ECLI:NL:TGZCTG:2013:137 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.487

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2013:137
Datum uitspraak:	07-11-2013
Datum publicatie:	07-11-2013
Zaaknummer(s):	c2012.487
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Bij de moeder van klaagsters, patiënte, is ivm borstkanker door verweerder, chirurg, een borst geamputeerd. Daags na de operatie gaf patiënte aan pijn in de rug te hebben; de dienstdoende zaalarts heeft patiënte onderzocht en geoordeeld dat het spierpijn betrof. Een maand later is bij patiënte behandeling met hormoontherapie gestart. Drie maanden later zijn naar aanleiding van hevige pijnklachten bij patiënte een MRI en een PET-scan gemaakt. Op basis hiervan ontstond een vermoeden van metastase in het borstbeen waarna patiënte is overdragen aan de internist-oncoloog, die, na herhaling van de PET-scan weer vier maanden later, metastasen in de longen en het mediastinum heeft geconstateerd. Patiënte is inmiddels overleden. Klaagsters verwijten verweerder 1)onvoldoende aandacht aan de pijnklachten van patiënte te hebben besteed, 2)in strijd met het landelijk beleid te handelen door geen chemotherapie aan te bieden, 3)ten onrechte niet te zijn ingegaan op meerdere verzoeken van patiënte om een MRI of CT-scan, 4) onvoldoende rekening te hebben gehouden met het feit dat patiënte voor de tweede keer borstkanker had en daardoor een vergrote kans op uitzaaiingen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard en afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.487 van:

A. en B., beiden woonplaats kiezende te C., appellantes, klaagsters in eerste aanleg,

tegen

D., chirurg, wonende te E., verweerder in beide instanties.

1. Verloop van de procedure

F. heeft op 8 april 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen D. - hierna de arts - een klacht ingediend. In verband met het overlijden van F. op 4 juli 2011 hebben haar dochters A. en B. - hierna klaagsters - de klacht overgenomen. Bij beslissing van

28 augustus 2012, onder nummer 11/115, heeft het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam de klacht ongegrond verklaard en afgewezen.

Klaagsters zijn van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 17 september 2013, waar zijn verschenen klaagsters en de arts.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

De moeder van klaagsters, hierna te noemen de patiënte, is vanaf 1996 in behandeling en onder controle geweest van verweerder, hierna te noemen de arts, in het G.-Ziekenhuis te C.. De patiënte heeft in 1996 borstkanker gehad in de linkerborst. Zij heeft toen een borstsparende operatie ondergaan. Na elf jaar, eind 2007, voelde zij iets in de rechterborst. Bij nader onderzoek bleek dat borstkanker te zijn. Op 18 december 2007 is de patiënte door de arts geopereerd, waarbij de rechterborst is verwijderd. Na de operatie bleek de patiënte pijn te hebben rechts boven achter op de rug. Op 19 december 2007 heeft de zaalarts de patiënte onderzocht en geoordeeld dat de pijn waarschijnlijk spierpijn betrof. Op 21 december 2007 kon de patiënte weer naar huis. Zij is onder poliklinische controle gebleven en vervolgens is zij op 14 januari 2008 weer opgenomen voor een okselkliertoilet. Zij is besproken in het multidisciplinair overleg, in aanwezigheid van de consulent van het IKA, waarna patiënte is behandeld met hormoontherapie. Zij heeft zich in april 2008 gemeld met hevige pijn, waarop een MRI-scan en een PET-scan zijn gemaakt. Op basis daarvan ontstond er een vermoeden van metastase in het borstbeen. Hierop is de patiënte overgedragen aan de internist-oncoloog. In augustus 2008 is de PET-scan herhaald. Toen bleek er bij de patiënte sprake van nieuwe metastasen in de longen en het mediastinum (de ruimte tussen de longen).

