ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG3016 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.220

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG3016
Datum uitspraak:	18-06-2013
Datum publicatie:	19-06-2013
Zaaknummer(s):	c2011.220
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.220 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., neurochirurg, werkzaam te B., verweerder in beide instanties, gemachtigde: DD. verbonden aan D..

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 30 november 2009 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de neurochirurg - een klacht ingediend. Bij beslissing van 12 april 2011, onder nummer 09/371 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De neurochirurg heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 9 april 2013, waar zijn verschenen klaagster en namens de neurochirurg, DD., die ter zitting een pleitnota getiteld ‘Verweerschrift (ten aanzien van de niet-ontvankelijkheid)’ heeft overgelegd. De neurochirurg zelf is niet ter zitting verschenen. Ter zitting waren voorts aanwezig E., de moeder van klaagster, en mr. L.P.A. Zwijnenberg, advocaat te ’s-Gravenhage, in de hoedanigheid van adviseur van klaagster.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende feiten en overwegingen ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagster is de zus van de heer F., geboren op 4 april 1963 (hierna: patiënt).

2.2 In maart 2008 heeft in het D. (hierna: D.) poliklinisch een endocrinologische evaluatie plaatsgevonden van patiënt. Bij aanvullend MRI-onderzoek werd een verdacht proces in de sellabodem gevonden, die chiasmacompressie liet zien. De chiasmacompressie werd als bedreigend voor de visus van het rechter oog beoordeeld. Met patiënt is de mogelijkheid van chirurgie besproken, met als doel weefseldiagnose, locale tumorcontrole en het voorkomen van gezichtsvelduitval en visus achteruitgang.

2.3 In de loop van 2008 is patiënt tweemaal poliklinisch gezien door G., als neurochirurg verbonden aan D..

Bij brief van 2 juni 2008 heeft G. onder meer het volgende aan de huisarts van patiënt bericht:

“ Op 29.05.08 zag ik op de polikliniek neurochirurgie uw patiënt de heer F. (…).

Reden van verwijzing/controle:

Patient is onder behandeling bij de endocrinologie i.v.m. hypogonadaal hypogonadisme waarbij bij aanvullend onderzoek een proces in de hypofyse regio gezien is met chiasma compressie.

(…).

Bespreking/beleid:

Gezien de duidelijke chiasma compressie besprak ik de mogelijkheid van een decompressie met verwijdering van tumorweefsel en de mogelijkheid voor PA onderzoek. De te verwachte resultaten en mogelijke complicaties sprak ik met hem door. (…). ”

2.4 Op 22 januari 2009 is patiënt opgenomen in D. voor de operatie die gepland was voor 23 januari 2009. Op 22 januari heeft verweerder de op handen zijnde ingreep met patiënt, in aanwezigheid van klaagster en de moeder van patiënt, besproken.

2.5 Op 23 januari 2009 om 12.30 uur is patiënt door verweerder geopereerd. In het operatieverslag is onder meer het volgende vermeld:

“ (…). Op geleide van de navigatie wordt de sellabodem geopend waarbij ook met de punch gewerkt wordt. Er is nu uit de dura aan de klivuszijde veneus bloedverlies dat met patty’s redelijk tot staan gebracht kan worden. (…). Met verschillende curetten wordt nu weefsel weggehaald dat er toch het meest uitziet als adenoomweefsel. Hiervan worden stukjes verzameld voor neuropathologisch onderzoek. Hoewel de ingreep af en toe bemoeilijkt wordt door veneus bloedverlies uit de durarand gelukt het toch om een aardig overzicht te krijgen en gaandeweg een decompressie te verrichten waar af en toe redelijke stukken adenoomweefsel worden verwijderd. (…). ”

