ECLI:NL:TGZCTG:2013:146 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.463

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2013:146
Datum uitspraak:	03-12-2013
Datum publicatie:	04-12-2013
Zaaknummer(s):	c2012.463
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen perfusionist. Volgens klager is er sprake van een onnatuurlijke dood door een medische fout. Voor en tijdens de bypass-operatie waren de slangen van de hart/longmachine foutief aangesloten door de perfusionist, waardoor er lucht is gekomen in de hersenen van de inmiddels overleden patiënt. Klager is erfgenaam van patiënt en verwijt de aangeklaagden dat zij niet adequaat als team hebben gefunctioneerd, waardoor er ernstige complicaties zijn ontstaan bij patiënt met als gevolg het overlijden door een medische fout. Het Regionaal Tuchtcollege oordeelt klager niet-ontvankelijk in de klacht omdat aangeklaagde als perfusionist niet is onderworpen aan de tuchtrechtspraak. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat, hoewel verweerster als verpleegkundige staat ingeschreven in het BIG-register, zij tijdens de operatie van de patiënt niet in die hoedanigheid heeft gehandeld maar in de hoedanigheid van perfusionist. In die hoedanigheid is verweerster op grond van artikel 47 lid 2 Wet BIG niet aan het tuchtecht onderworpen. Het beroep wordt verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.463 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., perfusionist en verpleegkundige, werkzaam te D. verweerster in beide instanties, mr. P. Dalhuisen, advocaat te Zwolle.

1. Verloop van de procedure

A. (hierna klager), erfgenaam van E., heeft op 8 mei 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen C. (hierna verweerster) een klacht ingediend. Bij beslissing van 14 augustus 2012, onder nummer VP 2012/14, heeft dat College klager niet-ontvankelijk verklaard in zijn klacht. Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Verweerster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 10 oktober 2013, waar verweerster is verschenen. Zij werd bijgestaan door mr. P. Dalhuizen. Klager is niet verschenen.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. Beoordeling

Verweerster is van beroep perfusionist. Als zodanig is zij niet in een van de hoedanigheden, zoals genoemd in artikel 47, tweede lid, van de Wet op de individuele gezondheidszorg ingeschreven in het daarvoor bestemde register. Dit betekent dat zij niet is onderworpen aan de tuchtrechtspraak die op de zojuist genoemde wet is gebaseerd. Klager zal reeds op deze grond niet-ontvankelijk worden verklaard in zijn klacht.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Met het hoger beroep beoogt klager de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te doen vernietigen en de klacht ontvankelijk te doen verklaren zodat de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling kan worden voorgelegd. Hetgeen hij daartoe heeft aangevoerd komt in essentie neer op een herhaling van hetgeen hij in eerste aanleg naar voren heeft gebracht. Hij verwijt verweerster en haar collega’s (C2012.464 en VP 2012/15) dat zij ervoor verantwoordelijk zijn dat ten tijde van de operatie van E. de slangen van de hart-long machine foutief zijn aangesloten, als gevolg waarvan er tijdens de operatie ernstige complicaties zijn ontstaan bij E. en hij uiteindelijk dientengevolge is overleden.

4.2 Verweerster heeft gemotiveerd verweer gevoerd en impliciet geconcludeerd tot

verwerping van het beroep.

4.3 In de stukken en ter terechtzitting heeft verweerster verklaard dat zij niet aanwezig was in de operatiekamer toen het incident zich tijdens de operatie van E. voordeed. Zij is niet betrokken geweest bij de opbouw van de hart-longmachine die tijdens de operatie is gebruikt. Zij was elders in het ziekenhuis aanwezig en is eerst na het incident geroepen om in hoedanigheid van tweede perfusionist te assisteren bij de operatie van E.. Haar naam is in het operatieverslag vermeld omdat volgens de geldende regels alle namen van medewerkers die tijdens (een groot deel van) de operatie aanwezig waren, vermeld dienen te worden. Voorts heeft verweerster verklaard dat zij in het BIG-register staat ingeschreven als verpleegkundige, maar dat zij reeds sinds 25 jaar niet meer als verpleegkundige werkzaam is. Voor haar beroep als perfusionist heeft zij een andere opleiding genoten dan voor haar beroep als verpleegkundige destijds en voor het volgen van de opleiding tot perfusionist was en is het niet verplicht om verpleegkundige te zijn.

4.4 Naar aanleiding van de brieven van 13 september 2013 en 16 september 2013 van de gemachtigde van verweerster aan het Centraal Tuchtcollege heeft de secretaris van het Centraal Tuchtcollege klager verzocht om een reactie. Klager heeft niet gereageerd en evenmin is hij ter terechtzitting verschenen. Hierdoor heeft hij de stellingen van verweerster onweersproken gelaten.

4.5 Op basis van de onweersproken stellingen van verweerster gaat het Centraal

Tuchtcollege ervan uit dat verweerster ten tijde van de operatie van E. en overigens nadat het incident had plaatsgevonden, is opgetreden in de hoedanigheid van (tweede) perfusionist en niet in de hoedanigheid van verpleegkundige. Voor dit uitgangspunt kan steun worden gevonden in het door verweerster in het geding gebrachte perfusieverslag van juni 2011 en het proces-verbaal van 6 november 2012 van de politie.

4.6 Ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele

gezondheidszorg (Wet BIG) is degene die in een van de in het tweede lid van dat artikel vermelde hoedanigheden staat ingeschreven in een register onderworpen aan tuchtrecht ter zake van handelen of nalaten in die hoedanigheid. Klager is terecht door het Regionaal Tuchtcollege niet-ontvankelijk verklaard in zijn klacht, nu verweerster als perfusionist niet aan het tuchtrecht in het kader de Wet BIG is onderworpen, aangezien de hoedanigheid van perfusionist niet in artikel 47 lid 2 Wet BIG wordt genoemd. Het beroep zal dan ook worden verworpen.

4.7 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal op de voet van artikel 71 Wet BIG en op de na te melden wijze publicatie worden gelast van deze beslissing.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan de tijdschriften Nursing, Tijdschrift voor verpleegkundigen (TvZ), Skipr, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact, met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. P.J. Wurzer en

mr. J.M.T. van der Hoeven-Oud, leden-juristen en drs. D.A. Polhuis en P. van der Zee, leden- beroepsgenoten en mr.drs. E.E. Rippen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van

3 december 2013. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.