ECLI:NL:TGZCTG:2013:138 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.374

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2013:138
Datum uitspraak:	07-11-2013
Datum publicatie:	07-11-2013
Zaaknummer(s):	c2012.374
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De moeder van klaagster (patiënte) verbleef na een darmoperatie in het ziekenhuis. De avond na de operatie had de arts – in de functie van arts-assistent - dienst. Tijdens de nacht werd zij telefonisch geraadpleegd. In de vroege ochtend heeft zij patiënte gezien en onderzocht en vervolgens overgedragen aan collega’s, waaronder de behandelend chirurg. Later die dag is patiënte geopereerd aan een darmperforatie. Twee dagen nadien is patiënte overleden. Klaagster verwijt de arts dat zij is tekort geschoten in de zorg van patiënte. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de arts, gegeven de omstandigheden, geen tuchtrechtelijk verwijt valt te maken.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.374 van:

A., wonende te B., appellante in principaal appel, verweerster in incidenteel appel, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., arts, werkzaam te D., verweerster in principaal appel, appellante in incidenteel appel, verweerster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. P. Dalhuisen, advocaat te Zwolle.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 6 oktober 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen C. - hierna de arts – een klacht ingediend. Bij eindbeslissing van

24 juli 2012, onder nummer G2010/95 heeft dat College de klacht ongegrond verklaard en afgewezen.

Klaagster is tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend en is tevens in incidenteel hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in incidenteel hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 17 september 2013, waar zijn verschenen klaagster en de arts, bijgestaan door mr. Dalhuisen voornoemd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten, die tussen partijen als niet of onvoldoende betwist vaststaan.

Op 3 november 2008 is de moeder van klaagster, mevrouw E. (hierna te noemen: patiënte) voor darmonderzoek behandeld in het F.-Ziekenhuis te D.. Tijdens dit onderzoek is een poliep verwijderd en vastgesteld dat de dikke darm een kwaadaardige tumor (coloncarcinoom) bevatte. Op 26 november 2008 is deze tumor operatief verwijderd.

Op 27 november 2008 is patiënte een aantal keren uit bed gekomen. Zij heeft

’s middags een lichte maaltijd gegeten. ’s Avonds voelde patiënte zich erg ziek worden. Bij patiënte werd door het verpleegkundig personeel een temperatuur van 38.5 °C gemeten. De arts-assistent die op de bewuste datum dienst had van 16:00 uur tot 23:15 uur, heeft haar om 21:30 uur onderzocht en heeft geconcludeerd dat de klachten pasten bij de situatie één dag na de operatie en dat er sprake was van een beginnende ileus (niet werkende darm). De arts-assistent heeft met het verpleegkundig personeel afgesproken dat bij progressie van de buikklachten contact met hem zou worden gezocht. Daarnaast heeft hij geadviseerd: tweemaal daags een hoogopgaand klysma en in geval van misselijkheid en braken het plaatsen van een neus-maagsonde. Ook heeft hij slaapmedicatie voorgeschreven.

Vanaf 23:15 uur is de dienst overgenomen door verweerster. Verweerster was op dat moment sinds één jaar afgestudeerd en gedurende deze periode werkzaam als arts-assistent chirurgie. Aan het begin van de nacht is ze telefonisch door het verpleegkundig personeel op de hoogte gebracht dat de urineproductie van patiënte sterk was verminderd, waarop zij de toediening van extra vocht in twee stappen heeft voorgeschreven. Aangezien patiënte zich erg beroerd bleef voelen, is rond 6:00 uur nogmaals met verweerster gebeld waarna zij meteen is gekomen om patiënte te onderzoeken. Patiënte had last van een pijnlijk gespannen buik. De bloeddruk was stabiel laag, de buik soepel en niet drukpijnlijk en de urineproductie iets verbeterd ten opzichte van vóór de vochttoediening. Vervolgens heeft verweerster een arterieel bloedgas geprikt en dat zelf onmiddellijk op de IC afdeling geanalyseerd. Aangezien de gemeten waarden niet alarmerend waren – het lactaat was iets verhoogd en het pH (zuurtegraad) was goed – volstond ze met de opdracht aan het verpleegkundig personeel patiënte een flatuscanule te geven ter verlichting. De overige bloedwaarden zijn tijdens de reguliere ronde om 7:30 uur geprikt, waarna verweerster patiënte op 28 november 2008 om 7:45 uur heeft overgedragen aan een andere arts-assistent en een chirurg, met de mededeling dat het niet goed ging met patiënte, dat ze in de gaten gehouden moest worden, maar dat ze nu stabiel was.

