ECLI:NL:TGZCTG:2013:92 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.317

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2013:92
Datum uitspraak:	03-09-2013
Datum publicatie:	03-09-2013
Zaaknummer(s):	c2012.317
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen arts in opleiding tot chirurg. Klager verscheen op de SEH met een acute appendicitis. Hij verwijt de arts o.a. dat deze geen aantekeningen in het medisch dossier van klager heeft gemaakt. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht voor wat betreft het bijhouden van het medisch dossier gegrond en legt de arts de maatregel van waarschuwing op. De arts gaat in beroep en het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing. Het desbetreffende klachtonderdeel wordt weliswaar ook door het Centraal Tuchtcollege gegrond bevonden, maar het Centraal Tuchtcollege acht, vanwege de relatieve onervarenheid van de arts in combinatie met het systeem van dossiervoering op de SEH, het opleggen van een maatregel niet gepast noch geboden.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.317 van:

A., arts, werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht,

tegen

C., wonende te B., verweerder in hoger beroep, klager in eerste aanleg, gemachtigde: mr. M.H.M. Mook, verbonden aan ARAG Rechtsbijstand te Leusden.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna klager - heeft op 8 juli 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen A. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 7 juni 2012, onder nummer 189/2011, heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en aan de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2012.318 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 30 mei 2013, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door mr. Mook voornoemd, en de arts, bijgestaan door mr. Kastelein voornoemd. De standpunten van partijen zijn door de beide gemachtigden toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager, gepensioneerd huisarts en geboren op 25 maart 1947, is op donderdag

6 januari 2011 na verwijzing door een waarnemend huisarts om 21.00 uur gezien op de Spoedeisende Hulp (SEH) van het ziekenhuis D. te B. in verband met buikklachten en koorts. De op de SEH dienstdoende arts-assistent heeft lichamelijk onderzoek gedaan en de anamnese afgenomen. In het dossier noteerde hij dat klager niet acuut ziek was, wel misselijk zonder braken, dat er sprake was van koorts op en af, die middag met koude rillingen, (druk)pijn begonnen in de bovenbuik en afgezakt naar de rechter onderbuik, actieve defense, geen loslaatpijn en dat de infectieparameters verhoogd waren. Als differentiaaldiagnose noteerde hij appendicitis en diverticulitis. Laboratoriumonderzoek wees onder meer uit dat de CRP-waarde 185 mg/L bedroeg. Verweerder, destijds ongeveer één jaar in opleiding tot chirurg, heeft klager eveneens beoordeeld en besloot, na telefonisch overleg aan het eind van de avond met de dienstdoende chirurg E., klager op te nemen ter observatie. Klager gaf in eerste instantie aan dat hij wel naar huis kon. Uiteindelijk werd afgesproken dat klager zou worden opgenomen en dat de volgende dag laboratoriumonderzoek moest worden herhaald en zo nodig een echo van de buik moest worden gemaakt. Klager kreeg een vochtinfuus en paracetamol en diclofenac als pijnmedicatie voorgeschreven. Verweerder maakte geen aantekeningen in het dossier, de dienstdoende arts-assistent van de SEH heeft een en ander wel genoteerd in het medisch dossier van de SEH.

In de nacht van vrijdag 7 januari 2011 kreeg klager veel pijnklachten. Rond 04.00 uur is in overleg met verweerder paracetamol voorgeschreven, met goed resultaat. De volgende ochtend is klager gezien door de arts-assistent die fungeerde als zaalarts van de verpleegafdeling waar klager was opgenomen. Er werd om 11.40 uur een CT-scan gemaakt waarop het beeld van een acute appendicitis te zien was. Klager is rond 14.00 uur geopereerd door een arts in opleiding tot chirurg, onder supervisie van een chirurg. Bij de laparoscopisch uitgevoerde operatie werd een geperforeerde appendix zichtbaar, die werd verwijderd.

