.5 De koortsklachten kwamen echter terug en patiënte wendde zich op 19 juli 2012 opnieuw tot verweerder. Verweerder schreef de klachten wederom toe aan een UWI. Op 22 juli 2012 wendde patiënte zich met dezelfde klachten tot de huisartsenpost. De dienstdoende huisarts schreef patiënte vervolgens norfloxacine voor. Op 25 juli 2012 is er andermaal contact geweest met verweerder vanwege aanhoudende hoge koorts en angst voor een endocarditis. Verweerder constateerde urine-afwijkingen en zag geen reden om een andere diagnose te overwegen dan een blaasontsteking. Hij wijzigde de behandeling van norfloxacine naar ciprofloxacine. Klaagster, die patiënte bij de contacten vergezelde, heeft er al deze keren bij de huisartsen op aangedrongen ander onderzoek te verrichten in verband met het risico van een recidief endocarditis. Verweerder weigerde echter om op dit verzoek in te gaan.

2.6 Omdat de klachten onverminderd aanhielden is patiënte na bemiddeling van de kleindochter van patiënte − werkzaam in het H − op 26 juli 2012 opgenomen op de afdeling spoedeisende hulp van het H. Onderzoek van 27 juli 2012 wees uit dat bij patiënte sprake was van een wortelabces in de linker coronaire cusp regio. Op 1 augustus 2012 werd in verband hiermee een Bentallprocedure uitgevoerd. Aanvankelijk leek patiënte goed op te knappen, doch het vervolg werd gecompliceerd door een pneumonie met een beginnende pneumosepsis die in combinatie met nierfunctiestoornissen uiteindelijk de directe aanleiding vormde tot het overlijden van patiënte op 19 augustus 2012.

3. De klacht en het standpunt van klagers

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. te laat een diagnose heeft gesteld en een verkeerde diagnose heeft gesteld (UWI in plaats van een endocarditis) en patiënte ten onrechte niet heeft doorverwezen naar een specialist;

2. niet is ingegaan op de signalen van de familie, noch enig inlevingsvermogen toonde.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder erkent dat hij in juli 2012 onvoldoende heeft doorgedacht over de koorts van patiënte; hij heeft zich steeds laten leiden door de urineonderzoeken. De opmerkingen van klaagster en het aandringen op nader onderzoek en/of verwijzing met het oog op een recidief endocarditis bij patiënte heeft hij als storend en vervelend ervaren, waardoor hij zich afsloot voor een andere verklaring dan een UWI als oorzaak voor de koorts en de malaise.

5. De overwegingen van het college

5.1 Ingevolge artikel 65, eerste lid, sub a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) wordt een tuchtzaak aanhangig gemaakt door een schriftelijke klacht van – onder meer – een rechtstreeks belanghebbende. Onder dit begrip valt de patiënt zelf, maar ook een nabestaande van een overleden patiënt. Klagers zijn nabestaanden van patiënte en daarom rechtstreeks belanghebbenden in de zin van de Wet BIG. Zij zijn ontvankelijk in hun klacht.

5.2 Ter toetsing staat vervolgens of verweerder bij het beroepsmatig handelen ten aanzien van patiënte buiten de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is getreden, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Het college overweegt daartoe als volgt.

5.3 Wat het eerste klachtonderdeel betreft staat vast dat verweerder tot en met het laatste contact in juli 2012 is uitgegaan van een UWI. Gezien de omstandigheid dat patiënte bekend was met een kunsthartklep, de hernieuwde koortspieken en malaise met verslechtering van haar conditie en de eerdere opname van patiënte in april/mei 2012

− in welke periode een endocarditis was vastgesteld − had verweerder in juli 2012 echter alle reden om de koortsklachten (daarnaast of in plaats van een UWI) te interpreteren als een mogelijke endocarditis. Het mocht van verweerder in zijn functie als huisarts zonder meer verwacht worden dat hij deze gegevens in zijn overwegingen ten aanzien van het te volgen beleid zou betrekken. Alleen al het gegeven van aanhoudende hoge koorts onder antibiotische behandeling bij een patiënte met een klepprothese die recent een endocarditis heeft doorgemaakt, had voor verweerder een reden tot overleg met en/of verwijzing naar de tweede lijn moeten zijn, onafhankelijk van het aandringen op nader onderzoek vanuit de omgeving. Het nalaten hiervan is pertinent onjuist en valt verweerder in ernstige mate te verwijten.

