ECLI:NL:TGZRAMS:2013:16 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/310vp

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:16
Datum uitspraak:	23-07-2013
Datum publicatie:	23-07-2013
Zaaknummer(s):	2012/310vp
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de verpleegkundige dat zij onzorgvuldig heeft gehandeld bij de behandeling van patiënte. De verpleegkundige heeft nagelaten om adequaat te reageren op de tekenen van een infectie die zich bij patiënte openbaarden. Hierdoor is te laat gestart met een passende behandeling waardoor patiënte is overleden.Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het College heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 12 juli 2012 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

verpleegkundige,

wonende te D,

werkzaam te E,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure.

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlage;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 28 mei 2013 behandeld, tezamen met de klacht tegen de arts (zaaknummer 12/285) op de voet van artikel 57 lid 2 Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG).

Klaagster was vergezeld van haar man F. Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde.

2. De feiten.

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagster is de moeder van G, geboren 20 mei 2012 en overleden op 29 mei 2012. Klaagster heeft in maart 2012 de diagnose gesteld gekregen van lymfeklierkanker; zij was toen 24 weken zwanger. In verband met de chemotherapie was de planning om de baby rond de 35 weken geboren te laten worden. Klaagster werd echter al met 32 weken opgenomen in het ziekenhuis met een hoge vliesscheur en vruchtwaterverlies. Op 20 mei 2012 is toen G geboren (32 weken en 3 dagen) in het ziekenhuis te E (H). Zij is op 21 mei 2012 overgeplaatst naar het I, afdeling Neonatologie te J, tot en met de avond van 26 mei 2012. Daarna is G geplaatst op de couveuse-afdeling van H.

2.2 Verweerster is als verpleegkundige in het ziekenhuis werkzaam. Zij had op 27 mei 2012 vanaf ongeveer 14.45 uur tot 23.15 uur dienst op de couveuse-afdeling van het ziekenhuis. Bij aanvang van de dienst is G aan verweerster overgedragen. In verband met de mogelijkheid van infectie zijn bij G de waarden voor hartslag, ademhaling en saturatie gemonitord (een en ander volgens het Protocol monitorbewaking kindergeneeskunde, verpleegkundig); deze waarden vertoonden tijdens de dienst van verweerster geen afwijkingen. Verder heeft verweerster gehandeld volgens het Protocol ‘Infuus, verzorgen en verwisselen, Kindergeneeskunde, verpleegkundig’.

2.3 Omstreeks 19.10 uur kwam verweerster terug van haar pauze weer op de couveuse-afdeling. Zij werd toen aangesproken door de vader van G, omdat er een kind van ongeveer 5-6 jaar van één van de andere ouders op de afdeling rondliep. Verweerster heeft de vader toen gewezen op de bezoekregels en handhygiëneregels. Ook heeft zij de ouders van het rondlopende kind aangesproken dat zij het kind bij zich moesten houden.

2.4 Verweerster is ook door klaagster aangesproken over de temperatuur van G. Ouders vonden G warm aanvoelen. Verweerster heeft de ouders erop gewezen dat zij rond een voedingsmoment G zou temperaturen. De ouders hebben omstreeks 19.30 uur de couveuse-afdeling verlaten.

Verweerster heeft de temperatuur bij G gemeten vóór 20.00 uur. Deze was 37° C, huid mooi roze met goede parameters, hartslag 139, ademhaling 26 en saturatie 97% .

2.5 Om 23 uur heeft verweerster haar dienst overgedragen aan de nachtdienst; zij is daarna niet meer bij de verzorging van G betrokken geweest.

2.6 G is op 29 mei 2013 overleden. Uit de obductie is gebleken dat zij is overleden als gevolg van een E. coli sepsis en circulatoire shock.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht.

Klaagster heeft ter zitting haar verwijt betreffende de verpleegkundige geherformuleerd. Klaagster stelt dat op de afdeling de hygiëneregels niet werden nageleefd (geen handen wassen, een kind dat rondliep) en dat verweerster hen niet op een prettige manier heeft bejegend toen zij zich zorgen maakten over de temperatuur van G. Tevens stelt zij dat het onzorgvuldig is dat er water op het dossier is gevallen, zodat de aantekeningen van verweerster van de avond van 28 mei 2012 niet meer leesbaar zijn.

4. Het standpunt van verweerster.

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college.

