ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2645 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.396

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2645
Datum uitspraak:	14-02-2013
Datum publicatie:	14-02-2013
Zaaknummer(s):	c2011.396
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De echtgenote van klager is bevallen van een gezonde dochter maar tijdens de uitdrijving is een totaalruptuur ontstaan. Klager verwijt de aangeklaagde verloskundige: 1. dat zij pas na aanvang van de ontsluitingsfase en pas na herhaalde oproep een huisbezoek heeft afgelegd waardoor overhaast naar het ziekenhuis moest worden vertrokken met een onzorgvuldige introductie aldaar; 2. dat zij heeft vergeten de vrouw voor het persen te laten urineren hetgeen de uitdrijving heeft bemoeilijkt; 3. Dat zij geen instructies heeft gegeven om gecontroleerd te persen; 4. dat zij geen episiotomie heeft uitgevoerd terwijl daarvoor wel een indicatie was; 5. dat zij niet de indruk gaf dat zij het baringsproces onder controle had; 6. ontoereikende nazorg; 7. gebrek aan bereidheid tot zelfreflectie; 8. het afleggen van een onjuiste verklaring over het verloop van de bevalling. Het Regionaal Tuchtcollege oordeelt de klacht in al haar onderdelen ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het door klager ingestelde beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.396 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., verloskundige, werkzaam te B., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. M.H.M. Mook, als jurist werkzaam bij ARAG Rechtsbijstand te Leusden.

1. Verloop van de procedure

A. (hierna klager) heeft op 31 augustus 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te

’s-Gravenhage tegen C. (hierna de verloskundige) een klacht ingediend. Bij beslissing van 25 oktober 2011, onder nummer 2010-166, heeft dat College de klacht afgewezen. Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De verloskundige heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 6 december 2012, waar zijn verschenen klager en de verloskundige. De verloskundige werd bijgestaan door mr. M.H.M. Mook.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

2.1 De echtgenote van klager, genaamd D., geboren op 4 november 1975 in E., (hierna ook: de vrouw) is na een zwangerschap van ruim 40 weken op 23 maart 2010 poliklinisch bevallen van een gezonde dochter F.. De bevalling vond plaats onder leiding van de verloskundige. Bij de uitdrijving is een totaalruptuur ontstaan, die door de gynaecoloog op de OK is gehecht.

2.2 Omtrent de bevalling staat, zakelijk weergegeven, het volgende vast. Nadat in de nacht van 23 maart 2010 de vliezen waren gebroken en de weeën waren begonnen, heeft klager in de ochtend de verloskundige gebeld. Nadat klager in de loop van de ochtend had gebeld dat het bijna zover was, is de verloskundige 15 minuten later op het huisadres gearriveerd. Na onderzoek stelde zij een ontsluiting van 6 cm vast. Vervolgens zijn klager en zijn vrouw naar het ziekenhuis vertrokken in verband met de afgesproken poliklinische bevalling.

In het verslag van de bevalling heeft de verloskundige onder meer genoteerd dat de vrouw om 13.00 uur met persen is begonnen, dat zij om 13.40 uur is gecatheteriseerd (ongeveer 300 cc urine), dat zij om 14.10 op de baarkruk is gaan zitten en om 14.25 uur terug in bed is gegaan; dat er geen reden was voor een episiotomie en dat om 15.15 uur F. is geboren. Voorts is in het verslag vermeld dat er sprake leek van een totaalruptuur, waarna de assistent gynaecologie erbij is geroepen

2.3 In verband met de totaalruptuur is de vrouw twee dagen opgenomen geweest in het ziekenhuis. De avond na de bevalling is de verloskundige in het ziekenhuis bij de vrouw langs geweest. De vrouw was toen aan het voeden. Er heeft op dat moment geen gesprek plaatsgevonden over de ontstane complicatie (totaalruptuur).

2.4 In verband met vrije dagen van de verloskundige is de eerste nazorg verricht door collega’s van de verloskundige. Op 29 maart 2010 heeft de verloskundige thuis een gesprek gehad met klager en zijn vrouw in aanwezigheid van de kraamverzorgster. Daarbij heeft de verloskundige uitleg gegeven over de totaalruptuur.

3. De klacht

Klager verwijt de verloskundige het volgende:

a) Zij heeft pas lang na aanvang van de ontsluitingsfase en pas na herhaalde oproep een huisbezoek afgelegd, waardoor overhaast naar het ziekenhuis vertrokken moest worden met een onzorgvuldige introductie aldaar.

b) De verloskundige heeft vergeten om de vrouw vóór het persen te laten urineren, hetgeen de uitdrijving heeft bemoeilijkt.

c) De verloskundige heeft geen instructies gegeven om gecontroleerd te persen.

d) De verloskundige heeft geen episiotomie uitgevoerd, ondanks het feit dat daardoor wel een indicatie was.

e) De verloskundige gaf niet de indruk dat zij het baringsproces onder controle had; zij had moeite om de hartslag van het kind te bepalen en aarzelde merkbaar of zij een episiotomie zou uitvoeren. Uiteindelijk trad een totaalruptuur op.

f) Ontoereikende nazorg.

g) Gebrek aan bereidheid tot zelfreflectie.

h) Het afleggen van een onjuiste verklaring over het verloop van de bevalling.

