ECLI:NL:TGZCTG:2013:90 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.019

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2013:90
Datum uitspraak:	03-09-2013
Datum publicatie:	03-09-2013
Zaaknummer(s):	c2013.019
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De klacht betreft de behandeling van klagers echtgenote, patiënte, bij wie tijdens de zwangerschap het Hellp-syndroom is opgetreden. Patiënte is na de geboorte van een gezond kind in het ziekenhuis is overleden. Klager verwijt de anesthesioloog dat hij tijdens de opname van patiënte in het ziekenhuis is tekortgeschoten in de zorg die patiënte van hem mocht verwachten. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht grotendeels gegrond verklaard en de anesthesioloog de maatregel van berisping opgelegd. De anesthesioloog komt in beroep tegen de onderdelen van de klacht betreffende de beademing en de verslaglegging. Het beroep treft doel. H et Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing op deze punten en legt de maatregel van waarschuwing op.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.019 van:

A., anesthesioloog, wonende te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. A.W. Hielkema verbonden aan Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht,

tegen

C., wonende te D., verweerder in hoger beroep, klager in eerste aanleg.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna klager - heeft op 6 oktober 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

20 november 2012, onder nummer 11/393 heeft dat College de klacht deels gegrond en deels ongegrond verklaard en de arts daarvoor de maatregel van berisping opgelegd. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen.

Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 18 juni 2013, waar zijn verschenen klager en de arts, bijgestaan door mr. Hielkema voornoemd. Mr. Hielkema heeft pleitnotities overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende feiten en overwegingen ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten.

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting naar voren is gebracht kan van het volgende worden uitgegaan.

De echtgenote van klager, mevrouw E. (hierna zal zij de patiënte worden genoemd), was zwanger en is op 24 februari 2005 in het F. te G. opgenomen wegens tekenen van toxicose, die zich snel ontwikkelden tot een volledig pre-eclampsiebeeld met HELLP-syndroom. Op 25 februari 2005 is een keizersnede verricht, waarbij een gezonde zoon is geboren. De operatie is probleemloos verlopen en de patiënte is vervolgens op de Intensive Care-afdeling (de IC) bewaakt. Aanvankelijk leek het goed te gaan. In de loop van de avond bleek uit laboratoriumonderzoek dat het aantal trombocyten en erythrocyten daalde en het aantal leucocyten steeg. De bloeddruk was redelijk onder controle. Er was een matige diurese en een achteruitgang van de nierfunctie. Vanwege dit laatste is er een vochtbeleid gevoerd waarbij aan de patiënte via een infuus in ruime mate vocht is toegediend. De arteriële zuurstofspanning daalde maar de patiënte toonde in de avond nog geen tekenen van benauwdheid. Om 0.00 uur heeft verweerder de patiënte nog gezien, waarna hij naar huis is gegaan. Op zijn aanwijzing is toen gestart met een behandeling met furosemide. Ook is aan de patiënte in de loop van de avond en nacht een steeds zuurstofrijker inademingsmengsel toegediend. Desondanks daalde de arteriële zuurstofspanning in het bloed tot uiteindelijk 6.3 kPa, waarna verweerder door de verpleging thuis is gebeld om ongeveer 4.15 uur. Hij is meteen naar het ziekenhuis gegaan. Hij trof de patiënte toen heel onrustig en naar adem happend aan. Hij constateerde dat er ernstig longoedeem was en heeft de indicatie tot onmiddellijke intubatie gesteld, maar dat lukte tot tweemaal toe niet. Als tijdelijke oplossing is een larynxmasker ingebracht. Hierbij is niet gecontroleerd of er sprake was van een adequate beademing van patiënte middels capnografie. Er volgde rond de mislukte intubaties een bradycardie en a-systolie. Daarop is de patiënte gedurende 40 tot 50 minuten gereanimeerd. Tijdens deze reanimatie werd op de arteriële bloeddrukcurve gezien dat er sprake was van adequate hartmassage. Door een opgeroepen collega van verweerder is daarna met moeite een beademingstube ingebracht. Aansluitend herstelde het hartritme, maar het functieverlies van de hersenen door zuurstoftekort is onherstelbaar gebleken. Op 14 maart 2005 is de behandeling gestaakt en op 15 maart 2005 is de patiënte overleden.