5.1 Verweerster is nadat zij terug kwam van haar pauze om 19.10 uur op twee momenten door klaagster en haar man aangesproken. De eerste keer sprak de vader van G haar aan in verband met een kind dat op de afdeling rondliep en in verband met ouders/bezoekers die hun handen niet hadden gewassen voordat zij binnen kwamen. Verweerster heeft toen de regels betreffende de aanwezigheid van broertjes en zusjes en de handhygiëneregels uitgelegd. Die regels verschillen van die in het I en verweerster heeft vaker meegemaakt dat daardoor verwarring ontstaat. De tweede keer is verweerster door de ouders aangesproken omdat zij vonden dat G warm aanvoelde. Zij verzochten G temperatuur op te meten. Verweerster heeft naar G gekeken en ook de monitor bekeken en heeft geen afwijkingen vastgesteld. Om die reden heeft zij ouders medegedeeld dat zij wilde wachten met temperaturen tot het volgende voedingsmoment. Beleid is dat alle handelingen met de baby’s zoveel mogelijk rond een voedingsmoment worden gedaan om te voorkomen dat de baby’s teveel prikkels krijgen. Het voedingsmoment zou ongeveer een half uur daarna zijn en verweerster heeft verklaard dat zij, nu zij geen afwijkende waarden vaststelde op de monitor, geen reden zag om G eerder te temperaturen. Uiteindelijk heeft zij G’s temperatuur vóór 20.00 uur gemeten.

Verweerster heeft onderkend dat het gesprek met de ouders niet soepel is verlopen. Zij heeft gemerkt dat zij de onrust bij de ouders niet weg kon nemen en op dat moment lukte het haar ook niet om de toon van het gesprek te veranderen. Zij heeft daarvan ook een aantekening in het dossier gemaakt en had zich voorgenomen er later nog op terug te komen. Helaas is die mogelijkheid er niet meer geweest. Verweerster heeft ter zitting verklaard dat het haar spijt dat de ouders haar gedrag als onvriendelijk hebben ervaren. Dit was absoluut niet haar bedoeling en zij heeft op dat moment in het belang van G willen handelen.

5.2 Het college oordeelt als volgt. Verweerster heeft als professional een grotere verantwoordelijkheid dan een patiënt of ouder om te zorgen dat de communicatie goed verloopt en dat heeft verweerster ook erkend. Zij heeft gemerkt dat zij de ouders niet gerust kon stellen en heeft geprobeerd het gesprek een andere wending te geven maar is daarin niet geslaagd. Zij heeft een aantekening in het dossier gemaakt en heeft ook bij de mondelinge overdracht aan de nachtdienst de bezorgdheid van de ouders vermeld en was voornemens later op het stroef lopende gesprek terug te komen. Onder deze omstandigheden is het college van oordeel dat verweerster tuchtrechtelijk geen verwijt kan worden gemaakt. Het college oordeelt het van belang dat verweerster haar eigen rol hierin onderkent en dat zij zich gerealiseerd heeft dat er nog een keer met de ouders gesproken zou moeten worden. Dat zij op het moment dat de ouders daarom vroegen G niet heeft getemperatuurd is evenmin verwijtbaar. Er waren immers op dat moment geen afwijkende waarden, die zouden kunnen wijzen op een zich ontwikkelende infectie, en het beleid van het ziekenhuis is om de baby’s zoveel mogelijk rond een voedingsmoment te verzorgen, om hen op die manier aan zo weinig mogelijk prikkels bloot te stellen.

5.3 Voor wat betreft het verwijt dat de hygiëneregels niet werden nageleefd overweegt het college, dat het in H is toegestaan dat broertjes en zusjes op de couveuse-afdeling komen. Verweerster heeft bovendien de ouders van het rondlopende kind erop aangesproken dat zij het kind bij zich moesten houden en niet moesten laten rondlopen. Op de (hand)hygiëneregels worden ouders altijd aangesproken. Die regels zijn naar aanleiding van deze klacht wel aangescherpt. Het college is van oordeel dat verweerster ook in dit opzicht niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

5.4 Met klaagster is het college van oordeel dat het zeer ongelukkig is dat er water over het dossier is gevallen, zodat de aantekeningen van verweerster van de avond van 28 mei 2012 niet leesbaar zijn. Dit kan echter verweerster niet verweten worden, nu dit is voorgevallen na haar dienst.

5.5 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing.

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

mr. R.A. Dozy, voorzitter,

drs. J.F. Hensbergen en drs. C.T.J. de Koning leden-verpleegkundige,

mr. L. Oostinga, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 23 juli 2013 door de (fungerend) voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. R.A. Dozy, voorzitter

w.g. L. Oostinga, secretaris