Tussen 8:45 uur en 9:00 uur op 28 november 2008 werd patiënte gezien door de derde arts-assistent en de chirurg. Haar buik werd onderzocht, er werd geen acute buik vastgesteld en besloten werd de buik later in de ochtend nogmaals te onderzoeken. Om 10:30 uur is bij patiënte een temperatuur van 38.0 graden C gemeten en een bloeddruk van 89/63 mm Hg. Deze resultaten werden, samen met de mededeling dat het klinisch beeld van patiënte niet gewijzigd was ten opzichte van de situatie ten tijde van de visite eerder die ochtend, telefonisch door het verpleegkundig personeel aan de arts-assistent overgebracht. Laatstgenoemde bezocht tussen 11:00 uur en 12:00 uur die ochtend patiënte opnieuw, heeft de bloeduitslagen van het lab beoordeeld en onmiddellijk opdracht gegeven de chirurg op te bellen. Aangezien naadlekkage werd vermoed is patiënte op 28 november om 12:30 uur opnieuw geopereerd. In de buik bevond zich veel darminhoud. Op circa 20 cm afstand van de omslagplooi aan de anteromesenteriale zijde was de dikke darm geperforeerd.

Patiënte is na de heroperatie overgebracht naar de IC-afdeling, alwaar zij in de nacht van 30 november op 1 december 2008 is overleden aan de gevolgen van multi-orgaanfalen wegens sepsis na darmperforatie.

3. De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt.

Klaagster verwijt verweerster dat zij patiënte gedurende de nacht van 27 op

28 november 2008 niet persoonlijk heeft bezocht, maar volstond met telefonisch overleg met het verpleegkundig personeel. Ze heeft verzuimd aanvullende onderzoeken te verrichten en de dienstdoende chirurg te informeren over de situatie van patiënte. Door haar afwachtende houding is er kostbare tijd verloren gegaan waardoor er te laat is ingegrepen.

4. Het verweer

Het verweer luidt – zakelijk weergegeven – als volgt.

Verweerster is in de nacht van 27 op 28 november 2008 gebeld over de verminderde urineproductie van patiënte. In eerste instantie heeft zij extra vochttoediening voorgeschreven, en toen dat tot onvoldoende resultaat bleek te leiden, is verweerster meteen gekomen om patiënte uitvoerig te onderzoeken. Verweerster heeft vastgesteld dat patiënte helder en adequaat reageerde en heeft haar buik gevoeld. De peristaltiek over de buik was spaarzaam en hoogklinkend, wat vergelijkbaar was met de situatie om 21:30 uur op

27 november 2008. Daarnaast was de buik soepel en niet drukpijnlijk. Verweerster heeft voorts de saturatie (de mate van verzadiging van het bloed met zuurstof), de bloeddruk, de pols en de temperatuur gemeten. De anamnese en de resultaten van het lichamelijk onderzoek waren niet alarmerend maar gaven wel aanleiding om een arterieel bloedgas te prikken. Deze handelwijze wordt ondersteund door de later ingevoerde “sepsis-bundel” (een patiëntveiligheidsprogramma ter voorkoming van lijnsepsis en ter behandeling van ernstige sepsis).

