ECLI:NL:TGZCTG:2013:91 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.265

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2013:91
Datum uitspraak:	03-09-2013
Datum publicatie:	03-09-2013
Zaaknummer(s):	c2012.265
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De moeder van klaagster leed aan dementie en woonde al geruime tijd in een verpleeghuis. De broer van klaagster was door de familie aangewezen als eerste contactpersoon. In september 2010 werd duidelijk dat het leven van moeder ten einde liep. De dienstdoende arts heeft op 30 september 2012 moeder onderzocht en voorgesteld de medicijnen te stoppen en te volstaan met dormicum en morfine om het lijden van moeder door onrust, angst en pijn te beperken. Behalve de eerste contactpersoon, heeft ook klaagster daarmee ingestemd maar zij verwijt de arts dat deze haar onjuist zou hebben voorgelicht. Klacht in eerste aanleg afgewezen. Beroep faalt. Niet is gebleken dat het beleid van de arts was gericht op continue palliatieve sedatie.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.265 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. drs. A.H.J. de Kort, advocaat te

Sint-Michielsgestel,

tegen

C., specialist ouderengeneeskunde, werkzaam te B.,

verweerster in beide instanties, gemachtigde: aanvankelijk mevrouw mr. A. Overmars en nadien mr. C.W.M. Verberne, advocaten te ‘s-Hertogenbosch.

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 9 september 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen specialist ouderengeneeskunde / verpleeghuisarts C. – hierna de arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 9 mei, onder nummer 11147 heeft dat College de klacht als kennelijk ongegrond afgewezen. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. Nadien heeft mr. Overmars desgevraagd het verpleegkundig dossier over de periode van 1 september 2010 – 3 oktober 2012 overgelegd. Het secretariaat van het Centraal Tuchtcollege heeft bij brief van 17 januari 2013 vooralsnog geen aanleiding gezien om in te gaan op het verzoek van klaagster van 6 januari 2013 om over dat dossier te beschikken met ingang van drie maanden voorafgaand aan het overlijden van haar moeder 3 oktober in plaats van met ingang van 1 september. Op het verzoek van het secretariaat van het Centraal Tuchtcollege van 18 maart 2013 om toezending van de medicijnlijst van de moeder van klaagster over de periode van

1 september 2010 – 3 oktober 2010 heeft mr. Verberne bij brief van 25 maart 2013 laten weten dat zijn cliënte daar niet over beschikt. Mr. De Kort heeft bij brief van

27 april 2013 nog een Inleiding bij de stukken,vergezeld van drie bijlagen, ingediend. Tot slot heeft klaagster bij brief van 6 mei 2013 haar echtgenoot als getuige aangezegd.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 16 mei 2013, waar zijn verschenen klaagster, vergezeld van haar echtgenoot en bijgestaan door haar gemachtigde, en de arts, eveneens bijgestaan door haar gemachtigde.

De zaak is over en weer bepleit. Mr. De Kort en mr. Verberne hebben daartoe beiden een pleitnota overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1. In eerste aanleg zijn de volgende feiten vastgesteld:

“ 2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Vanaf mei 2009 woonde de moeder van klaagster, die toen al dementeerde, in een verpleeghuis. De broer van klaagster werd door de familie aangewezen als eerste contactpersoon. Rond begin september 2010 kreeg klaagsters moeder lichamelijke klachten. Zij leed ook aan rusteloosheid en kreeg daarvoor medicatie, waaronder af en toe dormicum.

In de avond van 30 september 2010 werd verweerster, als dienstdoend arts, opgeroepen omdat klaagsters moeder erg rusteloos was en de familie zich zorgen maakte. Op dat moment was duidelijk dat het leven van klaagsters moeder ten einde liep. De aanwezige verpleegkundige riep de broer van klaagster op omdat deze de eerste contactpersoon was en omdat duidelijk was dat de familie niet op één lijn zat.