3. Het standpunt van klager en de klacht.

Klager verwijt verweerder dat hij schuldig is aan het overlijden van de patiënte. Hij verwijst daartoe naar een conceptrapport van H., internist-intensive care arts en een verslag van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Klager wijst erop dat het ziekenhuis aansprakelijkheid heeft erkend en dat de verzekeraar een schadevergoeding heeft uitgekeerd, maar dat het ziekenhuis en verweerder nooit met klager hebben besproken wat er fout is gegaan.

4. Het standpunt van verweerder.

Verweerder was in de nacht van 25 op 26 februari 2005 de verantwoordelijke arts voor het beleid en de zorg voor de patiënte. Hij heeft de patiënte rond 0.00 uur het laatst gezien en is toen naar huis gegaan. Hij is achteraf bezien van oordeel dat hij met de IC-verpleegkundigen nadrukkelijk had moeten doornemen dat het ziektebeeld van patiënte zodanig precair was dat haar situatie in de daarop volgende uren daadwerkelijk zou moeten verbeteren en dat hij gebeld zou moeten worden bij iedere klinische verandering of interventie die geen verbetering bracht. Om ongeveer 4.15 uur is hij thuis gebeld over de situatie van de patiënte en toen is hij meteen naar het ziekenhuis gegaan. Naast het feit dat verweerder aan de IC-verpleegkundigen duidelijker instructies had moeten geven meent hij dat hij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Verweerder wijst er verder op dat in het ziekenhuis naar aanleiding van de gebeurtenissen voor een aantal verbeteringen is gezorgd.

5. De overwegingen van het college.

Bij een aantal onderdelen van de IC-behandeling, waarvoor verweerder verantwoor-delijk is, zijn vraagtekens te plaatsen.

Om te beginnen is er een ruimhartig, om niet te zeggen agressief vochtbeleid gevoerd. Verweerder heeft ter zitting uitgelegd dat dit beleid ten tijde van de opname van de patiënte niet in strijd was met de heersende mening van de beroepsgenoten. Het college kan verweerder hierin gelijk geven. Weliswaar is het gevoerde beleid in de loop van de tijd volledig vervangen door een beleid waarbij met de vochttoediening meer naar een evenwicht wordt gezocht, maar destijds waren de meningen nog verdeeld. Daarom kan niet gezegd worden dat verweerder op dit punt klachtwaardig heeft gehandeld.

Met verweerder is het college van oordeel dat hij om 0.00 uur, toen hij de patiënte bezocht, met de IC-verpleegkundigen duidelijke en concrete afspraken had moeten maken. Dit betreft met name de grenswaarden van de lichamelijke onderzoeken. Ook had verweerder, zoals hij zelf ook stelt, met de IC-verpleegkundigen nadrukkelijk moeten doornemen dat het ziektebeeld van patiënte zodanig precair was dat haar situatie in de daarop volgende uren daadwerkelijk zou moeten verbeteren en dat hij gebeld zou moeten worden bij iedere klinische verandering of interventie die geen verbetering bracht. In dat geval zou hij eerder gebeld zijn en zou hij bij zijn komst niet een situatie hebben aangetroffen waarbij hij hoe dan ook achter de feiten aanrende. Het college volgt H., die constateert dat de overlevingskansen van de patiënte goed zouden zijn geweest indien de respiratoire insufficiëntie op tijd was vastgesteld en adequaat was behandeld. Op dit onderdeel is de klacht dan ook gegrond.

Ter zitting is gebleken dat verweerder na het inbrengen van het larynxmasker er van uitging dat er sprake was van adequate ventilatie omdat hij bewegingen van de borstkas meende waar te nemen. Aangezien dit naar het oordeel van het college geen betrouwbare maat is voor ventilatie in een reanimatie situatie zou te verwachten zijn geweest dat adequate ventilatie werd bevestigd door middel van de daarvoor aanwezige middelen als capnografie (meting van uitademend koolstofdioxide gas van patiënte) of meting van de zuurstofconcentratie in het bloed middels bloedgasanalyse. Verweerder heeft ter zitting aangegeven dat in deze reanimatie situatie het moeilijke luchtweg protocol is gevolgd zoals vastgesteld door de American Society of Anesthesiologists in 2003. In dit protocol wordt beschreven dat bevestiging van adequate ventilatie door middel van een larynxmasker middels capnografie uitgevoerd dient te worden. Nu vast staat dat patiënte is overleden aan een ernstig zuurstoftekort van het brein terwijl er wel sprake was van adequate hartmassage, staat voor het college vast dat de ventilatie van patiënte tijdens de reanimatie onvoldoende was. Het niet aansluiten van capnografie acht het college daarom verwijtbaar. Ook op dit onderdeel is de klacht daarmee gegrond.

