ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2651 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.185

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2651
Datum uitspraak:	14-02-2013
Datum publicatie:	14-02-2013
Zaaknummer(s):	c2012.185
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster heeft een darmoperatie ondergaan. De operatie is uitgevoerd door een arts-assistent chirurgie onder supervisie van verweerder, chirurg, die als assistent bij de operatie fungeerde. Na aanhoudende klachten bleek een gaasje in de buikholte van klaagster achtergebleven. Zij verwijt verweerder nalatigheid bij de controle op eventueel achtergebleven operatiemateriaal en gebrek aan toezicht op het volgens van het protocol (het tellen van de gaasjes) door medewerkers. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klachten als ongegrond afgewezen. Het beroep faalt.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.185 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., chirurg, wonende te D., verweerder in beide instanties.

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 15 juni 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen chirurg C. – hierna de arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 13 maart 2012, onder nummer G2011/45 heeft dat College de klacht in al haar onderdelen als ongegrond afgewezen. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 29 november 2012, waar zijn verschenen klaagster en de arts.

De zaak is over en weer bepleit. Klaagster heeft haar standpunt toegelicht aan de hand van een pleitnotitie die aan het Centraal Tuchtcollege is overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1. In eerste aanleg zijn de volgende feiten vastgesteld:

“2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten, die tussen partijen als niet of onvoldoende betwist vaststaan.

2.1

Op 13 december 2010 heeft klaagster een tevoren bepaalde darmoperatie ondergaan. De operatie is feitelijk door een vijfdejaars arts-assistent chirurgie uitgevoerd, van wie verweerder de opleider is. Verweerder was de supervisor bij de operatie en fungeerde als assistent van de chirurg.

2.2

Omdat klaagster na de operatie aanhoudende gezondheidsklachten had, is een CT-scan van haar buik gemaakt. Hieruit bleek dat bij de operatie een gaas (van 25 x 25 cm) in haar buikholte was achtergebleven. Op 5 mei 2011 is klaagster geopereerd om het achtergebleven gaas te verwijderen”.

2.2. De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer hielden volgens het Regionaal Tuchtcollege het volgende in:

“3. De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt.

3.1

Verweerder was als opleider/supervisor betrokken bij de buikoperatie van klaagster. Voor het sluiten van de wond heeft er geen grondige inspectie van de buikholte plaatsgevonden, want achteraf blijkt dat de wond is gesloten terwijl er nog een gaas (van 25 x 25 cm) in de buikholte aanwezig was. Verweerder is hiermee nalatig geweest bij de controle op eventueel achtergebleven operatiemateriaal.

3.2

Uit het operatieverslag blijkt dat de gazen slechts eenmaal zijn geteld en niet tweemaal zoals het protocol voorschrijft. Verweerder heeft nagelaten erop toe te zien dat het protocol werd gevolgd .

4. Het verweer

Het verweer luidt - zakelijk weergegeven - als volgt.

4.1

Bij de operatie van klaagster heeft wel een wondinspectie plaatsgevonden, maar deze was niet zeer uitvoerig. De operatieassistenten hadden namelijk duidelijk gecommuniceerd dat er geen discrepantie was tussen de tellingen van het operatiemateriaal vóór de operatie en die bij sluiting van de wond. Dit is door zowel verweerder als de chirurg gehoord. Een uitvoerige wondinspectie is dan niet alleen overbodig maar brengt ook risico’s van weefselbeschadiging mee.

4.2

In het operatieverslag staat dat de gazen eenmaal volgens protocol zijn geteld. Dat wil zeggen dat de gazen conform het protocol (dus minimaal tweemaal) zijn geteld. De chirurgen zijn niet verantwoordelijk voor de uitvoering van de telling; dat is ook niet mogelijk doordat een deel van de telling plaatsvindt buiten het steriele gebied en buiten het directe zicht van het team dat aan de operatietafel staat.

4.3

Verweerder betreurt dat deze complicatie zich bij klaagster heeft voorgedaan, maar is wel van oordeel dat hij medisch gezien juist en volgens de geldende protocollen heeft gehandeld ”.

2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

“5. Beoordeling van de klacht

Op basis van de stukken en het verhandelde ter zitting oordeelt het College als volgt.

5.1

Hoewel de operatie op zichzelf juist is uitgevoerd, is het operatieteam tekortgeschoten in die zin dat de operatieassistenten een telfout hebben gemaakt, waardoor operatiemateriaal (een gaas) in de buikholte van klaagster is achtergebleven. Hierdoor moest zij een tweede operatie ondergaan.

Het is in een opleidingsziekenhuis gebruikelijk, noodzakelijk en aanvaardbaar dat specialisten in opleiding (zoals hier een arts-assistent chirurgie) in de praktijk worden opgeleid in het uitvoeren van de aan die specialismen voorbehouden handelingen (zoals hier het uitvoeren van een dikke darm operatie). Dit is de gangbare praktijk in Nederlandse ziekenhuizen: de arts-assistent en de opleider werken als een team samen bij het uitvoeren van operaties. Bij deze operatie was een chirurg in opleiding de chirurg en verweerder fungeerde als assistent. Verweerder had als supervisor de eindverantwoordelijkheid bij de operatie. Deze toegepaste taakverdeling past bij het feit dat de operatie plaatsvond in het vijfde opleidingsjaar van de chirurg in opleiding. Beide artsen waren bekwaam voor het uitvoeren van de dikke darm- operatie bij klaagster en zij waren daartoe ook bevoegd. Het team van operatieassistenten was beoordeeld als (ruimschoots) gekwalificeerd voor de taken, inclusief het tellen van de gazen.

