ECLI:NL:TGZCTG:2013:108 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.288

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2013:108
Datum uitspraak:	10-09-2013
Datum publicatie:	10-09-2013
Zaaknummer(s):	c2012.288
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Tijdens een operatie zijn bij het zoontje van klagers (7 weken oud) als gevolg van oververhitting van een warme lucht deken ernstige brandwonden ontstaan. Klagers verwijten de kinderarts dat patiëntje niet is gekoeld en dat het dossier niet volledig is en er onduidelijkheid bestaat over de reden van het niet koelen. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart het klachtonderdeel met betrekking tot het koelen gegrond en legt de kinderarts de maatregel van waarschuwing op. De kinderarts komt in hoger beroep. Het Centraal Tuchtcollege verklaart het beroep van de kinderarts gegrond en verklaart het klachtonderdeel alsnog ongegrond.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.288 van:

M., kinderarts, werkzaam te E., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. L. Fedder, te Utrecht,

tegen

1. A., 2. B., wonende te C., verweerders, klagers in eerste aanleg.

1. Verloop van de procedure

A. en B. - hierna klagers - hebben op 14 september 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen M. - hierna de kinderarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 4 mei 2012, onder nummer 10127c heeft dat College de klacht deels gegrond bevonden en de kinderarts de maatregel van waarschuwing opgelegd.

De kinderarts is tijdig in hoger beroep gekomen. Klagers hebben een verweerschrift in hoger beroep ingediend. Van de zijde van klagers is op 5 maart 2013 nog een brief met bijlagen ingekomen. De zaak is in hoger beroep behandeld, tegelijkertijd met de zaken met nummers C2012.283, 284, 285 en 286, ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 18 juni 2013, waar zijn verschenen klagers en de kinderarts, bijgestaan door mr. Fedder. Voorts zijn verschenen de door klagers aangeklaagde anesthesioloog en chirurg, bijgestaan door hun gemachtigden. Aan de zijde van de chirurg is als getuige gehoord mr. F.H. de Haan, manager bestuurlijke en juridische zaken van het F.-Ziekenhuis en als deskundige G., chirurg-intensivist, hoofd brandwondencentrum van het H.-ziekenhuis te I..

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klagers zijn de ouders van J., geboren 27 maart 2010, hierna te noemen: patiëntje.

Op 25 mei 2010 werd patiëntje geopereerd aan een retentio testis rechts en een vermoeden van een liesbreuk rechts. Het operatieteam bestond uit een chirurg, een assistent chirurgie, twee OK-medewerkers, een anesthesiemedewerker en een anesthesioloog.

Teneinde afkoeling tijdens de operatie te voorkomen, werd rond het patiëntje een verwarmingsmatras gelegd via welke warme lucht stroomt. Patiëntje was tijdens de operatie afgedekt met een operatiedoek. Daarnaast was patiëntje bij de benen en de voetjes ingestopt met een deken.

De operatie werd voorbereid vanaf 07.30 uur. Na de in het ziekenhuis van verweerder gebruikelijke time-out procedure, waarbij in aanwezigheid van het hele team een aantal controles wordt uitgevoerd, ging de operatie van start om 08.45 uur. In overleg met de anesthesioloog werd de warmtematras ingesteld op maximaal (44 graden Celsius). Rond 09.00 uur werd patiëntje tachycard. Dat werd verklaard door tractie aan het peritoneum; daarvoor werd Sufentanil toegediend. Bij het inspuiten voelde de arm van patiëntje opvallend warm aan. In overleg met de anesthesioloog werd de verwarmingsmatras een stand lager (40 graden Celsius) ingesteld. Toen dit na enkele minuten geen effect had, werd de matras op de laagste stand gezet. Ook dit hielp niet. Daarop is de anesthesioloog een oorthermometer gaan halen; om 09.05 uur werd een temperatuur gemeten van 39.5 graden Celsius. De matras is direct daarop uitgezet. De anesthesioloog sloot op dat moment maligne hyperthermie uit.