Verweerster onderzocht klaagsters moeder en besprak haar bevindingen met klaagsters broer. Deze broer deelde aan verweerster mee dat de gehele familie geen lijden meer wilde. Verweerster legde hem uit dat gezien het beeld – lijden als gevolg van pijn, angst en onrust – een antibioticakuur niet zinvol en ook niet wenselijk was. Zij voegde daar aan toe dat klachtenverlichting door toediening van morfine en dormicum wel mogelijk was. Klaagsters broer liet aan verweerster weten dat hij het voorgestelde beleid begreep en dat hij overleg zou plegen met zijn zus, klaagster. Even later kwamen zij samen naar verweerster en stelde klaagster de vraag of morfine levensverkortend zou werken. Verweerster deelde daarop mee dat dat niet het geval is en dat de toediening van morfine werd voorgesteld om de pijn te verlichten. Klaagster en haar broer gaven aan dat zij het eens waren met het voorgestelde beleid om hun moeder niet langer de tot dan toe gebruikte medicijnen te geven maar in plaats daarvan morfine in combinatie met dormicum toe te dienen. Direct nadat klaagsters moeder op de avond van 30 september 2010 morfine en dormicum kreeg toegediend, raakte zij buiten bewustzijn. Zij is niet meer bij bewustzijn geweest voordat zij in het bijzijn van de familie in de nacht van 2 op 3 oktober 2010, op 91-jarige leeftijd, overleed ”.

2.2. De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer hielden volgens het Regionaal Tuchtcollege het volgende in:

“ 3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster is van mening dat verweerster haar op het verkeerde been heeft gezet door te vertellen dat toediening van morfine aan haar moeder niet levensverkortend zou zijn, dat haar moeder van de morfine rustiger zou worden en dat er mensen zijn die daarvan opknappen. Doordat haar moeder na de eerste toediening van morfine direct buiten bewustzijn was geraakt, heeft klaagster geen afscheid meer kunnen nemen van haar moeder. Volgens klaagster heeft verweerster na het onderzoek van haar moeder te snel een beslissing genomen in een situatie waarin het ging om leven en dood. Volgens klaagster had verweerster de conclusie van haar onderzoek ook moeten bespreken met de hele familie, en niet alleen met haar broer. Ter ondersteuning van haar klacht stuurde klaagster een kopie mee van een brief van de vaste verpleeghuisarts van haar moeder d.d. 7 december 2010. In die brief, die deze arts had opgesteld in reactie op een brief van klaagster, staat het volgende:

“Helaas is door een communicatieprobleem bij u niet voldoende overgekomen dat dokter (verweerster) op 30 september ’s avonds heeft vastgesteld dat de stervensfase was ingetreden. Deze stervensfase mocht geen lijdensweg worden door pijn en onrust. (…) Op vrijdag 1 oktober zou ik de te verwachten achteruitgang met bijv. eten en drinken besproken hebben en zou ik inzicht gegeven hebben in de komende stervensfase en hoe deze verlicht kon worden. Maar de reeds aangebroken stervensfase haalde mij in. Kortom, uw moeder was stervende en de medicijnen hebben haar sterfbed verlicht. Het is niet zo dat uw moeder door de medicijnen in de stervensfase is gebracht. Hopelijk heb ik het idee dat bij u bestaat rond haar overlijden in een ander licht kunnen plaatsen.”

“ 4. Het standpunt van verweerster

Verweerster weerspreekt de stelling van klaagster dat zij op basis van haar eigen diagnose en ervaring te snel een conclusie heeft getrokken. Volgens haar bezat zij voldoende ervaring en deskundigheid om op basis van het aanwezige patiëntendossier en het uitgevoerde onderzoek een besluit te nemen. Volgens haar waren er bij klaagsters moeder pijnuitingen aanwezig, was er sprake van ernstige onrust en stond vast dat goed lichamelijk en geestelijk herstel niet meer mogelijk was. Mede in verband met het feit dat de familie niet op één lijn stond, heeft zij ervoor gekozen de communicatie over haar bevindingen en conclusies volgens de formele weg te laten verlopen via de daartoe aangewezen contactpersoon, klaagsters broer. Zij zag geen aanleiding het gesprek dat zij met hem had gevoerd nog eens over te doen met klaagster. Na afloop van het gesprek met klaagsters broer heeft zij nog wel enkele vragen van klaagster beantwoord.

