ECLI:NL:TGZCTG:2013:51 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.293

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2013:51
Datum uitspraak:	13-08-2013
Datum publicatie:	13-08-2013
Zaaknummer(s):	c2012.293
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen longarts. Klaagster verwijt de longarts dat hij geen adequate zorg heeft verleend aan haar vader. Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af. Beroep klaagster verworpen door Centraal Tuchtcollege

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.293 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

F., longarts, wonend te L., verweerder in beide instanties.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna: klaagster - heeft op 2 december 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen F. – hierna: de longarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 22 mei 2012, onder nummer G2010/111 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De longarts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tucht­college van 11 juni 2013, waar klaagster en de longarts zijn verschenen.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten, die tussen partijen als niet of onvoldoende betwist vaststaan.

2.1

De klacht betreft de behandeling van de vader van klaagster, wijlen de heer D.

(hierna te noemen: patiënt), geboren op 9 oktober 1951 en overleden op 14 december 2010.

2.2

Op 20 november 2009 komt patiënt wegens klachten van kortademigheid en een droge hoest op de Centrale Spoedopvang (CSO) van het E. . Er wordt een longfoto gemaakt, een aanvullend bloedonderzoek verricht en een High-Resolution CT-scan (HRCT) van de long aangevraagd. Patiënt maakt over het algemeen geen zieke indruk en een bloedgasonderzoek toont een normaal zuurstofgehalte. Daarom wordt patiënt in afwachting van het aangevraagde onderzoek naar huis gestuurd.

2.3

Op 18 december 2009 komt patiënt naar de CSO met dezelfde klachten als hierboven genoemd en met vragen over de uitslagen van het onderzoek. Het klinische beeld lijkt onveranderd sinds het bezoek van november. De HRCT-scan maakt duidelijk dat patiënt onherstelbare longschade heeft met onbekende oorzaak.

2.4

Op 4 januari 2010 bezoekt patiënt verweerder voor de eerste keer. Deze bevestigt tijdens het bezoek dat er sprake is van een sterk afwijkend longbeeld op de HRCT-scan.

Het aangevraagde bloedonderzoek is niet verdacht voor een auto-immuunziekte. Verweerder deelt mede een UIP-achtig (Usual Interstitial Pneumonia: auto-immuun ziekte) beeld te zien en stelt voor om patiënt te bespreken met een collega.

2.5

Op 16 maart 2010 vindt er een tweede consult plaats tussen patiënt en verweerder. De klachten van kortademigheid en inspanning bij patiënt zijn toegenomen. Het bloedgasonderzoek toont een lichte achteruitgang van het zuurstofgehalte. De HRCT-scan toont dezelfde afwijking als in november, met mogelijk geringe toename. De aard en het beloop van de ziekte passen het beste bij een UIP. Longtransplantatie is de enige curatieve behandelvorm, maar het methadongebruik van patiënt vormt een contra-indicatie.

2.6

In april 2010 wordt patiënt afgewezen voor een longtransplantatie vanwege ‘substance abuse’ (methadongebruik en roken).

Op 13 april wordt er wederom vastgesteld dat patiënt wegens methadongebruik geen ideale kandidaat is voor een longtransplantie. Aan patiënt wordt medegedeeld dat hij een halfjaar vrij moet zijn van roken en methadongebruik.

Op 12 mei 2012 en 9 september bezoekt patiënt wederom de poli, maar de bevindingen blijven gelijk.

2.7

Op 9 oktober 2010 komt patiënt naar de CSO vanwege verergering van dyspnoe (kortademigheid). Op de X-thorax is een toename van interstitiële longafwijkingen te zien. Patiënt wordt gezien de vergering van het ziektebeeld pragmatisch behandeld met prednisolon en augmentin.

2.8

Op 21 oktober 2012 wordt patiënt na bespreking in het transplantatieteam afgewezen voor transplantatie, vanwege de vastgestelde verslechtering van zijn medische toestand, zijn slechte prognose en de kans op grote complicaties.

2.9

Zowel klaagster als verweerder geven aan dat de communicatie tussen partijen stroef verloopt. Daarom vindt er op 15 november 2010 een gesprek plaats met de patiënt, zijn zoon en dochter, een huisvriend, huisarts G. , C. en verweerder. Er wordt tijdens dit gesprek opnieuw uitleg gegegeven waarom patiënt niet in aanmerking komt voor een longtransplantatie. Het gesprek verloopt moeizaam en klaagster verlaat de gespreksruimte op enig moment tijdens het gesprek.