Op zaterdag 8 januari 2011 kreeg klager ’s nachts buikklachten en koorts. Hierop heeft de verpleging telefonisch contact opgenomen met de dienstdoende arts in opleiding tot chirurg, F., destijds ongeveer anderhalf jaar in opleiding. In het verpleegkundig dossier noteerde de verpleging: ‘Ivm temp, hoge pols en bolle buik overlegt. Nu geen actie. Er komt iemand bij dhr langs” en vervolgens: “Om plm 9.00 uur nogmaals dd arts gebeld, komen langs.” Van 9.30 uur tot circa 11.00 uur was er overdracht. Daarna is chirurg G. bij klager langsgegaan en constateerde zij een ileus. Zij sprak af een maaghevel bij klager in te brengen en te starten met parenterale voeding. Na een operatieprogramma en een ronde langs diverse patiënten is zij nogmaals bij klager gaan kijken, het ging toen beter met hem. In het medisch dossier noteerde G. niets over haar bevindingen.

Op 14 januari 2011 is klager ontslagen uit het ziekenhuis. Bij ontslag is een ontslagbrief geschreven aan de huisarts waarin is vermeld dat de operatie zonder complicaties is verlopen maar niet is vermeld dat klager een week Metronidazol intraveneus had gekregen.

Gedurende de gehele opname is chirurg H. als hoofdbehandelaar in het dossier aangemerkt. Achteraf is niet duidelijk geworden waarom dit is gebeurd, H. heeft niets met de behandeling van klager van doen gehad. Een tegen hem ingediende klacht is bij raadkamerbeslissing (192/2011) kennelijk ongegrond bevonden.

Op 21 februari 2011 heeft er een gesprek plaatsgevonden met klager, verweerder, de chirurgen E. en I. en de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis. Van dit gesprek en een eerder gesprek met de klachtenfunctionaris is door deze een uitgebreid verslag gemaakt.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij:

- onvoldoende onderzoek heeft verricht om een diagnose te kunnen stellen;

- geen aantekeningen heeft gemaakt in het medisch dossier;

- ’s nachts niet is langsgekomen ondanks uitdrukkelijk verzoek.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij zorgvuldig heeft gehandeld.

Nadat hij kennis had genomen van het onderzoek dat reeds was verricht door de arts op de Spoedeisende Hulp heeft hij klager persoonlijk onderzocht en de anamnese afgenomen.

Hij heeft overleg gepleegd met zijn achterwacht voor het bespreken van zijn bevindingen.

Hierna is besloten klager op te nemen ter observatie zodat de volgende dag de situatie opnieuw beoordeeld kon worden door middel van eventueel aanvullende diagnostiek.

Verweerder erkent dat hij aantekeningen in het medisch dossier had moeten maken. Hij heeft dit nagelaten omdat het die avond zeer druk was. Toen hij in de loop van de nacht werd gebeld door de verpleging dat klager pijnklachten had, heeft hij pijnstilling voorgeschreven. Hij heeft de verpleging geïnstrueerd hem te bellen wanneer de pijnstilling niet het beoogde resultaat zou hebben. Hij had geen aanwijzingen dat er sprake zou zijn van een perforatie.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het eerste klachtonderdeel houdt in dat onvoldoende onderzoek is gedaan. Het college overweegt te dien aanzien het volgende. Klager vertoonde het klassieke beeld van een appendicitis. De ‘Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis’ van februari 2010 schrijft als volgende stap beeldvormend onderzoek voor, zulks met name ter voorkoming van een negatieve appendectomie. In beginsel was volgens deze richtlijn een echo geïndicideerd en bij een negatieve of inconclusieve echo een CT-scan.

Verweerder heeft ter zitting aangevoerd dat hij in beginsel, in afwachting van nader onderzoek de volgende dag, met E. een CT-scan had afgesproken in verband met het postuur van klager (hij was 1.90 m lang bij 100 kg met een BMI van 27,7). Verder hield hij rekening met een carcinoom in het coecum als mogelijke oorzaak van de appendicitis bij een patiënt van boven de 60 jaar.

