ECLI:NL:TGZCTG:2013:133 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.036

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2013:133
Datum uitspraak:	07-11-2013
Datum publicatie:	07-11-2013
Zaaknummer(s):	c2013.036
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Het zoontje van klagers (geboren 2006) is door de chirurg geopereerd in verband met de verdenking van een liesbreuk. De chirurg heeft bij de operatie een zwelling aangetroffen en weggenomen. Achteraf is gebleken dat de chirurg één van de testes heeft verwijderd. Klagers verwijten de chirurg dat hij zonder medische noodzaak en zonder hierover met klagers te hebben overlegd, is overgegaan tot het verwijderen van kennelijk voor hem onbekend weefsel en door de expliciete vermelding na de operatie twee testikels in het scrotum te hebben geconstateerd zich schuldig heeft gemaakt aan onvoldoende onderzoek dan wel valsheid in geschrifte. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klachten afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klagers.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.036 van:

1. A., 2. B., beiden wonende te C., appellanten, klagers in eerste aanleg,

tegen

D., chirurg, werkzaam te C., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. M.C. Hoorweg-de Boer, te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. en B. - hierna klagers - hebben op 23 mei 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen D. - hierna de chirurg - klachten ingediend. Bij beslissing van

13 december 2012, onder nummer 124/2012 heeft dat College de klachten afgewezen.

Klagers zijn tijdig in hoger beroep gekomen. De chirurg heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 17 september 2013, waar zijn verschenen klagers en de chirurg, bijgestaan door mr. Hoorweg-de Boer.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klagers zijn de ouders en wettelijke vertegenwoordigers van E., geboren 20 januari 2006, hierna E. te noemen. De klacht betreft het handelen van verweerder jegens E..

E. werd na verwijzing door zijn huisarts op 18 januari 2011 in het F.-ziekenhuis onderzocht door chirurg G. in verband met een verdenking van een liesbreuk links. Blijkens het verslag waren beide testikels ingedaald hoewel die aan de linkerzijde wel hoog lag. Er werd een reponibele breuk links bevestigd.

In verband hiermee werd E. op 1 februari 2011 door verweerder, eveneens werkzaam in genoemd ziekenhuis, geopereerd. Voor zover van belang noteerde verweerder in het operatieverslag:

“De funiculus wordt geïdentificeerd. Bij het prepareren hiervan is eigenlijk geen liesbreuk aanwezig. Wel is er een kleine zwelling hoog in het lieskanaal aanwezig. De ductus deferens wordt geïdentificeerd. De ductus deferens loopt richting scrotum en heeft geen relatie met eerdere beschreven zwelling hoog in de lies. Er wordt in het scrotum gekeken. Er is daar een weke testis aanwezig. Omdat de ductus deferens ook geen connectie heeft met zwelling en er ook geen evidente vaatstructuren naar toe gaan, wordt kort op de zwelling geprepareerd en wordt de zwelling uiteindelijk afgenomen. De zwelling wordt ingestuurd voor pathologisch anatomisch onderzoek. Er wordt nogmaals gekeken of er geen breukzak aanwezig is. Deze is er niet.[…]”

Op 2 februari 2011 liet de PA-diagnose testisweefsel zien.

Op 18 februari 2012 heeft verweerder de PA-uitslag met klaagster en E. besproken. E. was goed hersteld van de operatie. Verweerder heeft E. onderzocht en daarbij voelde hij -zoals hij in een brief aan de huisarts van 28 februari 2011 beschreef- “zowel in de linker als in de rechter scrotum een testikeltje zitten.”

In december 2011 werd E. vervolgens op verzoek van de huisarts gezien op de polikliniek urologie van het F.-ziekenhuis in verband met maldescensus testis. De uroloog verwees E., na onderzoek, naar de afdeling urologie in het G.-ziekenhuis in H.. Verweerder schreef in zijn verwijsbrief d.d. 22 december 2011: “Lichamelijk onderzoek: wordt geen evidente testis gepalpeerd behoudens wat vet in linker hemi-scrotum rechts en scrotale testikel in de lies kan ik geen evidente testis voelen. Een echo toont wel een testis in het lieskanaal echter, gezien het eerder genomen biopt, wat kleiner van formaat.”