Wat betreft klaagsters verwijt dat zij haar op het verkeerde been zou hebben gezet met de mededeling dat patiënten van morfine kunnen opknappen, merkte verweerster op dat zij daarmee had bedoeld aan te geven dat door de verlichting van de pijn de stress vermindert en daarmee ook de belasting op het gestel van een ernstig zieke en algeheel verslechterde patiënt. Verweerster gaf aan het te betreuren indien klaagster het woord ‘opknappen’ geheel anders heeft opgevat. Ter ondersteuning van haar verweer stuurde verweerster een deel van het medisch dossier alsmede de medicatielijst van klaagsters moeder mee. Het medisch dossier betreft de periode van 30 augustus 2010 tot aan de dag van overlijden, 3 oktober 2010 ”.

2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

“ 5. De overwegingen van het college

Klaagster heeft er in de eerste plaats over geklaagd dat verweerster te lichtzinnig tot het besluit is gekomen om de medicatie van haar moeder te wijzigen door te stoppen met de tot dusverre gebruikte medicijnen en over te gaan op de toediening van morfine in combinatie met dormicum. Gezien de toestand waarin klaagsters moeder blijkens het medisch dossier al enige tijd verkeerde en gezien de verdere verslechtering van haar toestand op 30 september 2010 heeft het college geen aanleiding verweerster tuchtrechtelijk te verwijten dat zij op die datum heeft besloten het medicatiebeleid te wijzigen. Van belang is in dat verband ook dat verweerster haar besluit vooraf heeft besproken met klaagsters broer, dat die overleg heeft gevoerd met klaagster en dat zij beiden vervolgens aan verweerster hebben laten weten in te stemmen met het beleid. Voor zover klaagster de opmerking van verweerster dat patiënten soms opknappen van morfine verkeerd heeft opgevat, valt verweerster daarvan naar het oordeel van het college redelijkerwijs geen verwijt te maken. Voor alle direct betrokkenen moet immers duidelijk geweest zijn dat klaagsters moeder zich in de laatste fase van haar leven bevond.

Klaagster heeft verweerster ook nog verweten dat zij haar bevindingen en haar daarop gebaseerde conclusies uitsluitend met haar broer heeft gedeeld. Wat dat betreft is het college, conform vaste jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg met betrekking tot artikel 7:465, derde lid, van het Burgerlijk Wetboek, van oordeel dat verweerster zorgvuldig en in overeenstemming met de wet heeft gehandeld door met één vaste contactpersoon, te weten klaagsters broer, binnen de familie te communiceren. Overigens heeft verweerster na haar gesprek met klaagsters broer ook nog vragen van klaagster beantwoord. Bedoeld verwijt van klaagster treft geen doel en er is geen reden verweerster tuchtrechtelijk enig verwijt te maken. De klacht is kennelijk ongegrond ”.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

3.1. Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor zijn weergegeven onder 2.1. Voor zover klaagster tegen die feiten bezwaren heeft gericht, zullen deze – waar relevant – in het navolgende worden meegewogen.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1. In hoger beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht.

4.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

Beoordeling

4.3. Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat wat de arts verweten wordt, uitsluitend tot maatregelen kan leiden indien haar ter zake een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Wat er ook zij van de voorgeschiedenis van het al dan niet op continue basis toedienen van dormicum en het al dan niet bespreken van de gevolgen daarvan door de vaste arts van de moeder van klaagster, toen de arts bij de moeder betrokken werd, was de familie al akkoord gegaan met het vaker toedienen van dormicum. Hoewel klaagster stelt dat zij daarmee niet zou hebben ingestemd indien zij volledig geïnformeerd zou zijn geweest, valt dat de arts niet te verwijten.

4.4. Op 28 september 2010 heeft de eerste contactpersoon – de broer van klaagster – een gesprek aangevraagd met de vaste arts van zijn moeder. Die was op dat moment niet beschikbaar en afgesproken werd om op 1 oktober daaropvolgend een (telefonisch) gesprek te voeren.

