ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2721 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.413

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2721
Datum uitspraak: 07-02-2013
Datum publicatie: 18-03-2013
Zaaknummer(s): c2011.413
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie: Klacht: Verweerster, verpleegkundige, heeft op de afdeling chirurgie in de maand november 2009 enkele malen dienst gehad ten tijde van het verblijf aldaar van de moeder van klaagster, patiënte, nadat deze aan haar heup geopereerd was. Patiënte is op 3 december 2009 naar een andere afdeling (neurologie) overgeplaatst alwaar zij op 29 december 2009 is overleden. Klaagster stelt verweerster (mede) verantwoordelijk voor de nalatige behandeling van patiënte op de afdeling chirurgie voor en na de operatie. RTG Eindhoven: Klacht als kennelijk ongegrond afgewezen. CTG verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.413 van:

A. wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., verpleegkundige, werkzaam te D., verweerster in beide instanties, gemachtigde mr. S.C. van Kan.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 26 januari 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. - hierna de verpleegkundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van 21 november 2011, onder nummer 1112b heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De verpleegkundige heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 7 februari 2013, waar is verschenen de verpleegkundige, bijgestaan door mr. S.C. van Kan. Klaagster is niet verschenen. Mr. S.C. van Kan heeft de standpunten van de verpleegkundige toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster is de dochter van E., geboren op 24 september 1921 en in het ziekenhuis overleden op 29 december 2009, hierna te noemen: patiënte. Patiënte werd op 5 november 2009 na een val opgenomen op de afdeling spoedeisende hulp (SEH) van het ziekenhuis. Uit foto’s bleek dat haar rechterheup gebroken was. In afwachting van een operatie die de volgende dag zou plaatsvinden, werd zij opgenomen op de afdeling chirurgie. Op 6 november 2009 is patiënte geopereerd en vervolgens is zij weer teruggegaan naar de afdeling chirurgie. Op

27 november 2009 vond de behandelend arts dat patiënte was uitbehandeld en dat zij kon worden overgeplaatst naar de afdeling neurologie. Wegens plaatsgebrek is deze overplaatsing gerealiseerd op 3 december 2009. Daar is zij verbleven tot haar overlijden. Verweerster heeft als verpleegkundige op de afdeling chirurgie enkel diensten gehad, waarbij zij patiënte heeft verzorgd; het betreft de periode van

9 november tot en met 26 november 2009.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster stelt verweerster (mede) verantwoordelijk voor de nalatige behandeling van patiënte op de afdeling chirurgie voor en na de operatie. Er heeft geen of nauwelijks nabehandeling plaatsgevonden en er is geen fatsoenlijke controle geweest op het medicijngebruik. Patiënte kreeg alleen water te drinken en is bijna gestikt omdat zij door medicijnen het water niet goed kon doorslikken; ook heeft patiënte een middag nat in bed gelegen, toen ze een glas water had omgestoten.

Verweerster is de hoofdverantwoordelijke voor de afdeling. Zij wist dat de nabehandeling niet naar behoren was.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster is niet de hoofdverantwoordelijke. Zij heeft geen leidinggevende taken. Zij is dus niet verantwoordelijk voor op de afdeling door anderen gemaakte fouten. Klaagster klaagt niet over het eigen handelen van verweerster en is daarom niet-ontvankelijk in de klacht.

5. De overwegingen van het college

Het probleem in deze zaak is dat het college slechts mag oordelen over individueel (verwijtbaar) handelen van een bepaalde persoon (verweerster) en dat het college niet bevoegd is om een organisatie te beoordelen, zoals een afdelingsteam. Ook als zou komen vast te staan dat patiënte slecht is behandeld, dient vervolgens komen vast te staan dat deze behandeling is verricht door verweerster of dat zij op een andere wijze tuchtrechtelijk kan worden aangesproken, doordat tekortkomingen van anderen of in de organisatie aan haar persoonlijk kunnen worden verweten.

Dat verweerster persoonlijk tekort is geschoten, is niet komen vast te staan. Uit het overzicht dat verweerster van haar betrokkenheid  bij de hulp aan patiënte heeft verstrekt, is dit in ieder geval niet af te leiden. Dat zij verwijtbaar heeft gehandeld doordat zij wetenschap had van nalatigheden zonder daartegen iets te doen, is onvoldoende concreet gemaakt om daarop een tuchtrechtelijk veroordeling te baseren.

Nu ervan mag worden uitgegaan dat verweerster geen leidinggevende functie op de afdeling had, kan zij ook uit dien hoofde niet tuchtrechtelijk worden aangesproken.

Het voorgaande houdt in dat de klacht als kennelijk ongegrond zal worden afgewezen.

Het college wil ten overvloede wel opmerken dat klaagster zoveel vragen en grieven heeft dat het wenselijk voorkomt dat zij met de leidinggevende van de afdeling een gesprek kan hebben.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1.      Klaagster stelt zich in hoger beroep op het standpunt dat het Regionaal Tuchtcollege de zaak niet juist heeft beoordeeld en ten onrechte haar klacht heeft afgewezen. Volgens klaagster was er sprake van euthanasie ingedekt met een operatie.

4.2       De verpleegkundige heeft zich primair op het standpunt gesteld dat klaagster in het hoger beroep niet-ontvankelijk moet worden verklaard, omdat het beroepschrift niet, althans onvoldoende duidelijk, de beroepsgronden bevat. Subsidiair concludeert de verpleegkundige tot bevestiging van de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege, onder herhaling en handhaving van het in eerste aanleg gevoerde verweer.

Beoordeling

4.3       Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het primaire verweer van de verpleegkundige.  Het Centraal Tuchtcollege begrijpt dat klaagster met haar beroep beoogt de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Gebleken is dat de verpleegkundige dat ook zo heeft begrepen, nu in het verweerschrift op de stellingen van klaagster adequaat is gerespondeerd.

4.4       De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg , zodat het beroep moet worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. R. Veldhuisen en

mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en W.J.B. Hauwert en drs. H.G.M. Menke, leden-beroepsgenoten en mr. J. van den Hoven, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 7 februari 2013.

                        Voorzitter   w.g.                     Secretaris  w.g.