ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2562 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.416

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2562
Datum uitspraak:	10-01-2013
Datum publicatie:	16-01-2013
Zaaknummer(s):	c2011.416
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster stond in verband met haar zwangerschap onder controle van een verloskundige werkzaam bij een groepspraktijk waar drie verloskundigen en twee assistentes werkzaam zijn. Op 26 maart 2010 heeft klaagster een 20-weken echo laten maken. Klaagster heeft toen gemeld dat zij last had van vochtverlies. De echoscopisten hebben op de echo geen bijzonderheden gezien en hebben klaagster geadviseerd contact op te nemen met haar verloskundige. Klaagster heeft later die dag telefonisch contact opgenomen met de praktijk. Op 30 maart 2010 zijn bij klaagster de vliezen gebroken en heeft zij al het vruchtwater verloren. Zij is toen opgenomen in het ziekenhuis. De volgende dag, op 31 maart 2010, heeft klaagster hoge koorts gekregen waardoor de bevalling kunstmatig moest worden opgewekt. Klaagster is later die dag bevallen van een levenloos dochtertje. Bij klaagster is een bacteriële infectie, staphylococcus aureus, geconstateerd. Klaagster verwijt de verloskundige dat tijdens het telefonisch spreekuur van de praktijk op 26 maart 2010 aan klaagster een verkeerd advies is gegeven en klaagster ten onrechte niet is onderzocht. Volgens klaagster kreeg zij tijdens het telefoongesprek te horen dat het normaal is dat een zwangere vrouw last heeft van afscheiding en dat zij daarvoor een afspraak bij de huisarts kon maken. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen en publicatie van de uitspraak gelast. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat op basis van de uiteenlopende lezingen van partijen niet kan worden vastgesteld welke lezing aannemelijk is. Het door klaagster ingestelde hoger beroep wordt verworpen. Tevens is publicatie van de uitspraak gelast.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.416 van:

A., (voorheen B.), wonende te C., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

D., verloskundige, wonende te C., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. M.C. Hoorweg-de Boer, als jurist werkzaam bij VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. (hierna klaagster) heeft op 29 april 2010, en een aanvulling daarop op 23 augustus 2010, bij het Regionaal Tuchtcollege te ’s-Gravenhage tegen mevrouw D. (hierna de verloskundige) een klacht ingediend. Bij beslissing van 25 oktober 2011,  onder nummer 2010-074c, heeft dat College de klacht van klaagster afgewezen. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De verloskundige heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 6 december 2012, waar is verschenen de verloskundige, die werd bijgestaan door haar gemachtigde mr. M.C. Hoorweg-de Boer. Klaagster heeft per brief van 26 september 2012 aan het Centraal Tuchtcollege medegedeeld dat zij vanwege persoonlijke omstandigheden niet aanwezig kan zijn bij de behandeling van het hoger beroep ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege.

2.         Beslissing in eerste aanleg

2.1.      Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

“ 2. De feiten

 2.1      De verloskundige is werkzaam in een groepspraktijk waar vier verloskundigen en twee assistentes werkzaam zijn (hierna: “de praktijk”). De praktijk houdt op werkdagen telefonisch spreekuur van 12.30 uur tot 13.00 uur.

2.2       Klaagster stond in verband met haar zwangerschap onder controle van een verloskundige van de praktijk.

2.3       Op 26 maart 2010 heeft klaagster een 20-weken echo laten maken bij twee echoscopisten van het ziekenhuis te E.. Klaagster heeft toen gemeld dat zij last had van vochtverlies. De echoscopisten hebben op de echo geen bijzonderheden gezien en hebben klaagster geadviseerd contact op te nemen met haar verloskundige.

2.4       Klaagster heeft later die dag telefonisch contact opgenomen met de praktijk. Daarna heeft zij telefonisch contact opgenomen met haar huisarts en gevraagd of hij iets kon voorschrijven tegen vaginale afscheiding. De huisarts heeft klaagster laten weten dat dit tot na het weekend kon wachten.

2.5       Op 30 maart 2010 om 6.50 uur zijn bij klaagster de vliezen gebroken en heeft zij al het vruchtwater verloren. Zij is toen opgenomen in het ziekenhuis. De volgende dag, op 31 maart 2010, heeft klaagster hoge koorts gekregen waardoor de bevalling kunstmatig moest worden opgewekt. Klaagster is later die dag bevallen van een levenloos dochtertje. Bij klaagster is een bacteriële infectie, staphylococcus aureus, geconstateerd.