Naar het oordeel van het college zou het in deze situatie wel verdedigbaar zijn om aansluitend aan het uitgevoerde onderzoek aanstonds een CT-scan uit te voeren en de echo over te slaan. Vast staat echter dat klager rond 21.00 uur bij de SEH was binnengekomen, dat er (toen verweerder rond het middernachtelijk uur telefonisch overleg had met E.) al drie uren waren verstreken waarin een echo had kunnen zijn gemaakt en dat ermee rekening moest worden gehouden dat klager pas in de loop van de volgende ochtend een CT-scan kon ondergaan. Tegen die achtergrond had ten minste een echo moeten worden uitgevoerd. Op voorhand kon niet, ook niet op basis van de door verweerder aangevoerde argumentatie, worden gesteld dat een echo geen diagnostische waarde kon hebben. Door dit achterwege te laten is onvoldoende voortvarend de vereiste diagnostiek bij klager uitgevoerd. Het enkele feit dat (wellicht) niet aanstonds zou zijn geopereerd, betekende nog niet dat de diagnostiek niet behoefde te worden voortgezet met een eenvoudig uit te voeren onderzoek als een echo. Het college rekent dit echter niet verweerder tuchtrechtelijk aan maar degene die hem heeft gesuperviseerd, gezien het feit dat verweerder in opleiding was en de fase daarvan.

5.4

Wat betreft de klacht dat verweerder geen aantekeningen heeft gemaakt, wordt het volgende overwogen. Verweerder behoorde, ook al was hij in opleiding tot specialist, als afgestudeerd arts te weten dat het maken van aantekeningen van zijn bevindingen en ook van zijn overleg met E. noodzakelijk is voor de continuïteit van de zorg. Door dat niet te doen en ook niet te controleren wat de arts-assistent van de SEH had opgeschreven (volgens verweerder ter zitting had deze ten onrechte “PM echo” opgeschreven waar een CT-scan was afgesproken) heeft verweerder gehandeld in strijd met de op hem rustende zorgplicht.

5.5

Anders is dit wat betreft de reactie van verweerder op het nachtelijk telefoontje van de verpleging. Het lag in het verlengde van de door verweerder met zijn supervisor gemaakte afspraken om pijnstilling voor te schrijven toen hij ‘s nachts gebeld werd over klager. Niet valt vast te stellen, bijvoorbeeld op basis van de verpleegkundige aantekeningen die tamelijk uitgebreid zijn, dat aan verweerder is meegedeeld dat klager om de komst van een arts heeft gevraagd. Tegen deze achtergrond valt verweerder op dit onderdeel geen verwijt te maken.

5.6

Al met al is de klacht op één onderdeel gegrond. Het college acht ter zake de maatregel van waarschuwing passend.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Het beroep van de arts richt zich tegen de gegrond verklaring door het

Regionaal Tuchtcollege van het tweede klachtonderdeel - kort gezegd: het door de arts niet voldoen aan de dossierplicht. De arts concludeert tot vernietiging van de beslissing in eerste aanleg en tot ongegrond verklaring van dit klachtonderdeel, althans tot het achterwege laten van het opleggen van een maatregel.

4.2 Klager heeft in hoger beroep verweer gevoerd. Hij concludeert tot verwerping van het beroep van de arts en tot bevestiging van de bestreden beslissing.

Het verweerschrift in hoger beroep is niet binnen de door het Centraal Tuchtcollege gestelde termijn ontvangen, maar dit gegeven brengt anders dan namens de arts bij brief gesteld, niet met zich dat het verweer niet door het Centraal Tuchtcollege wordt geaccepteerd.

4.3 Met betrekking tot het tweede klachtonderdeel en het handelen van de arts dienaangaande overweegt het Centraal Tuchtcollege op grond van de inhoud van de stukken en het ter terechtzitting in hoger beroep behandelde als volgt.

4.4 In de avond van 6 januari 2011 is klager eerst door de op de SEH dienstdoende arts-assistent en vervolgens door de arts gezien. De procedure met betrekking tot het maken van aantekeningen in het medisch dossier is, althans was in januari 2011, daarbij, zoals desgevraagd door de arts ter zitting in hoger beroep uiteengezet, als volgt.