3. De klacht en het standpunt van klaagsters

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat de arts in de periode na de operatie van

18 december 2007 onvoldoende aandacht heeft geschonken aan de pijnklachten van de patiënte. Verder verwijten klaagsters de arts dat hij in strijd met het landelijk beleid handelde door de toen 64-jarige patiënte slechts hormoontherapie voor te schrijven en geen chemotherapie met Herceptin aan te bieden. Volgens klaagsters werd dit veroorzaakt doordat de uitslag van het weefselonderzoek (de zogenaamde Her2neu status) ten tijde van het multidisciplinair overleg niet volledig was en zij verwijten de arts onvoldoende inspanning om dit bij de pathologie te achterhalen.

De patiënte heeft voorts na de operatie meerdere keren gevraagd om een MRI- of CT-scan, maar daar is de arts ten onrechte niet op ingegaan. Hij heeft de zichtbare vergroeiing op haar borstbeen ten onrechte niet serieus genomen. De arts heeft tot slot onvoldoende rekening gehouden met het feit dat de patiënte voor de tweede keer borstkanker had gekregen en daardoor een vergrote kans op uitzaaiingen had. Volgens klaagsters zou bij een juiste behandeling al in januari 2008 zijn gestart met chemotherapie en Herceptin, in welk geval de levensduur van de patiënte langer zou zijn geweest en het verloop van het ziektebeeld er anders zou hebben uitgezien. Klaagsters houden de arts als hoofdbehandelaar verantwoordelijk voor het gestelde falen.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Bij de beoordeling van de klacht staat centraal of de behandeling van de patiënte in de periode van december 2007 tot en met mei 2008 voldoende zorgvuldig is geweest en binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de toenmalige stand van de wetenschap en de destijds geldende beroepsnormen. Het gaat dus niet om de vraag of het achteraf gezien beter had gekund, maar of er klachtwaardig is gehandeld.

5.2 Naar het oordeel van het college leidt het geen twijfel dat de patiënte ernstig heeft geleden onder zware pijnen, waardoor de kwaliteit van haar leven in de laatste levensjaren sterk is gedaald. Beoordeeld moet worden wat de symptomen waren die de patiënte vertoonde in de genoemde periode en of de keuze van behandeling in die periode verdedigbaar en in overeenstemming met de destijds geldende richtlijnen was.

5.3 Ter zitting is gebleken dat de patiënte na de operatie van 18 december 2007 op

9 januari 2008 is besproken in een multidisciplinair overleg en dat tijdens dat overleg de resultaten van het weefselonderzoek compleet waren (inclusief de door klaagsters bedoelde uitslag van de Her2neu expressie). Uit de aantekeningen van de arts, die hij van het overleg heeft gemaakt, en de uitleg daarover die hij ter zitting heeft gegeven,

is gebleken dat er in bijzijn van de consulent weloverwogen besloten is tot een aanvullend okselkliertoilet en hormoontherapie, en dat er geen indicatie voor bestraling of chemotherapie met Herceptin bestond.

Verweerder merkte hierbij op dat in die periode het voorschrijven van Herceptin in Nederland, zeker bij patienten op deze leeftijd, nog geen ruime navolging kreeg.

De richtlijn die op dat moment gold voor adjuvante systemische therapie bij een N+ mammacarcinoom met HER2-neu overexpressie was de Richtlijn Mammacarcinoom uit het jaar 2005. In de loop van het jaar 2008 is er een nieuwe richtlijn gekomen. Het behandeladvies van 9 januari 2008 is in overeenstemming met de richtlijn uit 2005. Daarom kan niet gezegd worden dat het in strijd met een redelijk bekwame beroepsuitoefening was om geen chemo-therapie met Herceptin als systeemtherapie te adviseren.

5.4 Volgens klaagsters had de arts in december 2007/januari 2008 moeten ingaan op het verzoek van de patiënte om een MRI- of CT-scan te verrichten, gelet op de ernstige pijnklachten van de patiënte, de zichtbare vergroeiing op haar borstbeen en het feit dat de patiënte voor de tweede keer borstkanker had gekregen.