Vanaf 31 januari 2012 werd E. gezien door de kinderuroloog in het G.-ziekenhuis. Deze vond, blijkens zijn brief van 5 maart 2012, onder meer:

“Links wordt geen duidelijke testikel gepalpeerd, noch scrotaal, noch inguinaal, noch ectoop. Wel is hoogscrotaal/laaginguinaal sprake van een klein structuur, waarvan de aard klinisch niet geheel duidelijk kan worden vastgesteld. De zwelling zou kunnen passen bij een (atrofische) testis rest.”

Na aanvullend onderzoek, te weten een revisie van de echografie en het PA-preparaat uit het F.-ziekenhuis, constateerde hij:

“Gezien bovenstaande bevindingen kan mijns inziens niet anders worden geconcludeerd dan dat bij de operatie in C. toch accidenteel de linker testis is verwijderd, tezamen met een deel van de epididymis. Gezien het beloop moet er sprake geweest zijn van een retractiele testis, welke peroperatief toch ongemerkt uit het scrotum in de lies is opgestegen. De structuur die echografisch links te zien is betreft dan het achtergebleven deel van de epididymis.”

Er was geen indicatie om de rest te verwijderen. De bevindingen en het beleid werden besproken met klaagster en E..

Op 19 april 2012 werd E. opnieuw gezien omdat de ouders opnieuw een zwelling in de lies hadden bemerkt. De kinderuroloog rapporteerde hierover bij brief van 2 mei 2012 aan de huisarts: “Er blijkt sprake te zijn van een duidelijke palpabele maar niet vergrote lymfeklier in de liesregio, die door de slanke habitus van patiëntje goed voelbaar en zelfs enigszins zichtbaar is. Ouders konden derhalve gerustgesteld worden, er was geen sprake van een liesbreuk. Verdere controle werd in principe niet meer afgesproken.”

Verweerder is sedert 1 oktober 2011 gepensioneerd. Hij heeft naar aanleiding van het klaagschrift meerdere malen telefonisch contact opgenomen met klaagster. In deze gesprekken heeft verweerder aangegeven dat zijn inschatting tijdens de operatie niet juist is geweest, hetgeen hij betreurt.

3. STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder, zakelijk weergegeven, dat hij:

- zonder medische noodzaak en zonder hierover met klagers te hebben overlegd,

is overgegaan tot het verwijderen van kennelijk voor verweerder onbekend weefsel;

- door de expliciete vermelding na de operatie twee testikels in het scrotum te

hebben geconstateerd zich schuldig heeft gemaakt aan onvoldoende onderzoek, dan wel aan valsheid in geschrifte.

Klagers hebben ter zitting desgevraagd laten weten de klacht inhoudend dat verweerder niet de moeite heeft genomen contact met klagers op te nemen nadat de brief met daarin de second opinion uit H. bij het ziekenhuis was gearriveerd, ingetrokken nu inmiddels is gebleken dat verweerder daar niet eerder dan in het kader van deze procedure kennis van heeft kunnen nemen.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Ondanks het feit dat verweerder E. zorgvuldig heeft onderzocht tijdens de ingreep heeft de ingreep geleid tot een ongewenste uitkomst. Verweerder heeft aangegeven welke aspecten van zijn handelwijze anders hadden gekund. Of er daarbij sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen laat verweerder over aan het college waarbij hij verzoekt rekening te houden met alle van belang zijnde feiten en omstandigheden. Hij voert hiertoe onder meer het volgende aan.

Het spijt verweerder dat achteraf is gebleken dat hij een van de testes heeft verwijderd. Achteraf bekeken had verweerder misschien beter de scrotuminhoud volledig kunnen bekijken dan wel het tweede oordeel van een collega kunnen inroepen.

Verweerder meende, na grondig onderzoek en op grond van zijn ruime ervaring, goede reden te hebben om de zwelling te verwijderen. Hij veronderstelde de toestemming van de ouders om zo, in het belang van E., door de patholoog de aard van de zwelling te laten vaststellen.