4. Het standpunt van de verloskundige

De verloskundige heeft gemotiveerd verweer gevoerd, waarop hierna zal worden ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 De klachten lenen zich voor gezamenlijke behandeling. In de kern betreffen deze de gang van zaken rond de bevalling en meer in het bijzonder het ontstaan van de totaalruptuur. Het College stelt voorop dat het de schriftelijke verslaglegging door de verloskundige tot uitgangspunt zal nemen, nu het geen reden heeft om hieraan te twijfelen. Hierbij weegt mee dat een dergelijk verslag onmiddellijk pleegt te worden opgemaakt, op een moment dat alles “nog vers” in het geheugen zit.

5.2 Het verwijt dat de verloskundige te laat op huisbezoek kwam wordt verworpen. Een aankomst 15 minuten na het telefoongesprek is zeker toereikend. Er was geen indicatie voor een eerder bezoek.

Ook de gang van zaken rond de bevalling ontmoet geen bedenkingen. Weliswaar zou het in dit geval beter zijn geweest als de verloskundige de vrouw vóór het persen had laten plassen – zij geeft dit ook zelf toe – , maar als een duidelijke fout kan dit niet worden aangemerkt. Niet alleen is het vooraf urineren geen standaard-procedure, maar bovendien heeft de verloskundige de vrouw uiteindelijk wél gecatheteriseerd toen de weeënactiviteit minder werd. Daar komt bij dat de opgevangen hoeveelheid urine betrekkelijk gering was en daarom niet als voornaamste oorzaak van de aanvankelijk niet vlottende uitdrijving kan worden aangemerkt.

Het proces van actief persen heeft ongeveer 90 minuten geduurd, hetgeen niet ongebruikelijk lang is bij een bevalling van een eerste kind.

De verloskundige heeft aangegeven dat het op een gegeven moment moeilijk was om de harttonen van het kind te onderscheiden van die van de moeder – dit komt volgens het College geregeld voor bij een bevalling en is in de regel geen beroepsfout –, maar dat de harttonen van het kind uiteindelijk wel geregistreerd konden worden. Zij bleken in orde te zijn, zodat er geen foetale nood was. Hiermee verviel volgens de verloskundige foetale nood als indicatie voor een episiotomie, zodat alleen de vermoeidheid van de vrouw als indicatie overbleef. Dit laatste heeft de verloskundige afgewogen tegen de nadelen van een episiotomie, welke nadelen zij groter achtte. Er was volgens de verloskundige geen indicatie voor een totaalruptuur. De vulva was niet strak gespannen en soepel. Bovendien kan een episiotomie geen totaalruptuur voorkomen.

Ook deze afwegingen acht het College deugdelijk. De omstandigheid – hoe betreurenswaardig ook – dat een totaalruptuur is ontstaan, betekent niet zonder meer dat het handelen van de verloskundige onder de maat was. Het verwijt dat de verloskundige de vrouw onvoldoende persinstructies heeft gegeven, ligt niet voor de hand en is overigens niet komen vast te staan, zodat dit wordt verworpen.

5.3 Ook het verwijt van onvoldoende nazorg deelt het College niet. De verloskundige heeft de eerste nazorg in verband met haar vrije dagen mogen overdragen aan haar collega’s. Voorts is zij zelf de dag na de bevalling nog in het ziekenhuis bij de vrouw geweest, waarbij zij het moment van voeden in redelijkheid ongeschikt heeft kunnen achten voor een gesprek over de ontstane complicatie.

5.4 In het licht van het voorgaande worden de klachten g) en h) eveneens verworpen.

5.5 Voor alle duidelijkheid overweegt het College nog als volgt. Uit het verhaal van klager komt naar voren dat hij de gang van zaken in het ziekenhuis, buiten hetgeen de verloskundige wordt verweten, op een aantal onderdelen als onplezierig en onvoldoende zorgzaam heeft ervaren, met name gelet op de E.-se achtergrond van zijn vrouw. Nu het medisch tuchtrecht uitgaat van een persoonlijke aansprakelijkheid, moeten deze – niet aan de verloskundige toe te rekenen – aspecten bij de beoordeling van het handelen van de verloskundige buiten beschouwing blijven.

