Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2013:67 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.441
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2013:67 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 13-08-2013 |
| Datum publicatie: | 13-08-2013 |
| Zaaknummer(s): | c2012.441 |
| Onderwerp: | Onjuiste verklaring of rapport |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Klager verwijt verweerder A) dat hij een onjuiste diagnose heeft gesteld en eerder had moeten ingrijpen, B) dat hij op onjuiste en in elk geval niet op pro-actieve wijze met de patiënt en zijn naaste familie (klager) heeft gecommuniceerd en C) dat hij het niet-reanimatie beleid noch met de patiënt zelf, noch met zijn naaste familieleden heeft besproken. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klachtonderdelen A en B als ongegrond afgewezen en klachtonderdeel C gegrond verklaard en daarvoor de maatregel van waarschuwing opgelegd. Het hoger beroep van klager strekt tot vernietiging van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover dit de klachtonderdelen A en B betreft. Ten aanzien van het beroep van klager stelt de arts zich op het standpunt dat klager niet-ontvankelijk verklaard dient te worden. De arts voert aan dat het per brief verzonden beroepschrift van klager te laat is ingediend. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat uit de e-mailwisseling tussen klager en het Regionaal Tuchtcollege blijkt, dat vanwege dat College op grond van een afspraak met klager de in geding zijnde uitspraak van 14 augustus 2012 op 22 augustus 2012 per e-mail is toezonden aan klager, die destijds in Skopje, Macedonië, woonachtig was. Een door klager verzonden faxbericht, bevattende de gronden van zijn beroep, is op 26 september 2012 ingekomen bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen. Op 2 oktober 2012 verstreek de beroepstermijn. Vervolgens is op 8 oktober 2012 het door klager ondertekende beroepschrift ‑per post‑ bij dat College ingekomen. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege brengen een redelijke uitleg en toepassing van artikel 73 lid 2 Wet BIG en artikel 19 lid 2 Tuchtbesluit BIG mede, dat het faxbericht van 26 september 2012 en de op 8 oktober 2012 ingekomen en door klager ondertekende brief (welke dezelfde inhoud hebben) in onderlinge samenhang in beschouwing dienen te worden genomen. Zulks in dier voege dat wordt uitgegaan van een schriftelijk, ondertekend beroepschrift, waarbij de datum van ontvangst van het faxbericht geldt als de datum van het indienen van het beroep. Klager is tijdig in beroep gekomen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2012.441 van:
A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,
tegen
C., internist, werkende te D., verweerder in beide instanties,
gemachtigde: mr. J.C.C. Leemans, jurist verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam.
1. Verloop van de procedure
A. - hierna klager - heeft op 6 juli 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 14 augustus 2012, onder nummer G2011/60, heeft dat C ollege twee klachtonderdelen (klachtonderdelen A en B) als ongegrond afgewezen en één klachtonderdeel (klachtonderdeel C) gegrond verklaard en de arts daarvoor de maatregel van waarschuwing opgelegd .
Klager is van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van
23 mei 2013, waar zijn verschenen klager en de arts. De arts werd bijgestaan door
mr. J.C.C. Leemans. Klager heeft zijn standpunten toegelicht aan de hand van een pleitnotitie die aan het Centraal Tuchtcollege is overgelegd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. Vaststaande feiten
Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten,
die tussen partijen als niet of onvoldoende betwist vaststaan.
2.1
Op maandag 29 juni 2009 wordt de vader van klager, E., geboren op 6 december 1927, hierna te noemen de patiënt, vanwege aanhoudende kortademigheid opgenomen in het F. te D.. Na laboratoriumonderzoek blijkt er sprake te zijn van ernstige bloedarmoede met een HB van 3.8. Hierop worden door een collega van verweerder drie eenheden bloed besteld die de volgende dag aan de patiënt zullen worden toegediend. Ook wordt er een ECG gemaakt, waaruit geen aanwijzingen voor een hartinfarct blijken.