Verweerder heeft naar eer en geweten onderzoek verricht en zijn bevindingen genoteerd. Van bewuste verdraaiing is zeker geen sprake. In het verslag van het polikliniekbezoek op 18 februari 2011 noteert hij dat er een testis in het scrotum aanwezig lijkt te zijn. Ook de uroloog constateert een inhoud die hij omschrijft als “waarschijnlijk wat vet”. Ten slotte stelt ook de echografist postoperatief een testis links in het lieskanaal vast. Verweerder was niet op de hoogte van de bevindingen van de kinderuroloog in diens brief van 5 maart 2012. Anders had hij zeker contact met de familie opgenomen zoals hij ook in deze procedure heeft gedaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

De eerste vraag die beantwoord moet worden, is of verweerder, hoewel E. werd geopereerd teneinde een liesbreuk te herstellen, op het moment dat hij tijdens de operatie constateerde dat van een liesbreuk geen sprake was, de zwelling die hij aantrof heeft mogen wegnemen. Ter zake wordt als volgt overwogen. Bekend was dat E. in de operatieregio pijnklachten had en er een zwelling was geconstateerd. Nu verweerder meende zich voldoende overtuigd te hebben dat de zwelling geen testikel betrof en derhalve meende dat er sprake was van onbekend weefsel waarvan het verwijderen geen ernstige gevolgen leek te kunnen hebben, heeft verweerder daartoe, zonder overleg met klagers mogen overgaan. Het was gegeven die omstandigheden niet wenselijk de operatie te staken, E. te laten bijkomen en dan op een later moment wederom te opereren. Dit klachtonderdeel zal als zijnde ongegrond worden afgewezen.

5.3

Voorts dient de vraag beantwoord te worden of verweerder door de expliciete vermelding na de operatie twee testikels in het scrotum te hebben geconstateerd, zich schuldig heeft gemaakt aan onvoldoende onderzoek, dan wel aan valsheid in geschrifte. Bij beantwoording van die vraag gaat het er meer specifiek om of verweerder in redelijkheid heeft kunnen menen twee testikels in het scrotum te hebben gevoeld. Ter zake wordt als volgt overwogen.

Verweerder heeft tijdens de operatie gedacht aan de mogelijkheid dat de zwelling een testikel betrof. Verweerder heeft teneinde die mogelijkheid uit te sluiten onderzoek gedaan en onder meer het scrotum gevoeld, waarbij hij beiderzijds meende een testikel te voelen. Verweerder heeft ter zitting verklaard dat hij tijdens de operatie ook geen verbindingen van de zwelling naar de prostaat zag, een contra-indicatie dat de zwelling een testikel betrof. De non junction van de testis en de epididymis of wel het niet aan elkaar vastzitten van de teelbal en de bijbal komt in 1-2% van de jongetjes met een niet ingedaalde teelbal voor. Soms is het zelfs zo ver van elkaar verwijderd dat de bijbal in het scrotum en de testis in of op het lieskanaal ligt.

Uit het verslag van de echografie gemaakt in C. op 6 december 2011 blijkt dat in het scrotum links sprake is van een kleine, wat irregulair gevormde structuur, met afmetingen van 13x4 mm, gezien het overliggende weefsel ligt deze waarschijnlijk laag inguinaal.

De kinderuroloog schrijft in zijn brief van 5 maart 2012 dat "links hoogscrotaal/ laaginguinaal sprake is van een klein structuur waarvan de aard klinisch niet geheel duidelijk kan worden vastgesteld. De zwelling zou kunnen passen bij een (atrofisch) testis rest."

Het college is van oordeel dat verweerder bij zijn onderzoek in redelijkheid heeft mogen aannemen dat de zwelling die hij voelde en die zichtbaar is op de echo feitelijk een testikel betrof. Dat dat achteraf niet zo was is buitengewoon vervelend, maar nu verweerder zich voldoende heeft vergewist, hem niet verwijtbaar. Ook dit klachtonderdeel zal als ongegrond worden afgewezen.