Bij het verwijderen van de doeken (rond 09.20 uur) werd op beide benen roodheid gezien, gelijkend op een brandwond van het warmtematras aldus het operatieverslag, die imponeerden als 1^e en 2^e-graads brandwonden. De anesthesioloog heeft terstond, nog voordat patiëntje wakker was, verweerder in consult geroepen. Op de verkoeverkamer zagen verweerder en de anesthesioloog toenemende blaarvorming. Ook de chirurg is erbij gekomen. Zij schatte de omvang van de brandwonden op ongeveer 13% van het lichaamsoppervlak. Afgesproken werd dat patiëntje naar de kinderafdeling zou worden getransporteerd om hem een nieuw infuus te geven voor vochtsuppletie en pijnbestrijding. De chirurg is gaan bellen met het brandwonden-centrum te K. voor het verkrijgen van advies over de behandeling en het regelen van een overplaatsing. Na telefonisch overleg tussen de chirurg en het brandwondencentrum zijn de wonden ingepakt met Unitule en steriel verbonden. Verder werd daarbij afgesproken dat patiëntje om 12.00 uur zou worden overgeplaatst naar het brandwondencentrum, hetgeen ook daadwerkelijk is geschied. In dat telefoongesprek is niet gesproken over het koelen van de brandwonden.

Achteraf is vastgesteld dat de verwarmingsmatras onjuist was aangesloten op de verwarmingsunit, waardoor de temperatuur van de verwarmde lucht niet werd teruggekoppeld naar de unit. Tengevolge daarvan bleef de verwarmingsunit de lucht verhitten en kon de temperatuur oplopen tot 66 graden Celsius, terwijl de apparatuur een temperatuur van 44 graden Celsius aangaf.

Het ziekenhuis heeft aansprakelijkheid erkend.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

De klacht houdt, zoals ter zitting vastgesteld, het volgende in:

a. patiëntje is niet gekoeld

b. het dossier is niet volledig.

Klagers hebben hun klacht bij repliek en ter zitting nader toegelicht.

4. Het standpunt van verweerder

Ad a

Verweerder werd gebeld door de anesthesioloog met het verzoek om direct naar de OK te komen, omdat er iets heel erg was gebeurd. Verweerder is daarop met spoed naar de OK gegaan. Daar werd hem duidelijk dat patiëntje tijdens de operatie tegen een warmtematras had gelegen die veel te warm was geworden en ernstige brandwonden had veroorzaakt. Op de verkoeverafdeling zag verweerder een baby van twee maanden met een helder bewustzijn en tekenen van ernstige pijn zoals panisch huilen en tachycardie. De circulatie van patiëntje was goed. Het totaal oppervlakte van de brandwonden bedroeg meer dan 10 %, 1^e, 2^e en op een plek 3^e graads. Na een oriënterend onderzoek heeft verweerder twee foto’s van de brandwonden met zijn zaktelefoon gemaakt.

Patiëntje had op dat moment geen goed werkend infuus meer. Afgesproken werd dat hij naar de kinderafdeling zou worden getransporteerd om hem daar een nieuw infuus te geven voor vochtsuppletie en pijnbestrijding. Na overleg met het brandwondencentrum heeft de chirurg de wonden lokaal behandeld. Verweerder heeft een schedelinfuus ingebracht, daarbij bloed afgenomen, vaatvulling gegeven en een eenmalige bolus morfine, gevolgd door een morfine continue infuus.

Even na het middaguur is patiëntje overgebracht naar het brandwondencentrum. Het was toen vitaal stabiel. Nadien heeft verweerder patiëntje en klagers niet meer gezien. Zijn betrokkenheid is beperkt gebleven tot een consult vochtverlies/pijnbestrijding.

Ad b

Op het opdrachten/afsprakenblad heeft verweerder gerichte opdrachten voor de verpleging genoteerd. Verder is in het verpleegkundig dossier aantekening van zijn handelen gemaakt. Op 27 mei 2010 heeft verweerder een uitvoerig verslag geschreven van zijn handelen ten behoeve van de jurist van het ziekenhuis.

5. De overwegingen van het college

Ad a

Verweerder heeft een aantal adequate handelingen verricht. Echter heeft hij, toen hij de brandwonden zag, kennelijk niet aan koelen gedacht. Hij had dat echter wel behoren te doen; koelen is immers in een dergelijk geval de standaardbehandeling en was het eerste waaraan (ook) verweerder had behoren te denken; dit had ook meteen uitgevoerd moeten worden; er waren geen contra-indicaties die tot afwijking van deze standaard noopten. Dat verweerder slechts in consult is geroepen, doet aan het voorgaande in het geheel niet af.