2.2
Op dinsdag 30 juni 2009 wordt de patiënt voor het eerst door verweerder gezien. Hij constateert dat er sprake is van een hemolytische anemie (een aandoening waarbij de rode bloedlichaampjes sneller worden afgebroken dan aangemaakt), zonder aanwijsbare oorzaak. Er worden vervolgens een thoraxfoto en een echo van de buik gemaakt. Nadat de laatste eenheid van het bestelde bloed aan de patiënt is toegediend stijgt zijn HB naar 5.0.
2.3
De volgende dag, woensdag 1 juli 2009, wordt nog onderzoek verricht naar mogelijke verwekkers die de hemolytische anemie bij de patiënt veroorzaken.
2.4
Op donderdag 2 juli 2009 wordt een echo van de buik gemaakt, waarbij geen bijzonderheden zijn te zien. Als blijkt dat het HB van de patiënt is gezakt naar 4.0, wordt besloten dat er weer opnieuw bloed aan de patiënt moet worden toegediend. Bij het bloedonderzoek zijn echter irregulaire antistoffen in het bloed aangetroffen. Door problemen bij de bloedbank is het niet mogelijk het bloed op dezelfde dag bij de patiënt toe te dienen. Wel wordt gestart met het toedienen van prednison om op die manier antistofvorming tegen de rode bloedcellen te remmen.
2.5
In de nacht van donderdag op vrijdag (3 juli 2009) geeft de patiënt aan dat hij op donderdagavond tussen 20.00 en 24.00 uur pijn op de borst heeft gehad. Er wordt een ECG gemaakt. Hieruit wordt de conclusie getrokken dat sprake is van atypische pijn op de borst, zonder aanwijzingen van een infarct.
Op vrijdag 3 juli 2009 arriveren de bestelde eenheden bloed, die om 14.00 uur en 20.00 uur aan de patiënt worden toegediend.
2.6
In de nacht van vrijdag op zaterdag (4 juli 2009) geeft de patiënt weer aan dat hij pijn op de borst heeft. De dienstdoende arts-assistent overlegt met de cardioloog. Er wordt geen actie noodzakelijk geacht, waarna de derde eenheid bloed aan de patiënt wordt toegediend.
2.7
Op zaterdag 4 juli 2009 heeft verweerder dienst en blijkt het HB, na het toedienen van drie eenheden bloed, te zijn gestegen naar 5.3. Hierna wordt de vierde eenheid bloed toegediend. Tijdens de visite spreekt verweerder met het verplegend personeel af dat de patiënt in voorkomend geval niet zal worden gereanimeerd. Dit wordt op dat moment noch met de patiënt, noch (op een later tijdstip) met zijn familie besproken. Diezelfde avond dient de familie van de patiënt een verzoek in voor een gesprek met verweerder over de toestand van de patiënt. Deze afspraak wordt gepland op dinsdag 7 juli 2009.
2.8
Op zondag 5 juli 2009 blijft het HB gehalte van de patiënt stabiel.
2.9
De patiënt overlijdt onverwacht in de vroege ochtend van dinsdag 7 juli 2009. Na autopsie blijkt dat hij is overleden aan een harttamponade, waarbij de gehele hartspierwand is gescheurd. Naar alle waarschijnlijkheid is dit het gevolg geweest van een chlamydiainfectie die een hemolytische anemie heeft veroorzaakt, waarna een hartinfarct is ontstaan.
3. De klacht
Uit het klaagschrift begrijpt het College dat de klachtonderdelen – zakelijk weergegeven- als volgt luiden:
Klachtonderdeel A:
- Verweerder heeft een onjuiste diagnose gesteld en had eerder moeten ingrijpen;
Klachtonderdeel B:
- Verweerder heeft op onjuiste en in elk geval niet proactieve wijze met de patiënt en zijn naaste familie (klagers) gecommuniceerd;
Klachtonderdeel C:
- Verweerder wordt verweten dat hij het niet-reanimatie beleid noch met de patiënt zelf, noch met zijn naaste familieleden heeft besproken.
4. Het verweer
Het verweer luidt –zakelijk weergegeven – als volgt.
