ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2859 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.018

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2859
Datum uitspraak:	23-04-2013
Datum publicatie:	23-04-2013
Zaaknummer(s):	c2012.018
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De (schoon)vader van klagers was vanaf 2005 onder behandeling in een ziekenhuis vanwege een Non-Hodgin Lymfoom. Tijdens een chemokuurbehandeling in maart 2009 is de toegediende Cyclofosfamine na enige tijd naast het bloedvat gaan lopen, waardoor de vloeistof onder de huid en in het omliggende weefsel terecht is gekomen. Vanwege de ontstane infectie kon de geplande stamceltransplantatie niet doorgaan. Na enkele operaties moest uiteindelijk de arm van patiënt worden geamputeerd. Nadien bleken nog enige operaties en zuurstoftherapie nodig teneinde de wond te dichten. In oktober 2009 heeft de stamceltherapie alsnog plaatsgevonden. Klagers verwijten de verpleegkundige dat zij de infuusnaald niet juist heeft ingebracht, met alle gevolgen van dien. Het Regionaal Tuchtcollege is niet tot de overtuiging gekomen dat de verpleegkundige de infuusnaald heeft ingebracht zodat de klacht wordt afgewezen. Beroep faalt.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.018 van:

A. en B., beiden wonende te C. (gemeente D.), appellanten, klagers in eerste aanleg,

tegen

O., verpleegkundige, wonende te M., verweerster in beide instanties, gemachtigde: prof. mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. en B. – hierna klagers – hebben op 6 oktober 2009 bij het Regionaal Tuchtcollege te

‘s-Gravenhage tegen O. – hierna de verpleegkundige – een klacht ingediend. Bij beslissing van 6 december 2011, onder nummer 2009 O 194g, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klagers zijn van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De verpleegkundige heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

Bij brief van 1 oktober 2012 heeft mr. Kastelein een brief van P., staffunctionaris van het G.-ziekenhuis overgelegd, met als bijlage een lijst met wie er op 24 en 25 maart activiteiten hebben verricht/geregistreerd met betrekking tot de behandeling van H., (schoon)vader van klagers.

Mr. Kastelein heeft bij brief van 6 maart 2013, na een telefonisch verzoek daartoe van de secretaris van het Centraal Tuchtcollege, nadere informatie ingebracht, te weten 1) het protocol inbrengen van een perifere katheter, zoals van toepassing was in 2009 en 2) het protocol met betrekking tot het handelen bij calamiteiten bij het toedienen van cytostatica, die stond (en staat) beschreven op iedere verslaglegging van het toedienen van een chemokuur.

Op 13 maart 2013 heeft zij per fax nog ingebracht de verslaglegging van kuur nr. 8, zoals deze heeft plaatsgevonden op 24 maart 2009 waarbij de extravasatie optrad en de calamiteitenkaart van het G.-Ziekenhuis.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2012.013 en C2012.014 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 14 maart 2013, waar zijn verschenen de verpleegkundige en haar gemachtigde alsmede de artsen in de zaken C2012.013 en C2012.014.

Klagers hebben bij brief van 16 februari 2013 laten weten niet bij de mondelinge behandeling aanwezig te zullen zijn.

De aanwezigen hebben enkele vragen van het Centraal Tuchtcollege beantwoord maar hadden desgevraagd geen behoefte aan een nadere toelichting of een laatste woord. Mr. Kastelein heeft nog benadrukt dat zij het zeer betreurt dat, ondanks alle pogingen daartoe, niet is achterhaald wie het infuus heeft geplaatst.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1. In eerste aanleg zijn de volgende feiten vastgesteld:

“ 2. De feiten

Klagers vader, H. (hierna patiënt), geboren op 19 juni 1944, was vanaf 2005 onder behandeling in de I.-Ziekenhuizen locatie F. (thans G.-Ziekenhuis) vanwege een Non-Hodgkin Lymfoom. In 2007 werd hij behandeld met chemotherapie (8 behandelingen). Vanwege een progressief beloop van de aandoening werd hij vanaf december 2008 opnieuw behandeld met chemotherapie (8 behandelingen). Na afloop van deze tweede serie behandelingen zou H. op 14 mei 2009 een stamceltransplantatie ondergaan in het J. te K. (hierna J.). Vanwege het feit dat patiënt ‘slecht te prikken’ was, werd het infuus steeds ingebracht door één van de medewerkers van de Observatieafdeling/ Recovery.