Gedurende haar dienst was er geen verslechtering van de situatie van patiënte ten opzichte van de avond daarvoor. Er was geen sprake van een acute buik. Om die reden heeft verweerster geen aanleiding gezien patiënte naar de IC-afdeling te verplaatsen dan wel de dienstdoende chirurg te informeren over haar situatie. Dat de inschatting van verweerster correct was, blijkt ook wel uit het feit dat de chirurg die patiënte na overdracht van haar dienst tussen 8:30 uur en 9:00 uur heeft gezien ook geen acute situatie vaststelde. Pas daarna is de situatie van patiënte drastisch verslechterd. Gelet op het voorgaande is de handelwijze van verweerster tijdens haar dienst zorgvuldig en adequaat geweest. De latere ontwikkeling van de situatie van patiënte doet hieraan niet af.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Het College wijst er allereerst op dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat dat het handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen binnen de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Aangaande de handelwijze van verweerster overweegt het College het volgende.

Bij aanvang van haar dienst is geen specifieke melding van de situatie van patiënte gemaakt. Gelet hierop mocht verweerster aanvankelijk aannemen te kunnen volstaan met telefonisch overleg met het verpleegkundig personeel. Toen verweerster voor de tweede maal werd gebeld is zij meteen gekomen om patiënte te onderzoeken en heeft zij zelf een arteriële bloedgas bepaald. De situatie was op dat moment, vanwege de aanwezigheid van een temperatuur boven 38,3 °C, een pols boven de 90 en een oligurie (verminderde urineproductie), echter al zodanig dat uitgebreider aanvullend laboratorium onderzoek noodzakelijk was en gaf aanleiding contact op te nemen met de chirurg die hoofdbehandelaar van patiënte was. Het feit dat dit achterwege is gebleven, kan verweerster slechts ten dele worden aangerekend aangezien niet aannemelijk is geworden dat er op dit punt duidelijke afspraken met de hoofdbehandelaar van kracht waren.

Gelet op het voorgaande is verweerster derhalve tekort geschoten in haar zorg voor patiënte. Het College overweegt echter dat de mate van ervaring van verweerster ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen dermate gering was, dat het tekort schieten in haar zorg voor patiënte zoals hierboven is omschreven geen tuchtrechtelijk verwijt oplevert. Dit geldt mede in het licht van het gegeven dat de hoofdverantwoordelijke, te weten de chirurg die de supervisie had, het verzuim van verweerster binnen een uur na de overdracht – waarin verweerster overigens wel voldoende zorgvuldig is geweest aangezien zij heeft benadrukt dat het niet goed met patiënte ging en zij extra aandacht nodig had – had kunnen herstellen.

6. Slotsom

Bij deze stand van zaken kan niet anders worden geoordeeld dan dat de klacht van klaagster ongegrond dient te worden verklaard.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg. Voor zover deze weergave in hoger beroep door partijen is bestreden en dit gevolgen heeft voor de beoordeling door het Centraal Tuchtcollege zal hierop in het navolgende worden ingegaan.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In hoger beroep betoogt klaagster dat de arts zelf verantwoordelijk moet worden gehouden voor het tekortschieten in de zorg van klaagsters moeder en dat dit haar volledig is aan te rekenen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft in dit verband ten onrechte overwogen:

- dat de arts meteen is gekomen toen zij voor de tweede maal werd gebeld;

- dat de arts is tekort geschoten in de zorg maar dat haar daarvan geen tuchtrechtelijk verwijt valt te maken gezien haar geringe ervaring;

- dat er geen duidelijke afspraken met de hoofdbehandelaar, dit is de chirurg die haar supervisor was, van kracht waren.

4.2 De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep. Voorts heeft de arts in het incidenteel beroep gesteld dat zij niet is tekort geschoten in de zorg van patiënte, dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte heeft overwogen dat dit wel het geval is geweest en dat de uitspraak in zoverre niet in stand kan blijven.

4.3 Klaagster heeft gemotiveerd verweer gevoerd in het incidenteel beroep.

4.4 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat bij de beoordeling van de klacht centraal staat of de behandeling van de patiënte (klaagsters moeder) voldoende zorgvuldig is geweest en binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap en de geldende beroepsnormen op dat moment. Het gaat dus niet om de vraag of het achteraf gezien beter had gekund maar of er klachtwaardig is gehandeld.