2.6 Na de operatie bleek dat bij patiënt een verwijde pupil van het linker oog en een iets vervormde pupil van het rechter oog te zien was. Verweerder heeft een spoed CT-scan ter uitsluiting van een nabloeding bij patiënt laten maken. Verweerder heeft patiënt op 18.30 uur neurologisch beoordeeld. Patiënt vertoonde beiderzijds nagenoeg volledige uitval van de N.III. Verweerder heeft vervolgens klaagster gebeld en meegedeeld dat zich een complicatie had voorgedaan. Patiënt is overgeplaatst naar de afdeling medium care. Binnen enkele uren raakte patiënt comateus. De dienstdoende neurochirurg, H., heeft een spoed MRI-scan laten uitvoeren. Hierop waren tekenen van ischemie in het diencephalon en bloedingen in de hersenstam te zien.

2.7 De dag na de operatie heeft verweerder met klaagster en de moeder van patiënt gesproken over de vasculaire complicaties bij patiënt.

2.8 De pathologisch-anatomische diagnose luidde: pilocytair Astrocytoom.

2.9 In verband met persisterende liquorlekkage werd patiënt nog tweemaal (op

5 maart 2009 en op 14 maart 2009) geopereerd. Bij de tweede operatie werd tevens een Externe Lumbale Drain (ELD) geplaatst.

2.10 Op 9 maart 2009 is een PEG-sonde bij patiënt geplaatst wegens problemen met de slikfunctie. Op 23 april 2009 is een Port-a-cath bij patiënt aangebracht, die medio juli 2009 weer is verwijderd.

2.11 Na de operatie ontwikkelde patiënt diverse complicaties, zoals gedaald bewustzijn, dubbelzijdige N.III uitval, slikstoornissen, een hemiparese rechts, diabetes insipidus en een passagère nierfunctiestoornis.

2.12 Een geplande overplaatsing van patiënt naar revalidatiecentrum K. is driemaal niet doorgegaan.

2.13 Op 20 juli 2009 is patiënt overgeplaatst naar het I.-Ziekenhuis te J..

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. onzorgvuldig is geweest in zijn diagnose en tijdens de operatie;

2. onvoldoende en onjuiste informatie heeft verschaft over de risico’s en de

gevolgen van de operatie;

3. patiënt grote lichamelijke schade heeft toegebracht;

4. ongeoorloofde druk heeft uitgeoefend ten behoeve van behandelingen die niets

met de aandoening van patiënt te maken hadden, patiënt zeer hebben geschaad (port-a-cath) of zouden schaden (duodendumsonde, proefmedicijnen);

5. patiënt, de moeder van patiënt en klaagster grote emotionele schade heeft

toegebracht door herhaalde mededelingen over uitzichtloos lijden;

6. herhaaldelijk valse beloften heeft gedaan;

7. het vertrouwen van patiënt, de moeder van patiënt en klaagster in de medische

stand ernstig heeft geschaad.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Ten aanzien van de eerste drie klachtonderdelen.

Voldoende is komen vast te staan dat patiënt, de moeder van patiënt en klaagster zijn voorgelicht omtrent en gewezen op de mogelijke risico’s verbonden aan de bij patiënt uitgevoerde ingreep. Patiënt is voorafgaand aan de operatie tweemaal poliklinisch gezien door G., die hem heeft gewezen op de mogelijke complicaties, hetgeen ook wordt bevestigd in haar brief van 2 juni 2008 aan de huisarts van patiënt. Verweerder heeft ter terechtzitting voldoende gemotiveerd uiteengezet dat hij tijdens het gesprek van 22 januari 2009 eveneens de mogelijke risico’s van de operatie met patiënt, de moeder van patiënt en klaagster heeft besproken.

Nu sprake was van een serieuze dreiging voor de visus van het rechter oog was een geldige operatie-indicatie aanwezig.

Verweerder heeft, onder meer op basis van het MRI-onderzoek, redelijkerwijs de waarschijnlijkheids diagnose kunnen stellen van een hypofyseadenoom of een craniofaryngeoom.