Verder heeft verweerder ter zitting terecht opgemerkt dat de verslaglegging van de situatie na zijn aankomst in het ziekenhuis en tijdens de reanimatie onvoldoende is. Hierdoor kan het handelen gedurende deze periode niet goed worden beoordeeld anders dan door middel van de vragen door het college aan verweerder ter zitting gesteld. Het college wil wel aannemen dat verweerder naar beste kunnen heeft gehandeld in de ernstige crisissituatie die hij aantrof, maar dat neemt niet weg dat de klacht gegrond is voor zover het de verslaglegging betreft.

De conclusie luidt dat de klacht op onderdelen gegrond is en dat aan verweerder een verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt.

Over de maatregel die past bij deze constateringen wordt het volgende overwogen. Verweerder heeft de patiënte niet de zorg geboden die zij nodig had door na te laten met de IC-verpleegkundigen duidelijke en concrete afspraken over de streefwaarden te maken en nadrukkelijk af te spreken dat hij gebeld zou moeten worden bij iedere klinische verandering of interventie die geen verbetering bracht. Daarnaast heeft verweerder niet op de juiste wijze het moeilijke luchtweg protocol gevolgd zoals dat toentertijd gold in zijn ziekenhuis. Ook heeft verweerder onvoldoende zorg besteed aan de verslaglegging van de behandeling vanaf het moment waarop hij ’s nachts in het ziekenhuis is teruggekomen tot en met de daarop gevolgde reanimatie. De gevolgen van het feit dat de benodigde afspraken ontbraken zijn heel ernstig geweest. Maar als gezegd heeft verweerder, toen hij ’s nachts in het ziekenhuis aankwam, gedaan wat van hem naar redelijke maatstaven nog kon worden verwacht tot aan het inbrengen van het larynxmasker na de mislukte intubatie. Daarom acht het college, alle omstandigheden in aanmerking genomen, de maatregel van berisping passend” .

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende gemotiveerd, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Het Regionaal Tuchtcollege heeft klagers klacht over de IC-behandeling van klagers echtgenote, gedeeltelijk gegrond en gedeeltelijk ongegrond verklaard en heeft de arts voor het gegrondverklaarde deel de maatregel van berisping opgelegd. De arts is in beroep gekomen van de beslissing voor zover het betreft de gegrondverklaring van de klacht betreffende de beademing en de verslaglegging, alsmede van de van hem opgelegde maatregel.

4.2 Klager respectievelijk de arts zijn niet in beroep gekomen van het ongegrond verklaarde deel van de klacht inzake het vochtbeleid of het gegrond verklaarde deel van de klacht over de afspraken en samenwerking met de IC verpleegkundigen. Deze onderdelen van de klacht staan in hoger beroep niet meer ter discussie.

4.3 Klager heeft in hoger beroep verweer gevoerd met conclusie het beroep van de arts te verwerpen.

4.4 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt.

Beademing

4.5 In hoger beroep is opnieuw aan de orde de vraag of de arts na zijn terugkeer in het ziekenhuis op 26 februari 2005 adequaat heeft gehandeld.