5.4 De reden dat verweerder bij zijn eerste diagnose is gebleven raakt aan het tweede klachtonderdeel − de communicatie met klagers. Ter zitting is duidelijk geworden dat verweerder veel moeite had met het aanhoudende verzoek van klaagster om patiënte nader te (laten) onderzoeken op de mogelijke aanwezigheid van een ernstiger bacteriële infectie. Verweerder voelde zich hierdoor onder druk gezet en ervoer daarbij een autoriteitsconflict wat zijn klinisch denken negatief heeft beïnvloed. De ongerustheid van de familie was voor hem een bron van ergernis en verzet in plaats van een bron van informatie. Hij volhardde daardoor in zijn ingenomen standpunt ten aanzien van de diagnose “UWI” en ontwikkelde een tunnelvisie waardoor hij geen oog meer had voor de objectieve medische feiten. Verweerder heeft kortom zijn professionele houding laten varen als gevolg van zijn onbehagen inzake de − als zodanig ervaren − aanval op zijn professionele autoriteit. Uit het verloop blijkt duidelijk dat hij het belang van patiënte daardoor uiteindelijk ernstig heeft geschaad. Het college acht dit gedrag daarmee niet alleen uiterst onprofessioneel, maar ook bijzonder zorgwekkend.

5.5 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 Wet BIG jegens patiënte had behoren te betrachten. Wat de op te leggen maatregel betreft heeft het college rekening gehouden met de ernst en gevolgen van de verweten gedraging, waarbij aannemelijk is, hoewel niet aantoonbaar in welke mate, dat het onjuiste beleid als omschreven in alinea 5.3 heeft bijgedragen aan het overlijden van de moeder van klagers. Grote zorgen heeft het college over de kans op herhaling van verweerders handelwijze ten aanzien van andere patiënten in de toekomst zulks gezien de reactie van verweerder geschetst onder alinea 5.4, één en ander niettegenstaande zijn berouwvolle houding ter zitting.

Hoewel verweerder ter zitting te kennen heeft gegeven het bovenstaande “incident” binnen de HAP en binnen zijn HAGRO te hebben besproken werd daarbij onvoldoende duidelijk dat hij werkelijk doordrongen was van de ernst en de invloed van zijn eigen onprofessionele attitude op het verloop in de beschreven ziektegeschiedenis. Het college acht de kans op herhaling van dergelijke onprofessionele besluitvorming van verweerder, zo hij in de toekomst in een soortgelijke situatie zou komen te verkeren, niet uitgesloten. Naar het oordeel van het college is een vermindering van de recidiefkans wel een voorwaarde voor een verantwoorde voortzetting van de praktijkvoering van verweerder als huisarts. Het college acht daartoe oplegging van een zware maatregel gekoppeld aan een bijzondere voorwaarde op zijn plaats.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege schorst de inschrijving van verweerder in het register ex artikel 3 van de Wet BIG voor de duur van één jaar, geheel voorwaardelijk, met een proeftijd van twee jaren, ingaande de datum dat deze beslissing onherroepelijk zal zijn geworden, onder de voorwaarde dat verweerder zich gedurende de proeftijd aanmeldt bij een coach of zich aansluit bij een intervisiegroep voor huisartsen onder auspiciën van de LHV. Adressen daarvoor zijn onder andere te vinden via de website www.coachesvoormedici.nl.

Aldus gewezen op 11 juni 2013 door:

mr. M. van Walraven, voorzitter,

B. van Ramshorst, J.C. van der Molen en J.H.J. Klaver, leden-arts,

mr. R.P. Wijne, lid-jurist,

mr. P. Tanja, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 6 augustus 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. M. van Walraven, voorzitter

w.g. P. Tanja, secretaris