Verweerder is een ervaren neurochirurg, die sinds 1996 onder andere meer dan 250 hypofyse-operaties verricht. Verweerder heeft tijdens de operatie gebruik gemaakt van neuronavigatie, een techniek ter vergroting van de nauwkeurigheid en veiligheid bij neurochirurgische ingrepen. Tijdens de operatie deed zich veneus bloedverlies voor; er is echter niet gebleken dat de operatie niet verantwoord kon worden voortgezet. Verweerder heeft de tijdens de operatie verrichte handelingen zorgvuldig gedocumenteerd in het operatieverslag. Naar het oordeel van het college heeft verweerder de operatie lege artis uitgevoerd.

Postoperatief bleek sprake te zijn van een pilocytair astrocytoom, een tumor die uiterst zeldzaam is op de plaats waar deze bij patiënt werd aangetroffen (nabij de hypofyse). Dat tijdens de operatie zeer ernstige complicaties zijn opgetreden met verstrekkende gevolgen voor patiënt, kan verweerder, die de operatie zorgvuldig heeft uitgevoerd, niet worden verweten.

De eerste drie klachtonderdelen zijn ongegrond.

5.2 Ten aanzien van het vierde klachtonderdeel.

Na de operatie traden bij patiënt verschillende ernstige complicaties op; er was sprake van uitval van de N.III, gedaald bewustzijn, slikstoornissen, een passagère nierfunctiestoornis en diabetes insipidus. Verweerder, de andere behandelaars en het verpleegkundig personeel van D. hebben naar het oordeel van het college steeds de zorg verleend, ingrepen toegepast en medicatie toegediend die gelet op de complicaties en de toestand waarin patiënt verkeerde redelijkerwijs noodzakelijk was. Voldoende aannemelijk is geworden dat het feit dat een overplaatsing naar een revalidatiecentrum meerdere malen moest worden uitgesteld verband hield met de omstandigheid dat zich toch weer complicaties voordeden die een uitstel van de overplaatsing in het belang van patiënt noodzakelijk maakten. Dat verweerder ongeoorloofde druk zou hebben uitgeoefend is niet gebleken. Het vierde klachtonderdeel is ongegrond.

5.3 Ten aanzien van het vijfde, zesde en zevende klachtonderdeel.

Verweerder heeft in de eerste maanden na de operatie wekelijks een gesprek (van steeds circa een uur) met klaagster en de moeder van patiënt gevoerd over de optredende complicaties, de diagnostiek en de (voorgenomen) behandeling. Naar het oordeel van het college heeft verweerder na de operatie, met ernstige gevolgen voor patiënt, steeds met veel inzet en betrokkenheid getracht de complexe situatie waarin patiënt zich bevond met de familie te bespreken en voor de familie inzichtelijk te maken. Dat verweerder herhaalde mededelingen heeft gedaan over uitzichtloos lijden of valse beloften heeft gedaan is niet gebleken. Verweerder heeft klaagster en de moeder van patiënt na de operatie op zorgvuldige wijze betrokken bij het verdere verloop met de betreurenswaardige complicaties die optraden. Deze complicaties hadden onder meer het gevolg dat een geplande overplaatsing naar een revalidatiecentrum, in het belang van patiënt, meerdere malen moest worden uitgesteld.

De situatie van patiënt is na overplaatsing naar het I.-Ziekenhuis en later naar K. zichtbaar verbeterd. Hieruit kan echter niet de conclusie worden getrokken dat de zorg die tijdens de opnameperiode in D. is verleend onvoldoende is geweest. Het vijfde, zesde en zevende klachtonderdeel zijn eveneens ongegrond.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

Het vorenstaande laat onverlet dat het college begrijpt dat het dramatische beloop van de ingreep voor de patiënt en klaagster en haar moeder hun leven ingrijpend en blijvend heeft veranderd.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt”.