5.6 Het bovenstaande brengt met zich mee dat de verloskundige niet buiten de grenzen van een redelijke beroepsuitoefening is getreden en dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. De klacht is daarom in al zijn onderdelen ongegrond. ”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

3.1. Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, met dien verstande dat waar onder de feiten onder 2.2 (regel 9) het tijdstip “13.40 uur” is vermeld, dit tijdstip wordt gewijzigd in “14.40 uur”.

3.2. In de inleiding van de KNOV-standaard ‘Niet vorderende ontsluiting; Aanbevelingen voor een verloskundig beleid, begeleiding en preventie’ (2006) is het volgende opgenomen: “KNOV- standaarden zijn bedoeld om richtlijnen te geven voor het handelen van verloskundigen, als maat en houvast in hun beroepsuitoefening. Verloskundigen gaan uit van de individuele situatie en eigen wensen en verantwoordelijkheden van hun cliënten en betrekken die bij hun beslissingen. Afweging van deze specifieke situatie, wensen en verantwoordelijkheden kan een beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid rechtvaardigen. Dit laat onverlet dat de KNOV-standaarden weergeven wat de huidige stand van zaken is onder beroepsgenoten, gebaseerd op ‘best-evidence’.”

3.3. Bij 3.6 ‘Aanbevelingen voor het eerste bezoek’ van de bovenvermelde

KNOV-standaard is onder meer opgenomen:

“Start de begeleiding met een eerste bezoek, direct nadat een zwangere zich meldt met signalen dat de baring mogelijk begonnen is. Op die manier kunt u het baringsverloop en de beleving van de baring positief beïnvloeden.”

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1. Het hoger beroep van klager bestaat uit een aantal grieven. De grieven betreffen de procesgang bij het Regionaal Tuchtcollege, de formulering van de klacht en de motivering van de beslissing. Klager beoogt hiermee de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen.

4.2. De verloskundige heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Zij concludeert tot verwerping van het hoger beroep.

4.3. Klager stelt zich op het standpunt dat hij in de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte niet is gehoord. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat klager zijn bezwaar dienaangaande bij het Regionaal Tuchtcollege kenbaar had moeten maken. Het Regionaal Tuchtcollege heeft overigens gemotiveerd waarom zij de behandeling van de klacht ter terechtzitting doorgang heeft laten vinden buiten aanwezigheid van klager.

Nu klager in hoger beroep alsnog de gelegenheid is geboden al hetgeen hij relevant vindt naar voren te brengen, heeft hij bovendien geen belang bij de grief.

4.4. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft en neemt over hetgeen het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen onder punt 5. (De beoordeling) van zijn beslissing, behalve voor wat betreft overweging 5.2, de eerste tot en met de derde alinea. In plaats daarvan overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

4.5. Klager stelt zich op het standpunt dat de verloskundige op 23 maart 2010 in het eerste telefoongesprek met klager de afspraak heeft gemaakt dat zij in de loop van de ochtend zou langskomen voor een bezoek aan de echtgenote van klager. De verloskundige heeft afgewacht totdat klager aan het einde van de ochtend nogmaals belde en is toen pas gekomen. Klager verwijt de verloskundige dat zij zich niet aan de afspraak heeft gehouden. Volgens klager is het maken van een afspraak door een zorg verlenend professional niet vrijblijvend. Klager en zijn echtgenote waren in de veronderstelling dat de verloskundige elk moment kon komen en daarom hebben ze niet direct gebeld toen de persdrang opkwam. Daarnaast verwijt klager de verloskundige dat zij niet heeft gehandeld conform de vigerende KNOV-richtlijn.

4.6. In de stukken en ter terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege heeft de verloskundige aangevoerd dat klager haar op 23 maart 2010 rond 9.00 uur voor het eerst heeft gebeld met de mededeling dat die nacht de vliezen bij zijn echtgenote waren gebroken. Daarop heeft ze bij klager de situatie van diens echtgenote uitgevraagd. Klager vertelde haar dat de frequentie en de duur van de weeënactiviteit bij zijn echtgenote onregelmatig was. Vervolgens heeft de verloskundige adviezen gegeven aan klager en heeft zij met hem afgesproken dat zij in de loop van de ochtend bij klager en zijn echtgenote zou langskomen. Ook heeft ze belinstructies gegeven. Zij kan zich weliswaar de exacte bewoordingen van die instructies niet meer herinneren, maar gewoonlijk vertelt zij dat men weer moet bellen als de weeënactiviteit regelmatig is of als men haar om een andere reden nodig heeft. Vanwege de omstandigheid dat de vliezen bij de echtgenote van klager die nacht gebroken waren, de frequentie en de duur van de weeënactiviteit onregelmatig was en bovendien een vroegtijdig inwendig onderzoek bij gebroken vliezen de kans op een infectie zou kunnen vergroten, was er voor haar geen reden om direct naar klager en zijn echtgenote toe te gaan. Ze heeft gemeend eerst andere werkzaamheden te kunnen uitvoeren. Op het moment dat klager die ochtend voor de tweede keer belde, om

11.45 uur, stond zij op het punt om naar klager en zijn echtgenote toe te gaan. Een kwartier na het tweede telefoongesprek was de verloskundige bij klager en zijn echtgenote gearriveerd.