Tijdens de achtste, tevens laatste, chemokuurbehandeling op 24 maart 2009 is gebleken dat de laatst toegediende vloeistof (Cyclofosfamide) naast het bloedvat was gaan lopen, waardoor de vloeistof onder de huid en in het omliggende weefsel terecht is gekomen ”.

2.2. De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer hielden volgens het Regionaal Tuchtcollege het volgende in:

“ 3. De klacht

De klacht komt erop neer dat de verpleegkundige, die werkzaam is op de Operatieafdeling/Recovery van het G.-ziekenhuis te F., op 24 maart 2009 de infuusnaald niet juist heeft ingebracht bij patiënt, waardoor de vloeistof buiten het bloedvat is getreden (extravasatie).

4. Het standpunt van de verpleegkundige

De verpleegkundige heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen betwist. Op hetgeen zij als verweer heeft aangevoerd, zal – voor zover voor de beoordeling van belang – hierna worden ingegaan ”.

2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

“ 5. De beoordeling

Het College is uit de stukken en uit hetgeen ter zitting naar voren is gekomen niet tot de overtuiging kunnen komen dat het de verpleegkundige is geweest die op 24 maart 2009 de infuusnaald bij patiënt heeft ingebracht. Zij heeft in de procedure laten weten dat zij zich de plaatsing van de infuusnaald bij patiënt niet kan herinneren. In dit verband is aannemelijk geworden dat de inlogcode van de verpleegkundige in de maand maart 2009 niet is te koppelen aan de patiënt. Nu geen bewijs is bijgebracht van de stelling van klagers, dient het aan de verpleegkundige geformuleerde verwijt ongegrond te worden verklaard. De klacht zal daarom worden afgewezen.

Het College voegt daaraan toe dat ter zitting door de collega-verpleegkundigen van de afdeling dagbehandeling is verklaard dat het infuus tijdens de behandeling op

24 maart 2009 geen alarm heeft afgegeven, hetgeen zou kunnen betekenen dat het infuussysteem (waaronder de infuusnaald) steeds goed doorgankelijk is geweest, en er sprake moet zijn geweest van een goed lopend infuus. De extravasatie zou in dat geval veroorzaakt kunnen zijn doordat het bloedvat, waar de cytostaticavloeistof doorheen werd geleid, het op enig moment heeft begeven.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt: wijst de klacht af .”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

3.1. Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor zijn weergegeven onder 2.1.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1. In hoger beroep heeft het secretariaat van het Centraal Tuchtcollege klagers bij brief van 21 februari 2012 verzocht hun beroepschrift – uiterlijk op 21 maart 2012 – nader toe te lichten. Klagers hebben aan dat verzoek geen gehoor gegeven.

4.2. De verpleegkundige heeft nadien desgevraagd gemotiveerd verweer gevoerd en primair geconcludeerd tot niet-ontvankelijkverklaring van klagers in hun beroep, subsidiair verwerping van dat beroep.

Beoordeling

4.3. Voor zover in het beroepschrift al kan worden gelezen dat klagers in hun klacht jegens de verpleegkundige volharden, heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. A. Smeeïng-van Hees en mr. G.P.M. van den Dungen, leden-juristen en drs. B.P.M. Schweitzer, dr. H.E. Sluiter, W.J.B. Hauwert en drs. H.G.M. Menke, leden-beroepsgenoten en

mr. B.J. Broekema-Engelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van

23 april 2013. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.