2.10

Op 8 en 11 november heeft er een onderzoek plaatsgevonden bij het H. en I. met het oog op een second opinion. Uit de brieven van december 2010 van specialisten van beide ziekenhuizen, respectievelijk J. en K. , blijkt dat patiënt ook bij deze ziekenhuizen voor longtransplantatie zou zijn afgewezen.

2.11

Op 12 december 2010 wordt patiënt in het E. opgenomen op de afdeling Neurologie. Hij kan zijn linkerarm niet gebruiken en heeft een afhangende mondhoek door een ischemisch CVA (beroerte). De CT-scan van de long laat een duidelijk toename van het longbeeld zien. In de nacht daarop krijgt patiënt een toeval en overlijdt.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerder dat hij geen adequate zorg heeft geleverd aan haar vader.

De klacht valt uiteen in zes onderdelen:

1. de problematiek rondom de wachtlijst was onduidelijk;

2. de benodigde zuurstof voor patiënt werd te laat geleverd;

3. de bezwaren omtrent het gebruik van methadon zijn veel te laat aan patiënt medegedeeld;

4. de medische gegevens voor de second opinion van patiënt zijn op een te laat tijdstip naar het H. gestuurd;

5. ten onrechte heeft er geen longtransplantatie plaatsgevonden, in het bijzonder toen bleek dat de methadon door morfine vervangen had kunnen worden;

6. op een te laat tijdstip is de juiste medicatie, te weten prednisolon, aan patiënt verstrekt.

4. Het verweer

4.1 Eerste klachtonderdeel

Verweerder heeft patiënt en zijn familie in januari 2010 op de hoogte gesteld van het vermoeden van een ernstige longziekte met dodelijke afloop. In maart is dit bevestigd en is gesproken over de mogelijkheid van een longtransplantatie. Verweerder heeft patiënt toegezegd deze mogelijkheid te onderzoeken. Verder heeft hij gelijk aangegeven dat het methadongebruik een contra-indicatie is voor transplantatie. Dit laatste is ook door C., die tevens lid is van het longtransplantatieteam, aan patiënt medegedeeld. Verweerder heeft zijn hulp aangeboden voor het afbouwen van methadon en er is contact opgenomen met de verslavingszorg. In het longtransplan-tatieteam is de situatie van patiënt tweemaal uitvoerig besproken en er is bevestigd dat er pas na een half jaar abstinentie van de betreffende middelen een keuringstraject voor een longtransplantatie gestart zou kunnen worden. Aan patiënt is gezegd dat een keuringstraject geen garantie is voor een transplantatie en dat er daarnaast een wachtlijstprobleem is (van soms wel twee jaar).

Verweerder meent dat hij patiënt en zijn familie duidelijk en volledig heeft ingelicht over het probleem van het methadon- en sigarettengebruik met betrekking tot de screening en wachtlijst voor longtransplantatie. Verweerder merkt op dat dit beleid in lijn is met de internationale (ISHL-criteria), nationale en lokale regels op het gebied van longtransplantatie. Verder is het gevoerde beleid tevens bevestigd door twee onafhankelijke longtransplantatieartsen in Nederland, namelijk J. te H. en K. te I..

4.2 Tweede klachtonderdeel

Het bloedgasonderzoek in maart 2010 toont een bloedgaswaarde: pH 7.37, PaCO2 5.77 kPa, PaO2 8.27 kPa, bicarbonaat 24.3 mmol/liter, BE -1.1.mmol/liter, O2-saturatie 91%. De in Nederland geldende richtlijn voor zuurstofbehandeling thuis (Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, www.cbo.nl ) stelt dat onderhoudsbehandeling thuis aangewezen is bij patiënten met herhaalde bloedgasmetingen waarbij de Ps02 lager is dan 8 kPa. Uit voornoemde richtlijn volgt dat roken en kortademigheid zonder hypoxaemie als contra-indicaties worden gezien. Verweerder heeft aan patiënt uitgelegd dat zijn kortademigheidgevoelens waarschijnlijk niet verklaard werden door een lage zuurstofspanning in het bloed, maar dat de oorzaak een verhoogde ademarbeid is door zijn stugge long. Hoewel er nog geen harde indicatie voor zuurstof was, is in verband met het te verwachten beloop van deze ziekte, in maart 2010 zuurstof voorgeschreven. Achteraf is gebleken dat na het stellen van de diagnose vertraging is opgetreden in levering van zuurstof. Hoewel verweerder dit uiterst vervelend vindt, toch wil hij duidelijk maken dat hij niet verantwoordelijk is voor de zuurstoflevering. De tweede levering is gelukkig goed verlopen.