Na binnenkomst op de SEH wordt de primaire screening van een patiënt gedaan door een SEH arts. Deze noteert aan de hand van zijn bevindingen de anamnese, de resultaten van het lichamelijk onderzoek en de (voorlopige) conclusie in het - digitale - dossier. Indien nodig wordt de patiënt vervolgens gezien door een arts assistent (in dit geval de arts), die het in te zetten beleid bepaalt. Ook van dit beleid wordt aantekening gemaakt in het digitale dossier. Deze laatstgenoemde aantekening wordt ofwel door de arts assistent zelf in het dossier ingevoerd, ofwel door de SEH arts, in welk geval de arts assistent het ingevoerde controleert en, zo nodig, aanvult. Het digitale document waarin deze aantekeningen worden gemaakt wordt automatisch omgezet in een brief aan de huisarts. Vervolgens wordt dit document geprint en aan het (papieren) medisch dossier van de patiënt toegevoegd.

4.5 De hiervoor geschetste procedure kan naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege (te) gemakkelijk leiden tot een feitelijke gang van zaken waarbij de arts assistent het te voeren beleid mondeling aan de SEH arts doorgeeft waarna deze hiervan aantekening maakt in het digitale dossier. Het risico dat de arts assistent deze aantekeningen vervolgens niet meer controleert en/of aanpast beoordeelt het Centraal Tuchtcollege, zeker bij de aan het werk op een SEH inherente drukte, als (te) groot.

In het onderhavige geval is het in te zetten beleid door de SEH arts in het digitale dossier genoteerd en zijn de ingevoerde aantekeningen, zo erkent de arts, niet door deze laatste gecontroleerd en/of aangevuld.

4.6 Ter zitting in hoger beroep heeft de arts verklaard dat het op de bewuste avond druk was op de SEH. Aansluitend aan een operatie waren er door de arts vier patiënten op de SEH te beoordelen. De arts stelt dat deze drukte, samen met de bekendheid van de arts met en zijn vertrouwen in de SEH arts die de primaire screening bij klager had verricht, ertoe heeft geleid dat de arts heeft verzuimd de door de SEH arts ingevoerde aantekeningen te controleren. De arts erkent dat deze controle plaats had moeten vinden, maar stelt dat de continuïteit in de zorg (ook) in het onderhavige geval was geborgd nu de arts de volgende ochtend zelf bij de bespreking van de overdracht van klager aanwezig was.

4.7 Uit het voorgaande volgt dat het tweede klachtonderdeel door het Regionaal Tuchtcollege terecht gegrond is verklaard. Het beroep van de arts slaagt echter voor zover het zich richt tegen de opgelegde maatregel. Het Centraal Tuchtcollege acht de oplegging van een maatregel in het onderhavige geval niet gepast noch geboden. Dit vindt zijn reden in het navolgende.

4.8 De arts was, in januari 2011, net aan zijn tweede opleidingsjaar begonnen en derhalve relatief onervaren. Zoals hiervoor onder 4.5 overwogen, leidde het systeem van dossiervoering op de SEH (te) gemakkelijk tot het nalaten van het maken van aantekeningen in het medisch dossier door de arts assistent zelf en/of tot het niet controleren door de arts assistent van de in dat dossier door de SEH arts gemaakte aantekeningen.

De (relatieve) onervarenheid van de arts, de grote drukte op de SEH en de aanwezigheid van een aan de arts bekende en vertrouwde SEH arts hebben, in combinatie met het hiervoor omschreven systeem van dossiervoering, ertoe geleid dat de arts de dossiervoering (volledig) aan de SEH arts heeft overgelaten zonder deze te controleren. In het onderhavige geval kan dit laatste de arts, gelet op de omstandigheden, niet tuchtrechtelijk worden verweten. Het Centraal Tuchtcollege is daarbij de overtuiging toegedaan dat de arts, gelet op hetgeen hij daarover ter zitting heeft opgemerkt, in de toekomst nauwgezet aan zijn dossierverplichting zal voldoen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep en, opnieuw rechtdoend,

verklaart het tweede klachtonderdeel gegrond maar legt geen maatregel op.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, mr. J.P. Balkema en

mr. M. Wigleven, leden-juristen en dr. G.J. Clevers en dr. R.T. Ottow, leden-beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van

3 september 2013. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.