4.6 Niet in geschil is dat de arts nadat hij om 04.15 uur was gebeld onmiddellijk naar het ziekenhuis is gegaan en bij patiënte de diagnose longoedeem bij HELLP-syndroom heeft gesteld. Cruciaal is dan om de luchtweg en de ademhaling veilig te stellen. Het Centraal Tuchtcollege heeft op grond van de stukken en de behandeling ter zitting vastgesteld dat de arts na aankomst in het ziekenhuis de volgende handelingen heeft verricht:

- de arts heeft patiënte spierverslappende medicatie toegediend teneinde de intubatie mogelijk te maken;

- de arts heeft patiënte twee maal - tevergeefs - getracht te intuberen;

- na het ontstaan van een reanimatie situatie heeft de arts met spoed een tweede anesthesioloog, een cardioloog en een gynaecoloog ter assistentie laten oproepen;

- de arts heeft in afwachting van assistentie van zijn collega artsen bij patiënte ter ventilatie een larynxmasker ingebracht;

- de arts heeft patiënte geventileerd met waterset ballon en vastgesteld dat de thorax op een neer ging, hetgeen duidt op een vrije luchtweg;

- de arts heeft geausculteerd en ademgeruis gehoord;

- na aanbrengen van het larynxmasker heeft de arts eenmaal 100% saturatie gemeten;

- na succesvolle intubatie door zijn collega heeft de arts een controlefoto gemaakt;

- naar aanleiding van de controle foto heeft de arts de tube, die te diep lag, iets terug getrokken.

- de arts heeft patiënte behandeld met positieve drukbeademing, inotropica, CVV/haemodialyse en laten bewaken.

4.7 Met het vorenstaande heeft de arts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege (medische) handelingen verricht die voldoende waren om te controleren of er bij patiënte sprake was van een vrije luchtweg en ademhaling en heeft de arts gehandeld in lijn met het Moeilijke Luchtweg Algoritme zoals vastgesteld door de American Society of Anesthesiologists (ASA) in 2003. Dat de arts geen bloedgasanalyse heeft verricht en geen capnografie heeft aangesloten, stuit bij het Centraal Tuchtcollege in dit geval niet op bezwaren. In de toen aanwezige acute reanimatie situatie zou het verrichten van capnografisch onderzoek of bloedgasanalyse geen toegevoegde waarde hebben gehad, nu de gemeten waarden enkel hadden kunnen bevestigen wat de arts op basis van de in 4.6. omschreven handelingen en onderzoeken al bekend was of kon zijn en niet tot ander beleid hadden geleid dan door de arts op dat moment reeds was ingezet. Het Centraal Tuchtcollege acht het hoger beroep dan ook in zoverre gegrond.

Verslaglegging

4.8 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het door de arts overgelegde medisch dossier. Hoewel de verslaglegging van de arts - zeker waar het betreft het reanimatietraject - summier kan worden genoemd, biedt de verslaglegging van de arts voldoende aanknopingspunten om de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening van patiënte te waarborgen, alsmede om het handelen van de arts te verantwoorden en te toetsen. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de dossiervoering van de arts naar de destijds geldende norm de tuchtrechtelijke toets kan doorstaan.

Verzoek

4.9 Het Centraal Tuchtcollege ziet geen aanleiding om in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege onder kopje ‘5. De overwegingen van het college’, tweede alinea de zinsnede: “Om te beginnen” te schrappen, nu het Centraal Tuchtcollege -anders dan de arts- in voormelde zinsnede geen (negatief) waardeoordeel leest.

Conclusie

4.10 De gegrondverklaring van het hoger beroep leidt ertoe dat de in eerste aanleg gegeven beslissing niet in stand kan blijven.

Maatregel

4.11 Het Centraal Tuchtcollege volstaat met het opleggen van een lichtere maatregel dan die in eerste aanleg is opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege acht voor het gegronde deel van de oorspronkelijke klacht inzake de instructies aan de IC verpleegkundigen de maatregel van waarschuwing passend.

4.12 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekend gemaakt.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart het beroep gegrond;

vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarin de klacht ten aanzien van de beademing en verslaglegging gegrond is verklaard in de overwegingen onder ‘5. De overwegingen van het college’ in de derde en vierde alinea;

vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarin aan de arts de maatregel van berisping is opgelegd;

en in zoverre opnieuw rechtdoende:

verklaart genoemde onderdelen van de klacht (beademing en verslaglegging) alsnog ongegrond;

legt de arts de maatregel van waarschuwing op;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact, met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, prof.mr. J. Legemaate en

mr. G.P.M. van den Dungen, leden-juristen en dr. J.S. Pöll en prof.dr. F.J.P.M. Huygen, leden-beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 3 september 2013. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.