Ad b

Uit het medisch dossier dient het handelen van verweerder te blijken, ook zonder dat de brief van verweerder aan de jurist van het ziekenhuis daarbij wordt betrokken. Het handelen van verweerder blijkt daaruit, naar het oordeel van het college, in voldoende mate. Weliswaar wordt daarin geen melding gemaakt van enige overweging met betrekking tot koeling van de brandwonden, maar dit vindt zijn oorzaak in het feit dat verweerder dit (ten onrechte) in het geheel niet heeft overwogen. Dit onderdeel van de klacht is daarom als zelfstandig onderdeel van de klacht ongegrond.

De conclusie is dat de klacht deels gegrond is. Het college acht de maatregel van waarschuwing passend.

Het college zal bepalen dat deze beslissing om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal worden gepubliceerd in de Nederlandse Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Het hoger beroep betreft klachtonderdeel a) waarin klagers de kinderarts verwijten dat hij hun zoon niet gekoeld heeft.

4.2 Klagers hebben gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 Het beroep van de kinderarts richt zich in de kern tegen de overweging van het Regionaal Tuchtcollege dat de kinderarts niet aan koelen zou hebben gedacht, nadat hij naar de verkoeverkamer was geroepen. De kinderarts voert aan dat hij wel degelijk aan koelen heeft gedacht. Hij heeft hierover, zo blijkt uit het beroepschrift, de volgende verklaring afgelegd: “(…) Terwijl ik die foto’s maakte vroeg één van de omstanders of er niet gekoeld moest worden. Op het moment dat ik om mij heen keek hoe dat te gaan doen, zei de anesthesist tegen mij, dat het misschien in dit geval beter was niet (meer) te koelen vanwege een aantal factoren, zoals de tijdsduur sinds het verwijderen van de hittebron, infectie gevaar en onderkoeling van een klein kind en dat de chirurg op dat moment met het brandwondencentrum telefonisch in overleg was, om een behandelbeleid op te stellen. Dat is het moment waarop ik gedacht heb, dat het correct was de mening van experts af te wachten en dat het niet juist zou zijn, als consulent het totale wondverzorgingsbeleid van een traumachirurg en een brandwonden expert te “overrulen”. Dat was dus ook het moment waarop ik de beslissing nam mij te beperken tot de “internistische”aspecten van J., te weten vochtbeleid, pijnbestrijding en infectierisico.(…)”

4.4 Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de kinderarts een aantal adequate handelingen heeft verricht nadat hem was verzocht met spoed naar de verkoeverkamer te komen. Niet is komen vast te staan, gelet op het vorenoverwogene, dat de kinderarts, in tegenstelling tot hetgeen het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen, niet aan koelen heeft gedacht. Nu de kinderarts geen hoofdbehandelaar was, hij werd in consult geroepen, en bovendien geen bijzondere expertise had ten opzichte van de beide andere betrokken artsen (de chirurg en de anesthesioloog) kan hem geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt van zijn besluit het resultaat af te wachten van het (telefonisch) overleg dat werd gevoerd tussen de behandelend chirurg en het brandwondencentrum ten aanzien van het behandelbeleid.

4.5 Hetgeen hiervoor is overwogen voert tot de slotsom dat het beroep van de kinderarts slaagt. De beslissing zal worden vernietigd. De aan de kinderarts opgelegde maatregel komt te vervallen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voor zover klachtonderdeel (a) daarin gegrond is verklaard en de kinderarts de maatregel van waarschuwing is opgelegd, en opnieuw rechtdoende:

wijst de klacht voor zover aan het oordeel van het Centraal Tuchtcollege onderworpen, alsnog af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, prof. mr. J. Legemaate en mr. G.P.M. van den Dungen, leden-juristen en dr. J.S. Pöll en prof. dr. P.J.J. Sauer, leden- beroepsgenoten en mr. M.W. van Beek, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 10 september 2013. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.