3. De klacht   

Klaagster verwijt de verloskundige dat tijdens het telefonisch spreekuur van de praktijk op 26 maart 2010 een verkeerd advies is gegeven. Klaagster heeft rond

13.00 uur naar de praktijk gebeld en gemeld dat zij veel vocht verloor, zodanig dat het langs haar benen op de grond druppelde en er een plasje water op de grond ontstond. Klaagster weet niet wie zij aan de telefoon heeft gehad, maar degene die zij sprak - mogelijk een assistente - had tijdens het gesprek overleg met iemand anders. Deze andere persoon moet de verloskundige zijn geweest omdat zij degene was die op het tijdstip van het telefoongesprek het telefonisch spreekuur hield. Klaagster kreeg tijdens het telefoongesprek te horen dat het normaal is dat een zwangere vrouw last heeft van afscheiding en dat zij daarvoor een afspraak bij de huisarts kon maken. De verloskundige, die in ieder geval op de achtergrond aanwezig was bij het telefoongesprek, heeft niet onderkend dat sprake kon zijn van verlies van vruchtwater en heeft klaagster ten onrechte niet onderzocht.

4. Het standpunt van de verloskundige

De verloskundige is van mening dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt treft. Volgens de verloskundige heeft klaagster de assistente van de praktijk aan de telefoon gehad. Deze assistente herinnert zich het telefoongesprek met klaagster en herinnert zich voorts dat zij op dat moment alleen in de praktijk aanwezig was. Het telefoongesprek moet daarom aan het eind van de middag hebben plaatsgevonden. Volgens de verloskundige heeft de assistente niet tegen klaagster gezegd dat afscheiding normaal is en dat contact kon worden opgenomen met de huisarts. De assistentes van de praktijk hebben duidelijke instructies ten aanzien van telefonische vragen van cliënten; zij doen geen inhoudelijke triage en verwijzen voor medisch-inhoudelijke vragen altijd naar een verloskundige. De assistente geeft cliënten twee opties om in contact te komen met een verloskundige, namelijk door het telefonisch spreekuur van de praktijk tussen 12.30 uur en 13.00 uur te bellen of door contact op te nemen met de dienstdoende verloskundige via de semafoondienst. Nu de verloskundige geen telefonisch advies aan klaagster heeft gegeven en de verloskundige voorts kon en mocht vertrouwen op de geprotocolleerde werkwijze van de assistente, is geen sprake van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. 

5. De beoordeling

5.1       Voordat de klacht inhoudelijk kan worden beoordeeld dient duidelijk te zijn wat de feitelijke gang van zaken is geweest ten aanzien van het telefoongesprek dat klaagster op 26 maart  2010 met de praktijk heeft gevoerd. Partijen verschillen daarover van mening. Wat betreft het tijdstip waarop het gesprek heeft plaatsgevonden stelt klaagster dat dit ongeveer 13.00 uur is geweest. Zij heeft er in dit verband niet alleen op gewezen dat toen het telefonisch spreekuur van de praktijk plaatsvond en dat zij juist daarom op dit tijdstip heeft gebeld, maar heeft voorts een overzicht overgelegd van de telefoongesprekken die op 26 maart 2010 zijn gevoerd vanaf de telefoonlijn van haar werkgever waar zij op dat moment was. Op dat overzicht is vermeld dat om 13.02 uur die dag een gesprek van 4:31 minuten is gevoerd met een afgeschermd telefoonnummer dat niet volledig is weergegeven, maar dat begint met: ****. Onbetwist is dat het telefoonnummer van de praktijk met diezelfde cijfers aanvangt. Naar het oordeel van het College heeft klaagster hiermee voldoende aannemelijk gemaakt dat zij inderdaad rond 13.00 uur naar de praktijk heeft gebeld.

5.2       Vervolgens komt de vraag aan de orde met wie klaagster heeft gesproken en wat de inhoud van het gesprek is geweest. Ook op dit punt lopen de meningen van partijen uiteen. De verloskundige kan zich geen gesprek met klaagster herinneren. Zij heeft ook geen aantekening van een gesprek met klaagster gemaakt, zulks terwijl zij aantekeningen pleegt te maken van telefonische consulten. Klaagster zelf weet niet met wie zij heeft gesproken omdat degene die zij sprak zich niet heeft voorgesteld.

Hoewel de door klaagster in deze procedure geschetste gang van zaken overtuigend is, zijn er naar het oordeel van het College onvoldoende objectieve aanknopings-punten op grond waarvan haar lezing van de feiten, met name over de inhoud van het telefoongesprek, als de juiste kan worden aangenomen. Het College heeft aldus geen aanleiding meer waarde te hechten aan de lezing van de feiten zoals door klaagster gesteld dan aan die van de verloskundige. Nu het College niet kan vaststellen met wie het bewuste telefoongesprek is gevoerd noch wat de inhoud daarvan was, kan evenmin worden vastgesteld dat de verloskundige een persoonlijk tuchtrechtelijk verwijt treft ten aanzien van het gevoerde telefoongesprek.