5.4

Ten overvloede en vooral ter informatie, overweegt het college dat in de literatuur ongeveer honderd gevallen beschreven zijn waarbij één van de testikels zich heeft gedeeld en er derhalve drie testikels zijn, waarbij één in of op het lieskanaal ligt. Of van deze uitzonderlijke situatie ook bij E. sprake is, kan het college uiteraard niet beoordelen, zeker niet nu niet bekend is wat de aard van de - ook op de echo - gevonden weefselstructuur in het linkerscrotum is.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Het hoger beroep betreft alleen de eerste klacht waarin klagers de chirurg

verwijten dat hij niet de zorg heeft verleend die verwacht mag worden van een zorgvuldig handelend arts omdat de chirurg zonder medische noodzaak en zonder hierover eerst met klagers te hebben overlegd, is overgegaan tot het verwijderen van onbekend weefsel bij hun zoon.

4.2 De chirurg heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot

verwerping van het beroep.

4.3 Zoals ter terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege is uiteen gezet, staat

bij de beoordeling van de klacht centraal de vraag of de behandeling van de zoon van klagers voldoende zorgvuldig is geweest en binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap en de geldende beroepsnormen op dat moment. Het gaat dus niet om de vraag of het achteraf gezien beter had gekund maar of er klachtwaardig is gehandeld.

4.4 Uit de stukken en uit hetgeen de chirurg ter terechtzitting heeft verklaard leidt

het Centraal Tuchtcollege het volgende af. De chirurg constateerde tijdens de operatie dat er geen sprake was van een liesbreuk. Wel trof de chirurg een zwelling met een vaste consistentie aan in de operatieregio, waarvan hij veronderstelde dat het mogelijk een lymfoom was. Dit zou de mogelijke oorzaak kunnen zijn van de pijnklachten van de zoon van klagers. De chirurg bracht de zwelling in beeld en constateerde dat er geen verbinding was met de ductus deferens en/of de testiculaire vaten. Ook heeft de chirurg gevoeld aan het scrotum. Op basis van dit onderzoek verwierp de chirurg de mogelijkheid dat sprake was van een testikel. De chirurg achtte, gelet op het verrichte onderzoek en op basis van zijn ervaring, verwijdering van de zwelling aangewezen, waarbij hij ervan uitging, dat hij daartoe zonder overleg met klagers mocht overgaan. In de gegeven omstandigheden achtte de chirurg het niet wenselijk de operatie te staken, de zoon van klagers te laten bijkomen en op een later moment opnieuw te opereren, dan wel de operatie te onderbreken om de ouders te raadplegen, hetgeen tot een grotere belasting voor de zoon van klagers had geleid.

4.5 Op grond van het vorenstaande is het Centraal Tuchtcollege van

oordeel dat zowel het onderzoek van de chirurg als zijn beslissing om de aangetroffen zwelling te verwijderen voldoende zorgvuldig en afgewogen hebben plaatsgevonden. Het tekent daarbij aan dat de chirurg zich ter terechtzitting nog heeft afgevraagd of het resultaat anders was geweest als hij gedurende de operatie de ouders had geraadpleegd, waarop klagers hebben aangegeven dat zij waarschijnlijk hun toestemming zouden hebben gegeven, omdat deze toestemming gebaseerd zou zijn geweest op het door de chirurg ten tijde van de operatie verrichte onderzoek. Het raadplegen van een collega-arts lag in de gegeven omstandigheden evenmin in de rede.

Het Centraal Tuchtcollege komt dan ook evenals het Regionaal Tuchtcollege tot het oordeel dat de chirurg geen tuchtrechtelijk verwijt valt te maken. Dit leidt tot de slotsom dat het beroep van klagers wordt verworpen .

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. W.P.C.M. Bruinsma en mr. R.A. van der Pol, leden-juristen en dr. G.J. Clevers en dr. R.T. Ottow, leden-beroepsgenoten en mr. M.W. van Beek, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van

7 november 2013. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.