Verweerder meent dat hij een adequaat en proactief beleid heeft gevoerd. Zo was op de eerste dag duidelijk dat het om een auto-immuun hemolytische anemie ging. Om de onderliggende oorzaak hiervan te achterhalen is onderzoek verricht. Daarnaast is therapeutisch gehandeld, door het toedienen van bloed en het starten met de corticosteroïden op de derde dag. Verweerder is ervan overtuigd dat het eerder vaststellen van de chlamydia infectie niet tot een ander beloop had geleid. Ook indien eerder was vastgesteld dat er sprake was van een hartinfarct had de tamponade niet voorkomen kunnen worden.
Voor wat betreft de informatievoorziening aan klagers als directe familie, spijt het verweerder dat hij klagers pas heeft gesproken na het overlijden van de patiënt op
7 juli 2009. Een collega van verweerder had de patiënt en de familie echter al op
2 juli 2009 gesproken. Verweerder geeft voorts aan dat hij de patiënt verder iedere dag tijdens de visite op de hoogte stelde van laboratorium uitslagen en de overige bevindingen.
Voor wat betreft het niet-reanimeren beleid geeft verweerder aan dat hij er zich van bewust is dat dit normaliter met de patiënt had moeten worden besproken. Hij heeft er echter voor gekozen dit niet onmiddellijk op 4 juli 2009 te doen omdat hij de patiënt er op dat moment niet mee wilde belasten.
Doordat het ziekenhuisbeleid betreffende niet-reanimatie in het verleden vaker voor problemen en onduidelijkheden heeft gezorgd, is dit beleid recent geheel gewijzigd. Op dit moment wordt het standaard bij de intake besproken. In voorkomende gevallen kan hiervan worden afgeweken, maar dit moet dan gemotiveerd worden.
5. Beoordeling van de klacht
5.1 Klachtonderdeel A
Het College zal eerst ingaan op de vraag of verweerder een verkeerde diagnose heeft gesteld. Het College wijst erop dat het missen van de juiste diagnose - indien daarvan al sprake is - op zichzelf niet tuchtrechtelijk verwijtbaar behoeft te zijn. Alleen indien zou komen vast te staan dat de wijze waarop de aangeklaagde arts tot zijn - naderhand fout gebleken diagnose is gekomen in strijd zou zijn met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht - rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard- kan een dergelijke klacht tot het beoogde resultaat leiden.
5.2
Gesteld en gebleken is dat al snel na de opname van de patiënt in het ziekenhuis duidelijk was dat hij leed aan hemolytische anemie. Verweerder heeft hierop nader onderzoek verricht naar de onderliggende oorzaak, terwijl eveneens therapeutisch is gehandeld door bloedtransfusies en het toedienen van corticosteroïden. Verweerder had ook geen reden om aan te nemen dat de patiënt gedurende de ziekenhuisopname hartproblemen ontwikkelde. Dit bleek immers niet uit de daarvoor verrichte onderzoeken.
Naar het oordeel van het College heeft verweerder met het voorgaande datgene onderzocht en behandeld wat in het geval van diepe hemolytische anemie en pijn op de borst onderzocht en behandeld had moeten worden. Het College komt op grond hiervan tot het oordeel dat er geen aanwijzingen zijn dat verweerder het onderzoek en behandeling bij de patiënt niet goed heeft uitgevoerd of dat verweerder verwijtbaar onjuiste conclusies heeft getrokken uit zijn onderzoek. Hij heeft op basis van adequaat onderzoek een alleszins verdedigbare diagnose gesteld en vervolgens ook een verdedigbare behandeling ingesteld. De klacht is op dit punt dan ook ongegrond.