5.3       Hoewel de verloskundige gelet op het voorgaande geen persoonlijk tuchtrechtelijk verwijt valt te maken, moet worden aangetekend dat de telefonische bereikbaarheid van de in de praktijk werkzame verloskundigen verbetering behoeft. Uit hetgeen door de verloskundige naar voren is gebracht volgt dat cliënten in beginsel slechts een half uur per (werk)dag een verloskundige van de praktijk te spreken kunnen krijgen (namelijk tijdens het telefonisch spreekuur tussen 12.30 en 13.00 uur). Buiten het telefonisch spreekuur krijgen cliënten van de assistente te horen dat voor dringende vragen via de semafoondienst contact opgenomen kan worden met de verloskundige, doch dat overigens tijdens het telefonisch spreekuur contact moet worden gelegd. Cliënten dienen daarbij zelf te beoordelen of hun vraag dringend is. De praktijk werpt daarmee een te hoge drempel op voor rechtstreeks contact met de verloskundige en verlangt ten onrechte van haar cliënten dat zij immer in staat zijn te beoordelen of hun vraag dringend is, hetgeen zeker bij zwangerschappen met de daarbij mogelijke, voor de zwangere vrouw niet steeds te onderkennen, acute problemen van onvoldoende zorg getuigt. Het College geeft in overweging de bereikbaarheid van de verloskundigen van de praktijk te verbeteren.

Daarnaast was indertijd de praktijkorganisatie in zoverre ontoereikend dat degene, die de telefoon beantwoordde, haar naam en functie niet noemde. Dit is ongewenst, zoals in dit geval is gebleken en zoals de verloskundige onderkent. Hier is inmiddels verbetering in aangebracht.

De gang van zaken ontmoet bij het College kortom de nodige bedenkingen, maar nu niet vastgesteld is kunnen worden wat er precies is gebeurd en dat de verloskundige hiervan een tuchtrechtelijk verwijt treft, zal de klacht afgewezen moeten worden.

5.4       Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal publicatie worden gelast van deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

3.1.      Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals die zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hierboven bij 2. onder “2. De feiten” staan weergegeven.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

4.1.      Klaagster beoogt met het beroep de klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen.           

4.2.      De verloskundige heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3.      Klaagster heeft het Centraal Tuchtcollege per brief van 26 september 2012 bericht dat zij vanwege persoonlijke omstandigheden niet bij de behandeling van het hoger beroep ter terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege aanwezig kan zijn. Hoezeer het Centraal Tuchtcollege begrip heeft voor de door klaagster aangevoerde omstandigheden, heeft het College toch besloten om de geplande behandeling van het hoger beroep ter terechtzitting buiten aanwezigheid van klaagster door te laten gaan nu klaagster, ondanks op die mogelijkheid te zijn gewezen,  niet heeft verzocht om uitstel van de behandeling van de zaak en ook het belang van de verloskundige bij een spoedige afdoening in hoger beroep zwaar heeft te wegen.

4.3.      Het Regionaal Tuchtcollege heeft onder 5.1. van zijn beslissing overwogen dat klaagster voldoende  aannemelijk heeft gemaakt dat zij op 26 maart 2010 rond 13.00 uur naar de praktijk heeft gebeld. Tegen deze overweging zijn geen grieven aangevoerd en daarom neemt het Centraal Tuchtcollege als uitgangspunt dat klaagster op 26 maart 2010 rond 13.00 uur, blijkens de onbetwiste in het geding gebrachte gespreksspecificatie om precies 13.02 uur naar de praktijk van de verloskundige heeft gebeld.

4.4.      Voorts is aan de orde de vraag met wie klaagster aan de telefoon heeft gesproken en wat de inhoud van het telefoongesprek is geweest. Op dit punt verschillen partijen van mening. Klaagster stelt zich op het standpunt dat zij aan een medewerkster van de praktijk een precieze omschrijving van haar klacht heeft gegeven. Zij zou hebben verteld dat zij zoveel vocht verloor dat het langs haar benen op de grond druppelde en dat er een klein plasje op de grond ontstond. De medewerkster  zou tijdens het telefoongesprek overleg hebben gehad met een andere in de praktijk aanwezige persoon. Na dit overleg zou de medewerkster aan klaagster hebben gezegd dat vaginale afscheiding tijdens de zwangerschap heel normaal is en dat klaagster zich voor die klacht diende te wenden tot haar huisarts.