4.5. Op de avond van 30 september 2010 werd de arts, als dienstdoende arts, opgeroepen omdat moeder erg onrustig was en de familie zich zorgen maakte. Zoals het Regionaal Tuchtcollege onder de feiten heeft vastgesteld, heeft de arts klaagsters moeder onderzocht en haar bevindingen besproken met de eerste contactpersoon. Gezien het beeld – lijden als gevolg van pijn, angst en onrust – zou een antibioticumkuur niet zinvol meer zijn en ook niet wenselijk. Klachtenverlichting door het toedienen van morfine en dormicum zou wel mogelijk zijn. Klaagsters broer heeft dat met klaagster besproken en nadat klaagster nog enige vragen aan de arts had gesteld, hebben zij en haar broer met het voorgestelde beleid ingestemd.

4.6. Ter mondelinge behandeling heeft klaagster daaraan toegevoegd dat zij erg geschrokken was van de mededelingen van haar broer. Hoewel ze rekening hield met het overlijden van haar moeder binnen afzienbare tijd, had ze niet verwacht dat het einde zó nabij was. Ze was bang dat de voorgestelde medicatie dat einde zou bespoedigen. Op haar vraag of dat het geval was, heeft de arts haar gerustgesteld. Daarom heeft zij met het voorgestelde beleid ingestemd.

4.7. De arts heeft ter zitting (nogmaals) toegelicht dat het steeds slechter ging met moeder. Ze had koorts en dat leek op een longontsteking uit te lopen, wat in de conditie waarin moeder verkeerde, meestal niet goed afloopt. Het beleid was niet meer gericht op herstel. De voorgestelde medicatie was ook niet gericht op het bespoedigen van het einde maar op het verlichten van de klachten van moeder. Na toestemming van de eerste contactpersoon en klaagster is dat beleid dan ook ingezet. Zij betreurt het dat klaagster geen afscheid heeft kunnen nemen van haar moeder op de manier die klaagster wenste. Zij betreurt het ook dat de bewoordingen die zij heeft gebruikt niet goed zijn overgekomen maar voor de moeder van klaagster was dit het allerbeste.

4.8. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de arts ter zitting genoegzaam heeft toegelicht waarom ervoor gekozen is de morfine – als pijnstiller – op continue basis toe te dienen; dit hield verband met de vele zorgmomenten waarop de pijn in hevigheid toenam. De dormicum diende tot remming van moeders onrust en angst en werd al indien nodig een aantal keren toegediend. Daarmee heeft de arts voldoende aannemelijk gemaakt dat het beleid dat zij heeft ingezet, niet gericht was op levensbeëindiging maar op klachtenverlichting. In het verslag heeft de arts genoteerd dat de dag daarop overleg met de vaste arts diende plaats te vinden. Die vaste arts heeft verklaard dat zij voornemens was het door de dienstdoende arts ingezette beleid op die dag met de eerste contactpersoon te bespreken. Zij heeft dat beleid op

1 oktober 2010 dan ook gecontinueerd.

4.9. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de arts, alle omstandigheden in aanmerking genomen, tuchtrechtelijk geen verwijt valt te maken.

4.10. Bij brief van 27 april 2013 heeft mr. De Kort nog aangevoerd dat de arts zich voor wat betreft het contact met de familie niet gehouden zou hebben aan de Richtlijn van de KNMG inzake palliatieve sedatie. Ook tijdens zijn toelichting heeft hij daar de nadruk op gelegd. Nog daargelaten dat die klacht in eerste aanleg niet is geuit – en evenmin in het beroepschrift van klaagster –, blijkt uit het voorgaande dat in deze ten aanzien van de familie niet gehandeld is in strijd met de Richtlijn nu in dit geval van continue palliatieve sedatie geen sprake is geweest.

4.11. Klaagsters beroep dient dan ook te worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H.Asser, voorzitter, mr. W.P.C.M. Bruinsma en mr. J.M.T. van der Hoeven-Oud, leden-juristen en drs. M.G.M. Smid-Oostendorp en

drs. P.J. Schimmel, leden-beroepsgenoten en mr. B.J. Broekema-Engelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 3 september 2013.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.