5.3 Klachtonderdeel B
Voor wat betreft de communicatie tussen verweerder en klagers is het College van oordeel dat deze beter had gekund. Op donderdag 2 juli 2009 was immers al bekend dat de situatie waarin de patiënt verkeerde ernstig was en dat daarom begonnen moest worden met het toedienen van corticosteroïden. Het had op de weg van verweerder gelegen dit zo spoedig mogelijk daarna met de familie van de patiënt te bespreken. Dat een collega van verweerder de familie op die dag zou hebben gesproken, doet hier niet aan af, nu niet is komen vast te staan wat in dit gesprek is gezegd, aangezien klagers aangeven dat in dit gesprek de situatie van hun eveneens ernstig zieke moeder is besproken. Het College wijst verweerder erop dat hij dit in de toekomst voortvarender moet gaan aanpakken, maar het voert in de omstandigheden van dit geval te ver verweerder daarvoor tuchtrechtelijk aansprakelijk te houden. De klacht is op dit punt ongegrond.
5.4 Klachtonderdeel C
Voor wat betreft het niet bespreken van het niet-reanimeren beleid geldt het volgende.
De afspraak tot niet-reanimeren berust in beginsel op een zelfstandig besluit van de arts op basis van alle relevante omstandigheden, zoals de aard van de ziekte en de leeftijd van een patiënt. Bij dit besluit staan de wens en het belang van de patiënt centraal. Indien reanimeren door de arts als niet zinvol wordt beschouwd, althans indien geen redelijke kans van slagen aanwezig wordt geacht, is geen toestemming nodig van de patiënt, maar dient de patiënt en als deze wilsonbekwaam is, diens vertegenwoordiger en/of familie hierover voldoende te worden geïnformeerd.
5.5
Aangezien een beslissing van een arts tot niet-reanimeren door patiënten en familie daarvan in het algemeen moeilijk is te aanvaarden, mogen aan de informatieplicht en omgang van de arts met de patiënt en diens familie hoge eisen worden gesteld. Verweerder heeft aangegeven dat hij zich ervan bewust was dat hij de patiënt over zijn beslissing moest informeren. Hij heeft hier echter op 4 juli 2009 vanaf gezien om de patiënt op dat moment te ontlasten.
5.6
Gesteld noch gebleken is dat de patiënt op het moment van het besluit tot niet-reanimatie niet bij zijn volle bewustzijn was. Ook is onvoldoende gesteld of gebleken dat het op dat moment op andere gronden onmogelijk was om dit besluit met de patiënt te bespreken. Het College is dan ook van oordeel dat verweerder deze ingrijpende beslissing direct of indirect met hem had moeten bespreken. Verweerder kan zich er niet achter verschuilen dat dit een belastend doodsbericht voor hem zou zijn geweest. Dat het beleid van het ziekenhuis op dit punt inmiddels is gewijzigd, doet hier niet aan af, aangezien hier immers niet mee voorkomen kan worden dat een dergelijke situatie zich nooit meer zal voordoen. De klacht zal dan ook gegrond worden verklaard.
6. Slotsom
De klachtonderdelen A en B zijn ongegrond. Klachtonderdeel C is gegrond. Het desbetreffende handelen van verweerder is hem tuchtrechtelijk te verwijten. Het College zal een waarschuwing opleggen omdat dit de meest passende maatregel is in dit geval.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1 Klager heeft onder aanvoering van een tweetal grieven beroep aangetekend tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het hoger beroep van klager strekt tot vernietiging van de bestreden beslissing voor zover dit de klachtonderdelen A en B betreft en opnieuw rechtdoende tot gegrondverklaring van die klachtonderdelen.
4.2 De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd tegen het hoger beroep van klager. De arts concludeert primair tot niet-ontvankelijkheid en subsidiair tot verwerping van het beroep.
Niet-ontvankelijkheid
4.3 Met betrekking tot het beroep op niet-ontvankelijkheid heeft de arts onder meer naar voren gebracht dat het door klager verzonden faxbericht, bevattende de gronden van zijn beroep, op 26 september 2012 is ingekomen bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen. Vervolgens is op 8 oktober 2012 het door klager ondertekende beroepschrift ‑per post‑ bij dat College ingekomen. Naar de mening van de arts kan genoemd faxbericht niet worden aangemerkt als een schriftelijk beroepschrift in de zin van artikel 73, tweede lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Het per brief verzonden beroepschrift van klager is, aangezien de beroepstermijn op 2 oktober 2012 verstreek, te laat ingediend. Het Centraal Tuchtcollege overweegt hieromtrent het volgende.