4.5.      De verloskundige heeft aangevoerd dat het telefonisch spreekuur om 13.00 afgelopen was, omdat om 13.00 uur de eerste spreekuurafspraak gepland stond. Zij kan zich geen telefoongesprek met klaagster herinneren en heeft geen aantekening van het telefoongesprek gemaakt in het dossier van klaagster, terwijl zij dat wel pleegt te doen. In het geval zij klaagster wel zou hebben gesproken, dan zou zij klaagster met de door haar gestelde hulpvraag, die gewezen zou kunnen hebben op vruchtwaterverlies, onmiddellijk thuis of in de praktijk beoordeeld hebben. De verloskundige is gedurende het telefonisch contact van klaagster met de praktijk niet door een collega-verloskundige en ook niet door haar assistente benaderd voor overleg met betrekking tot de door klaagster gestelde hulpvraag. De assistente heeft klaagster te woord gestaan en zij heeft tegen klaagster gezegd dat de verloskundige bij spoed bereikbaar was via de semafoon en in andere gevallen via het telefonisch spreekuur op werkdagen van 12.30 tot 13.00 uur. De assistente geeft geen medisch advies, ook niet na overleg met één van de verloskundigen. Zij heeft tijdens haar inwerkperiode, die ongeveer eind 2008 plaatsvond, zowel van de eerste assistente, die haar heeft ingewerkt, als van de verloskundigen, duidelijke mondelinge instructies gekregen geen medisch advies te geven aan patiënten van de praktijk en zij heeft deze instructies ook altijd opgevolgd.

4.6.      Alhoewel ervan kan worden uitgegaan dat klaagster bedoeld telefoon gesprek heeft gevoerd met de assistente (mevrouw F.) verschillen partijen ernstig van mening over de inhoud van bedoeld gesprek, zodat hetgeen aan de klacht ten grondslag is gelegd, niet vast is komen te staan, en de klacht derhalve op dit punt dient te worden afgewezen. Dit berust niet op de omstandigheid dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan het woord van de verloskundige, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat bepaalde gedragingen van een verloskundige haar tuchtrechtelijk kunnen worden verweten, eerst moet worden vastgesteld dat de feitelijke grondslag voor dat oordeel aanwezig is. Dit wil zeggen dat aannemelijk is geworden dat feitelijk sprake is van zodanige gedragingen.

4.7.      Ter terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege heeft de verloskundige nog aangegeven dat de praktijkvoering naar aanleiding van de onderhavige gebeurtenis op diverse punten is aangepast. Zo maakt de assistente thans een notitie van ieder inkomend telefoongesprek, waarbij zij de naam en de hulpvraag van de patiënt vermeldt alsmede of de patiënt op korte termijn teruggebeld dient te worden door de verloskundige dan wel of zij  kan wachten tot het volgende telefonische spreekuur. In het eerste geval wordt de patiënt zo spoedig mogelijk teruggebeld door de verloskundige. In het laatste geval noteert de assistente de naam en de hulpvraag van de patiënt en komt op de lijst van de door de assistente aangenomen gesprekken te staan dat de patiënt tijdens het volgende telefonische spreekuur zal bellen. Indien de patiënt tijdens het volgende telefonische spreekuur niet belt, dan kan de verloskundige naar aanleiding van de notitie contact opnemen met de patiënt. De lijst met telefoonnotities wordt regelmatig en in ieder geval aan het einde van de dag door de verloskundigen bekeken. Aan de hand van de vermelde klacht wordt dan telkens beoordeeld of de patiënt nog die dag teruggebeld dient te worden. Ook is de wijze van beantwoorden van een inkomend telefoongesprek aangepast. Iedere medewerkster van de praktijk neemt de telefoon op met het noemen van haar naam en functie.

4.8.      Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege was het beter geweest als de door de verloskundige genoemde aanpassingen reeds indertijd tot de praktijkvoering hadden behoord. Het ontbreken hiervan leidt echter niet tot het oordeel dat de praktijkvoering toen onder de maat was. Dit geldt temeer daar niet protocollair was en is vastgelegd op welke wijze inkomende telefoonoproepen van patiënten door een verloskundigenpraktijk beantwoord en verwerkt dienen te worden.

4.9       De voorgaande overwegingen leiden tot het oordeel dat het hoger beroep van klaagster moet worden verworpen.

4.10.    Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal publicatie worden gelast van deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG geheel zal worden bekend gemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan Het Tijdschrift voor Verloskundigen en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. J.P. Balkema,

mr. M. Wigleven, leden juristen, drs. E. Cellissen en drs. A.J.E.M. van der Ven-van Dam,

leden beroepsgenoten, mr. drs. E.E. Rippen secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 10 januari 2013.                                    Voorzitter   w.g.                                Secretaris  w.g.