4. Beoordeling van de ontvankelijkheid van het hoger beroep

4.1 Klaagster(s gemachtigde) heeft op 20 mei 2011 een beroepschrift ingediend. Bij brief van 25 juli 2011 heeft het Centraal Tuchtcollege klaagster in de gelegenheid gesteld om de redenen van het beroep schriftelijk aan te vullen tot uiterlijk op

22 augustus 2011. Bij brief van 4 augustus heeft (de gemachtigde van) klaagster een uitstel gevraagd voor het indienen van de aanvullende gronden. Klaagster heeft daarop een termijn gekregen voor het indienen van haar aanvullende gronden tot uiterlijk op 19 september 2011. Op 19 september 2011, heeft klaagster nadere stukken ingediend. Nadien heeft het Centraal Tuchtcollege van klaagster nog een brief d.d. 12 maart 2013 met nadere stukken ontvangen.

4.2 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat in het door de gemachtigde van klaagster ingediende beroepschrift en de aanvulling daarop van klaagster zelf de beroepsgronden niet, althans niet voldoende duidelijk zijn omschreven, nu die stukken niet vermelden de bezwaren die klaagster heeft tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Met voormelde stukken voldoet het beroep van klaagster niet aan de in artikel 73 lid 2 Wet BIG juncto artikel 19 lid 1 onder c Tuchtrechtbesluit BIG gestelde vereisten. Ook klaagsters brief d.d. 12 maart 2013 met bijlagen brengt hierin geen verandering.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege ziet echter aanleiding klaagster nog een laatste maal in de gelegenheid te stellen om haar beroepsgronden aan te vullen. Het Centraal Tuchtcollege is gebleken dat klaagster, na een negatief procesadvies van haar toenmalige gemachtigde te hebben gekregen, afstand heeft moeten doen van die gemachtigde en als gevolg daarvan gedurende de termijn voor het indienen van de aanvullende gronden, deels verstoken is geweest van rechtskundige bijstand.

Voorts heeft klaagster ter zitting in hoger beroep naar voren gebracht dat de stukken die het Centraal Tuchtcollege op 19 september 2011 van haar heeft ontvangen, vergezeld gingen van een brief d.d. 17 september 2011, waarin zij haar beweegredenen om deze stukken in de procedure te brengen, heeft uiteengezet. Klaagster heeft deze brief ter zitting in hoger beroep getoond. Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat voormelde brief tot op heden geen onderdeel heeft uitgemaakt van het procesdossier. Het ontbreken van een begeleidende brief bij klaagsters stukken van 19 september 2011 had aanleiding moeten zijn om klaagster van dit verzuim op de hoogte stellen en haar in de gelegenheid te stellen dit verzuim te herstellen, temeer daar voor het Centraal Tuchtcollege kort daarop uit de brief van klaagsters toenmalige gemachtigde d.d. 26 september 2012 kenbaar was dat klaagster niet langer was voorzien van rechtskundige bijstand.

4.4 Gelet op het voorgaande dient de schriftelijk fase van de behandeling te worden voortgezet, teneinde klaagster tot uiterlijk zes weken na de uitspraakdatum van deze beslissing in de gelegenheid te stellen haar bezwaren tegen de bestreden beslissing schriftelijk uiteen te zetten.

4.5 Vervolgens zal de wederpartij in de gelegenheid worden gesteld daarop schriftelijk te reageren, eveneens binnen een termijn van uiterlijk zes weken.

4.6 Voor de goede orde zal gelet op het belang bij een voortvarende behandeling van de zaak in hoger beroep aan partijen geen enkel uitstel worden verleend voor de indiening van voormelde stukken.

4.7 Hierna zal de behandeling van de zaak ter zitting worden voortgezet, alwaar zowel de beoordeling van de ontvankelijkheid van het beroep als de inhoudelijke behandeling van de zaak aan de orde kan komen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

houdt de zaak aan tot een nader vast te stellen datum tot het hiervoor onder 4.4 en 4.5 vermelde doel.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, prof.mr. J.K.M. Gevers en mr. P.J. Wurzer, leden-juristen en dr. G.J. Clevers en dr. R.T. Ottow, leden-beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 18 juni 2013.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.