4.4 Naar uit de e-mailwisseling tussen klager en het Regionaal Tuchtcollege blijkt, is vanwege dat College op grond van een afspraak met klager de in geding zijnde uitspraak van 14 augustus 2012 op 22 augustus 2012 per e-mail toezonden aan klager, die destijds in G., H., woonachtig was. Klager heeft op 26 september 2012 zijn beroepschrift per fax aan het Regionaal Tuchtcollege verstuurd. Vervolgens heeft klager het door hem ondertekende beroepschrift bij evenvermelde brief aan dat College toegezonden.
4.5 Ingevolge artikel 73, tweede lid, van de Wet BIG dient het beroep schriftelijk te worden ingesteld en moet de inhoud van het beroepschrift voldoen aan de daaromtrent bij algemene maatregel van bestuur te stellen eisen. Krachtens artikel 19, tweede lid, van het Tuchtbesluit BIG (mede gegeven ter uitvoering van genoemd artikel 73, tweede lid) is het beroepschrift ondertekend door degene die het beroep instelt, zijn advocaat of procureur of een andere gemachtigde. Indien een beroepschrift niet voldoet aan deze eis, wordt ingevolge artikel 21 van genoemd besluit de indiener van het beroep in de gelegenheid gesteld het verzuim binnen een bepaalde termijn te herstellen.
4.6 Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege brengen een redelijke uitleg en toepassing van genoemde wettelijke voorschriften mede, dat eerdergenoemd faxbericht van 26 september 2012 en de op 8 oktober 2012 ingekomen en door klager ondertekende brief (welke dezelfde inhoud hebben) in onderlinge samenhang in beschouwing dienen worden genomen. Zulks in dier voege dat wordt uitgegaan van een schriftelijk, ondertekend beroepschrift, waarbij de datum van ontvangst van het faxbericht geldt als de datum van het indienen van het beroep.
4.7 Uit het vorenstaande volgt dat klager tijdig in beroep is gekomen. Het beroep van de arts op niet-ontvankelijkheid wordt verworpen.
Klachtonderdeel A
4.8 Vast staat dat al snel na de opname van de patiënt duidelijk was dat hij leed aan hemolytische anemie. De arts heeft vervolgens naar de onderliggende oorzaak nader onderzoek verricht, terwijl eveneens therapeutisch is gehandeld door bloedtransfusies en het toedienen van corticosteroïden. Aldus was de behandeling van de anemie door de arts adequaat. Er zijn geen aanwijzingen dat de arts uit zijn onderzoek onjuiste conclusies heeft getrokken. Wel hadden de veranderingen in de ECG’s aanleiding kunnen zijn om zuurstofgebrek van de hartspier te overwegen, maar dit is niet van dusdanig gewicht dat de arts kan worden verweten dat hij tuchtrechtelijk verwijtbaar onzorgvuldig heeft gehandeld. De grief met betrekking tot dit klachtonderdeel mist doel.
Klachtonderdeel B
4.9 Ter terechtzitting is gebleken dat de arts elke dag met de patiënt, die voldoende aanspreekbaar was, heeft gesproken, dat hij voldoende initiatief heeft genomen om te komen tot een gesprek met de familie van de patiënt maar dat door omstandigheden waar hij geen invloed op had, dit gesprek geen doorgang heeft kunnen vinden. Ook de grief met betrekking tot dit klachtonderdeel faalt.
4.10 Nu de grieven tegen de twee klachtonderdelen die onderwerp zijn van het hoger beroep van klager falen, zal het beroep worden verworpen. Dit betekent dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege waarbij deze twee klachtonderdelen zijn afgewezen maar klachtonderdeel C gegrond is verklaard en ter zake de arts de maatregel van waarschuwing is opgelegd, in welke beslissing de arts heeft berust, in stand blijft.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mr. H.C. Cusell en
prof. mr. J. Legemaate, leden-juristen en dr. R. Heijligenberg en dr. T.M.J. Tobé, leden- beroepsgenoten en mr. drs. E.E. Rippen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 13 augustus 2013. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.