Hoewel de arts-assistent de operatie feitelijk heeft uitgevoerd, ontslaat dit verweerder niet van zijn verantwoordelijkheid om – als begeleidende chirurgopleider en supervisor – de kwaliteit van de operatie en het eindresultaat ervan deugdelijk te bewaken. Deze gaat echter niet zover dat hij verantwoordelijk is voor alles wat zich in het kader van de operatie voordoet en dat hij alle handelingen zou moeten controleren. Dat zou hem niet alleen van zijn hoofdtaak afleiden maar is ook feitelijk onmogelijk aangezien bijvoorbeeld een deel van de tellingen buiten de steriele zone plaatsvindt. Verweerder heeft verklaard dat de chirurg het operatiegebied aan het einde van de operatie zorgvuldig, doch niet uitvoerig, op achtergebleven materiaal heeft geïnspecteerd. De chirurg heeft de wond gesloten nadat beide operatieassistenten duidelijk aan haar en verweerder hadden meegedeeld dat de tellingen van het operatiemateriaal sluitend waren. In verband met het risico op weefselbeschadiging is het in het belang van de patiënt dat de inspectie van het operatiegebied op achtergebleven operatiemateriaal wordt beeïndigd op het moment dat de tellingen daarvan sluitend zijn. Ook in verband met het risico op complicaties dient de wond zo snel als verantwoord is te worden gesloten.

Verweerder was als supervisor weliswaar eindverantwoordelijke voor de operatie maar die positie brengt niet mee dat hij ook verantwoordelijk is voor alle handelingen van de bij de operatie betrokken medewerkers. Verweerder hoefde de ervaren assistenten niet nog eens expliciet te instrueren dat de tellingen conform het protocol moesten worden uitgevoerd of hierover navraag te doen. Voorts mocht verweerder ervan uitgaan dat hun mededelingen over de uitkomst van de tellingen juist waren. Het College is dan ook van oordeel dat – hoezeer het ook is te betreuren dat er een gaas in de buik van klaagster is achtergebleven – verweerder hiervan in tuchtrechtelijke zin geen verwijt kan worden gemaakt en dat hij in zijn hoedanigheid van supervisor bij de operatie voldoende zorgvuldigheid heeft betracht.

Dit klachtonderdeel zal ongegrond worden verklaard.

5.2

De supervisor dient er – onder meer – op toe te zien dat de operatie volgens protocol wordt uitgevoerd. Het protocol houdt ook in dat de tellingen vóór en aan het einde van de operatie door meerdere personen worden uitgevoerd. Dat er tellingen plaatsvinden vóórdat de operatie begint, wordt niet in het operatieverslag opgenomen. Volgens protocol moet aan het einde van de operatie minimaal tweemaal worden geteld. In het verslag van de operatie van klaagster is aangekruist dat eenmaal volgens protocol is geteld. Ter zitting is verklaard dat hiermee wordt aangegeven dat dit betekent dat conform het protocol, dus minimaal tweemaal, is geteld. Uit de verklaringen is gebleken dat de instrumenterende operatieassistent en de omloop – ieder afzonderlijk – het operatiemateriaal vóór en aan het einde van de operatie (voor de sluiting van de wond) hebben geteld. Het College ziet geen aanleiding die verklaring in twijfel te trekken en is van oordeel dat in voldoende mate is gebleken dat de tellingen volgens protocol hebben plaatsgevonden.

Dit klachtonderdeel zal eveneens ongegrond worden verklaard.

5.3

Het College geeft evenwel in overweging om – ter voorkoming van onduidelijkheid – de verslaglegging bij operaties aan te passen in die zin dat de aantekening in de verslagen ‘1x volgens protocol geteld’ wordt vervangen door ‘volgens protocol 2x geteld’ waarbij door middel van een vinkje kan worden aangegeven dat daaraan is voldaan.

6. Slotsom

Nu de klacht in al haar onderdelen faalt, zal deze als ongegrond worden afgewezen ”.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1. De kern van dit hoger beroep betreft de stelling van klaagster (onder 2) dat de arts als supervisor eindverantwoordelijk is voor de gehele operatie en daarmee voor het tellen van de gazen alvorens de operatiewond wordt gesloten. Verder heeft klaagster haar beklag gedaan over het onjuist noteren van haar naam in de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege (onder 1); het ontmoedigen van een klacht bij de IGZ doordat klaagster zelf de gegevens van de behandelend arts moest achterhalen (onder 3); het verkorten van de zitting van het Regionaal Tuchtcollege van twee naar een uur waarbij beide chirurgen gezamenlijk aanwezig waren en aldus hun antwoorden op elkaar af konden stemmen (onder 4) en tot slot het feit dat zij niet is opgeroepen om bij de uitspraak van 13 maart 2012 aanwezig te zijn (onder 5).

4.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en stelt met betrekking tot de tweede klacht dat het achterblijven van het gaas hem persoonlijk niet valt te verwijten.

Beoordeling

4.3. De klachten 1 en 3 – 5 houden geen verband met gedragingen van de arts zodat zij in de onderhavige procedure moeten worden afgewezen.

4.4. De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege voor het overige geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, mr. G.P.M. van den Dungen en mr. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen, dr. R.T. Ottow en dr. G.J. Clevers, leden- beroepsgenoten, en mr. B.J. Broekema-Engelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 14 februari 2013. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.