De arts heeft daartegen ingebracht dat de pijn die de patiënte na de operatie van

18 december 2007 vertoonde niet ongebruikelijk is en dat de zaalarts deze pijn als vermoedelijke spierpijn kon duiden. Dit standpunt onderschrijft het college, omdat patiënten na een dergelijke operatie geregeld dezelfde soort pijnklachten hebben. Volgens de arts zijn voorts na het ontslag van de patiënte uit het ziekenhuis op

21 december 2007 haar pijnklachten op de achtergrond geraakt tot in april 2008. De aantekeningen in het medisch dossier van de patiënte bieden steun voor dit standpunt. Op 20 december 2012 is nog als aantekening vermeld: “ivm ongerustheid over spierpijn uitleg gegeven”. Daarna staat tot 17 april 2008 in het dossier niets vermeld over pijn. De stelling van klaagsters dat de patiënte in de tussenliggende periode wel degelijk over ernstige pijn heeft geklaagd tijdens de consulten bij de arts vindt geen steun in de stukken en wordt dan ook niet aannemelijk geacht. Over de vergroeiing op het borstbeen heeft de arts verklaard dat hij in de periode van december 2007 tot april 2008 geen vergroeiing heeft opgemerkt, ondanks degelijk lichamelijk onderzoek. Uit het dossier blijkt ook niet dat de patiënte in die periode op een vergroeiing heeft gewezen.

Het moet er daarom voor worden gehouden dat de arts er geen verwijt van kan worden gemaakt dat hij ten onrechte pijnklachten en een vergroeiing op het borstbeen van de patiënte heeft genegeerd. Dit betekent dat de arts niet onjuist heeft gehandeld door in december 2007/januari 2008 geen MRI- of CT-scan aan te vragen. Voor een dergelijke aanvraag is niet voldoende dat er voor de tweede maal borstkanker is geconstateerd, maar moet er sprake zijn van een verdenking van afstandsmetastasen. Die verdenking was er op dat moment niet en hoefde er ook niet te zijn. Dit neemt niet weg dat het achteraf voor de patiënte en voor klaagsters bijzonder pijnlijk moet zijn geweest dat de patiënte wel om een MRI- of CT-scan had gevraagd en dat, indien die scan zou zijn uitgevoerd, er waarschijnlijk eerder een vermoeden van metastasen zou zijn geweest. Het college betuigt hierover zijn medeleven aan klaagsters.

5.5 De conclusie luidt dat de klacht ongegrond is.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In hoger beroep hebben klaagsters hun klacht herhaald en nader toegelicht.

4.2 De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft de overwegingen die het Regionaal Tuchtcollege aan zijn beslissing ten grondslag heeft gelegd en voegt daar nog het volgende aan toe .

De richtlijn die tijdens de behandeling van de moeder van klaagsters in de periode van december 2007 tot en met mei 2008 gold voor adjuvante systemische therapie bij een

N+ mammacarcinoom met Her2neu overexpressie, was de Richtlijn Mammacarcinoom uit het jaar 2005. In de loop van het jaar 2008 is er een nieuwe richtlijn gekomen. Het naar aanleiding van het multidisciplinair overleg gegeven behandeladvies van 9 januari 2008 is in overeenstemming met de richtlijn uit 2005. Daarom kan niet gezegd worden dat het in strijd met een redelijk bekwame beroepsbeoefening was om geen chemo-therapie met Herceptin als systeemtherapie te adviseren. Het betoog van klaagsters dat zij ervan overtuigd zijn dat hun moeder Herceptin voorgeschreven had willen hebben, leidt niet

tot een ander oordeel.

4.4 Uit de in het geding gebrachte stukken en het verhandelde ter terechtzitting is gebleken dat de wijze van documenteren van bepaalde gegevens door de arts zorgvuldiger had gekund en aanleiding heeft gegeven tot verwarring. Hoewel in zoverre de handelwijze van de arts aandacht verdient, is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen niet gebleken.

4.5 De voorgaande overwegingen leiden tot het oordeel dat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. W.P.C.M. Bruinsma en

mr. R.A. van der Pol, leden-juristen en dr. G.J. Clevers en dr. R.T. Ottow, leden-beroepsgenoten en mr.drs. E.E. Rippen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 7 november 2013.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.