4.7. Ten aanzien van het verwijt van klager dat de verloskundige zich niet aan de afspraak heeft gehouden, overweegt het Centraal Tuchtcollege allereerst dat er geen reden is om te twijfelen aan de verklaring van de verloskundige dat zij om 11.45 uur op het punt stond naar klager en zijn echtgenote te gaan, zodat ook zonder het tweede telefoontje de afspraak feitelijk nog (net) zou zijn nagekomen. Overigens heeft het volgende te gelden. Bij tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat het er niet om of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Wellicht was het ter geruststelling van klager en zijn echtgenote beter geweest als de verloskundige niet tot het eind van de ochtend had gewacht met langs te komen. Nu de verloskundige heeft aangegeven dat zij heeft gewacht met het bezoeken van de echtgenote van klager, omdat de weeënactiviteit onregelmatig was en omdat een vroegtijdig inwendig onderzoek bij gebroken vliezen de kans op infectiegevaar kan vergroten, is de handelwijze van de verloskundige naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege echter verdedigbaar. De verloskundige is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Dit geldt temeer daar de verloskundige een kwartier na het tweede telefoongesprek met klager bij de echtgenote van klager (die overigens blijkens de rapportage van de verloskundige op dat moment ‘rustig in partu’ was), is gearriveerd.

4.8. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft de verloskundige niet gehandeld in strijd met de door klager kennelijk bedoelde KNOV-standaard ‘Niet vorderende ontsluiting; Aanbevelingen voor een verloskundig beleid, begeleiding en preventie’ (2006). In paragraaf 3.6. van deze KNOV-standaard, die overigens niet specifiek is bedoeld voor een situatie waarin de vliezen gebroken zijn, wordt aanbevolen de begeleiding met een eerste bezoek te starten direct nadat een zwangere zich meldt met signalen dat de baring mogelijk begonnen is. Conform deze aanbeveling had de verloskundige in het onderhavige geval idealiter direct na het eerste telefoongesprek met klager een bezoek moeten brengen aan de echtgenote van klager. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft de verloskundige er in voldoende mate blijk van gegeven dat zij de specifieke situatie van de echtgenote van klager heeft afgewogen waardoor zij gerechtvaardigd kon afwijken van de voornoemde aanbeveling.

4.9. Het Centraal Tuchtcollege is met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat het optreden van de verloskundige rond de bevalling niet op bedenkingen stuit. Blijkens de rapportage van de verloskundige is de vrouw van klager om 13.30 uur begonnen met persen en heeft zij vanaf 14.10 uur op een baarkruk geperst. Een dergelijke houdingswisseling is heel gebruikelijk en wordt ingezet ter bevordering van de uitdrijving. Het betekent niet dat de bevalling niet goed verloopt. Dat het persen op de baarkruk een positief effect had op de uitdrijving blijkt ook uit de rapportage van de verloskundige. Uit de rapportage volgt tevens dat de echtgenote van klager vervolgens om 14.25 uur op bed het persen heeft gecontinueerd maar dat de progressie van de uitdrijving toen afnam. De verloskundige heeft de vrouw van klager vervolgens om 14.40 uur gekatheteriseerd ten einde te voorkomen dat een volle blaas de uitdrijving zou belemmeren. Hierna vorderde de uitdrijving en is vervolgens, na infiltratie om 15.10 uur, om 15.15 uur een gezonde dochter geboren. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de verloskundige ook ten aanzien van de begeleiding bij de uitdrijving heeft gehandeld binnen de grenzen van een redelijke beroepsbeoefening. Overigens oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat uit de rapportage van de verloskundige blijkt dat de vrouw van klager gedurende 105 minuten actief heeft geperst. Een dergelijk tijdsbestek is niet ongebruikelijk lang bij een bevalling van een eerste kind. Of dit langer is geweest dan noodzakelijk, is achteraf niet te beoordelen, nu de duur van de uitdrijving van tal van factoren afhankelijk is en niet alleen van het tijdstip van katheteriseren.

4.10. De voorgaande overwegingen leiden tot het oordeel dat het beroep van klager moet worden verworpen.

4.11. Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal publicatie worden gelast van deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG geheel zal worden bekend gemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan Het Tijdschrift voor Verloskundigen en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. J.P. Balkema en

mr. M. Wigleven, leden-juristen en drs. E. Cellissen en drs. A.J.E.M. van der Ven-van Dam,

leden-beroepsgenoten en mr. drs. E.E. Rippen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 14 februari 2013. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.