4.5 Uit de stukken en uit hetgeen partijen ter terechtzitting hebben verklaard leidt het Centraal Tuchtcollege het volgende af. Vanaf 23.15 uur in de avond van

27 november 2008 nam de arts de dienst over van een collega arts-assistent. Blijkens de aantekeningen in het medisch dossier is aannemelijk dat de arts om 1.15 uur,

2.00 uur en 6.00 uur is gebeld door een verpleegkundige, hoewel de arts zelf geen concrete herinnering meer heeft aan het tweede telefonische contact. In het eerste telefonische contact naar aanleiding van de verminderde urineproductie van de patiënte heeft de arts het toedienen van extra vocht in twee stappen voorgeschreven. Ter zitting heeft de arts verklaard dat zij niet uitsluit dat zij in verband hiermee een tweede telefonisch contact met de verpleegkundige om 02.00 uur heeft gehad. Vervolgens is de arts om 6.00 uur nogmaals gebeld, waarna zij onmiddellijk is gekomen om de patiënte te onderzoeken. Patiënte zei zich “hondsberoerd” te voelen, had een bolle buik en was benauwd, aldus de arts. Hoewel de patiënte alert reageerde en op de arts geen ernstig zieke indruk maakte, was de arts desondanks niet gerust. Zij heeft bloedgas geprikt en is daarmee zelf naar de IC gelopen om de uitslag te verkrijgen. Deze was niet verontrustend. Zij heeft de verpleegkundige de opdracht gegeven patiënte een flatuscanule te geven ter verlichting. De indruk van de arts was dat dit patiënte enige verlichting gaf. Omdat het inmiddels tussen 7.00 uur en 7.15 uur was, achtte de arts het onder de gegeven omstandigheden verantwoord om de overige bloedwaarden tijdens de reguliere prikronde om 7.30 uur - een half uur later – te laten prikken. Vanaf 7.45 uur zou de hoofdbehandelaar, de chirurg die haar supervisor was, en een arts-assistent de dienst van de arts overnemen. Zij heeft patiënte vervolgens overgedragen met de mededeling dat het niet goed met patiënte ging.

4.6 Op grond van de hiervoor weergegeven feiten en omstandigheden , is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts voldoende zorgvuldig en afgewogen heeft gehandeld. Tot het telefonisch contact om 6.00 uur was er geen indicatie dat de onmiddellijke komst van de arts geboden was. Naar aanleiding van het telefonisch contact om 6.00 uur heeft de arts zich onverwijld bij patiënte vervoegd, heeft een aantal (juiste) onderzoeken gedaan cq laten doen en op dat moment adequate maatregelen genomen. Omdat het inmiddels tussen 7.00 en 7.15 uur was is de beslissing van de arts om voor nader bloedonderzoek de reguliere prikronde van 7.30 uur af te wachten en patiënte om 7.45 uur onder mededeling van haar bevindingen aan de hoofdbehandelaar over te dragen, naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet onzorgvuldig en niet in strijd met de zorg die de arts jegens patiënte behoorde te betrachten.

4.7 Het Centraal Tuchtcollege is dan ook van oordeel dat de arts, gegeven de omstandigheden, voldoende zorgvuldig heeft gehandeld, niet in de zorg ten opzichte van patiënte is tekort geschoten en dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt valt te maken.

4.8 De slotsom is dat het principaal beroep van klaagster wordt verworpen, dat het incidenteel beroep van de arts gegrond wordt verklaard, dat wordt verstaan dat de arts niet is tekort geschoten in de zorg ten opzichte van patiënte en dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege in zoverre wordt vernietigd.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

In het principaal beroep:

verwerpt het beroep;

in het incidenteel beroep;

verklaart het beroep gegrond;

verstaat dat de arts niet is tekort geschoten in de zorg ten opzichte van patiënte en vernietigt de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege in zoverre.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. W.P.C.M. Bruinsma en mr. R.A. van der Pol, leden-juristen en dr. G.J. Clevers en dr. R.T. Ottow, leden-beroepsgenoten en mr. M.W. van Beek, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van

7 november 2013. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.