4.3 Derde klachtonderdeel

Hiervoor verwijst verweerder naar hetgeen is aangevoerd bij het eerste klachtonderdeel. Hieraan voegt hij nog toe dat toen de diagnose definitief was patiënt, diens huisarts en ook verslavingszorg duidelijk en volledig zijn ingelicht over het niet samengaan van methadongebruik en het in aanmerking komen voor een longtransplantatie.

4.4 Het vierde klachtonderdeel

Patiënt heeft met hulp van de huisarts op korte termijn de second opinions geregeld. Er is niet persoonlijk aan verweerder verzocht om de medische gegevens te verstrekken en hij stelt dat hij voor de late aanlevering dan ook niet verantwoordelijk is.

4.5 Het vijfde klachtonderdeel

Verweerder voert aan geen aandeel te hebben in de afwijzing voor een longtransplantatie. Hij heeft patiënt diverse malen besproken met de longtransplantatieartsen en het longtransplantatieteam. Er heeft geen keuring voor longtransplantatie plaatsgevonden, omdat er sprake was van “substance abuse”. Vervanging van methadon door morfine had de contra-indicatie niet veranderd, omdat morfine dezelfde complicaties geeft als methadon. Verweerder merkt op dat naast middelengebruik ook andere factoren een rol spelen bij een keuring. Te denken valt aan een slechte algehele conditie, een leeftijd ouder dan 60 jaar, hart- en vaatproblemen en psychische instabiliteit.

4.6 Het zesde klachtonderdeel

In oktober 2012 is prednisolon voorgeschreven omdat patiënt erg veel longklachten kreeg en prednisolon soms verlichting kan geven. In de afweging van het voorschrijven van dit geneesmiddel is van belang dat prednisolon bekend is om een aantal (ernstige) bijwerkingen: suikerziekte, gewichtstoename, vochtretentie, hoge bloeddruk, staar, psychische ontregeling, botontkalking. Deze bijwerkingen zijn in oktober 2010 geaccepteerd wegens de verslechterende toestand van patiënt.

5. Beoordeling van de klacht

Naar aanleiding van de stukken en het verhandelde ter zitting overweegt het College als volgt.

5.1 Maatstaf voor de beoordeling

Het College wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat het handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Eerste en derde klachtonderdeel

Het College stelt vast dat partijen van mening verschillen over de vraag of verweerder klager voldoende heeft geïnformeerd over de problematiek rondom de wachtlijst. Nu de meningen van partijen hierover diametraal verschillen en in de gedingstukken geen aanknopingspunten zijn te vinden voor de ene dan wel de andere visie, kan het College deze klacht niet op juistheid beoordelen.

Voorts verschillen partijen van mening over de informatieverschaffing omtrent de bezwaren van het gebruik van methadon. Gelet op de correspondentie aan de huisarts van patiënt, waarin door verweerder en zijn collega meermalen melding wordt gemaakt van methadon als contra-indicatie, acht het college het niet aannemelijk geworden dat de bezwaren aangaande het methadongebruik niet ook aan patiënt zijn medegedeeld.

Desalniettemin kan het college zich voorstellen dat de brief van 4 juni 2010 van C. aan de huisarts een vertroebelende werking kan hebben gehad bij patiënt en zijn familie. Het gaat dan vooral om het volgende dat is geschreven onder het kopje Revisie HR-CT: ‘(..) Gezien substantiemisbruik geen ideale kandidaat LOTX. Hij moet minimaal een halfjaar niet gerookt hebben, alvorens hij in aanmerking komt voor een screening longtransplantatie. (..) Als relatieve contra-indicatie bij een longtransplantatie wordt nog het gebruik van een relatief hoge dosering methadon vermeld, dat nog wel eens aanleiding geeft tot postoperatieve problemen. Naast een absolute rookstop van een halfjaar lijkt het gewenst dat de methadon wordt geminderd en bij voorkeur gestaakt. Mogelijk dat [we] in de komende periode toch nog regelmatig een screening toxicologie zullen vragen.’ De passage wekt wellicht hoop die niet reëel was in het geval van patiënt. Achteraf bezien was het goed geweest om de eis vanaf het begin gelijk hard te stellen om patiënt zo te motiveren om het methadongebruik te stoppen.

Het college merkt voorts op dat het spijtig is dat patiënt en verweerder een langere periode geen contact hebben gehad. Het wederzijdse gebrek aan communicatie heeft wellicht geleid tot een escalatie in november 2010. Het was in het geval van verweerder echter zorgvuldig geweest om persoonlijk en actief contact te onderhouden met de huisarts en de verslavingszorg, om patiënt zo te stimuleren om het methadongebruik te stoppen. Deze kanttekening van het college is echter niet van zodanige aard dat dit leidt tot een tuchtrechtelijk verwijt.

Dit klachtonderdeel is eveneens ongegrond.

5.3 Tweede klachtonderdeel.

Hoewel verweerder toegeeft dat er vertraging is opgelopen in de levering van zuurstof, treft de klacht over ‘te late’ levering geen doel daar er in maart 2010 namelijk nog geen harde indicatie voor zuurstof was. De zuurstof werd aldus proactief verstrekt. Gelet hierop is het college is van oordeel dat verweerder geen verwijt toekomt voor onzorgvuldig en inadequaat handelen.

Dit klachtonderdeel is eveneens ongegrond.

5.4 Vierde klachtonderdeel

Klaagster stelt dat verweerder de medische gegevens van patiënt ten behoeve van een second opinion te laat heeft doorgezonden naar het H.. Verweerder heeft dit standpunt voldoende weerlegd door erop te wijzen dat hij niet persoonlijk is benaderd met een dergelijk verzoek en daarom niet verantwoordelijk is voor een te late aanlevering.

Dit klachtonderdeel is eveneens ongegrond.

5.5 Vijfde klachtonderdeel

Ook dit klachtonderdeel heeft verweerder voldoende bestreden, door erop te wijzen dat hij geen aandeel heeft gehad in de afwijzing voor een longtransplantie. Het

vervangen van methadon door morfine had geen verschil uitgemaakt voor het in aanmerking komen van een longtransplantatie. Methadon en morfine zijn namelijk beide opiaten en kunnen dezelfde complicaties geven, vanwege de hoge verslavingsgevoeligheid en ontwenningsverschijnselen bij staking, en worden daarom als contra-indicatie aangemerkt bij de selectie voor een longtransplantatie.

Dit klachtonderdeel is eveneens ongegrond.

5.7 Zesde klachtonderdeel

Verweerder ontkracht het standpunt dat hij te laat prednisolon aan patiënt heeft verstrekt voldoende door onder meer te wijzen op de vele bijwerkingen die het middel heeft en het feit dat dit middel geen genezende werking heeft. Het college oordeelt dat de handelwijze van verweerder ligt binnen de beleidsmarges van behoorlijk professioneel handelen en daarom dus niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven onder “2. Vaststaande feiten” van de beslissing in eerste aanleg, met dien verstande dat daar waar onder 2.6 en 2.8 “2012” staat vermeld als jaartal, dient te worden gelezen “2010”, nu dit laatste onmiskenbaar juist is.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klaagster heeft in hoger beroep haar klacht herhaald en nader toegelicht.

4.2 De longarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd.

4.3 De behandeling in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Het Centraal Tuchtcollege verenigt zich met de overwegingen van de beslissing in eerste aanleg en maakt deze tot de zijne, met uitzondering van de passage “Desalniettemin (….) te stoppen” onder 5.2, aangezien deze passage geen betrekking heeft op de longarts.

Het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mr. H.C. Cusell en

mr.drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en dr. F.J.J. van der Elshout en

drs. R. Heijligenberg, leden-beroepsgenoten en mr. M.H. van Gool, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 13 augustus 2013.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.