ECLI:NL:TDIVTC:2013:53 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2012/83

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2013:53
Datum uitspraak:	19-12-2013
Datum publicatie:	02-01-2014
Zaaknummer(s):	2012/83
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:	Klachtambtenaarzaak, handelend over verwijtbaar gebruik van Excenel, een derde generatie celafosporine, op een kalkoenbedrijf. Klacht gegrond. Volgt onvoorwaardelijke geldboete van € 1.000.

De ambtenaar als bedoeld in artikel 29, eerste lid, van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990,

hierna: de klachtambtenaar

tegen

Y, 

hierna: beklaagde

1.  DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van de klacht, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 17 oktober 2013. Ter zitting is namens de klachtambtenaar verschenen mr. A. Ook beklaagde is verschenen. Aan de zijde van de klachtambtenaar is een pleitnotitie voorgedragen.

2. DE KLACHT

De klacht houdt in, samengevat, dat beklaagde wordt verweten dat hij een antibioticum van de derde generatie cefalosporinen, te weten Excenel (REG NL 9915, werkzame stof ceftiofur) aan een kalkoenbroederij heeft geleverd voor toepassing bij kalkoenkuikens. De klachtambtenaar heeft verzocht beklaagde als maatregel een berisping op te leggen.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Bij een onderzoek door de Algemene Inspectiedienst (AID) is op 27 januari 2011 bij een kalkoenbroederij vastgesteld dat een koppel kuikens middels een injecteerapparaat was geïnjecteerd met een vloeistof. De bedrijfsleider van de broederij deelde de AID mee dat de vloeistof bestond uit TRT NCD/Marek in een zoutoplossing. Van deze vloeistof zijn door de AID enkele monsters afgenomen voor analyse door het RIKILT-instituut. Hieruit bleek dat de vloeistof ceftiofur bevatte, een cefalosporine van de derde generatie.

3.2. Van de eigenaar van de broederij werd vernomen dat beklaagde, zijnde de dierenarts van enkele afnemers van de kalkoenkuikens, de injectievloeistof had geleverd. Beklaagde heeft in een schriftelijke verklaring aangegeven dat hij het diergeneesmiddel Excenel (REG.NL. 9915), opgelost in het middel Marek Diluent CA, had geleverd voor toepassing bij een koppel kalkoenkuikens voortkomend uit broedeieren van een Duitse leverancier, zulks in verband met het feit dat bij vorige leveranties van eieren van dit bedrijf de uitval van kuikens erg hoog was tengevolge van dooierrestontsteking die werd veroorzaakt door een E.coli- infectie. Omdat beklaagde de kuikens daarnaast wilde vaccineren tegen TRT (Turkey Rhino Tracheïtis) heeft hij blijkens zijn verklaring gekozen voor een gecombineerde toediening in één keer van het antibioticum Excenel met het TRT-vaccin, stellende dat laatstgenoemd vaccin niet kon worden gecombineerd met antibiotica met de werkzame stof enrofloxacine of gentamycine. Beklaagde beoogde volgens zijn verklaring op deze wijze een herhaling van hoge uitval alsmede de inzet van Enrox (REG NL 10409, werkzame stof enrofloxacine) te voorkomen en zou laatstgenoemd antibioticum dan later in de mestperiode nog voorhanden hebben en zo nodig in kunnen zetten.

3.3. De AID heeft van haar bevindingen een berechtingsrapport opgemaakt, dat naar de klachtambtenaar is verzonden, die heeft besloten tot indiening van de onderhavige klacht. 

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in hetgeen van hem als diergeneeskundige mocht worden verwacht. In eerdere jurisprudentie is reeds bepaald dat artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD, mede geacht moet worden betrekking te hebben op handelen of nalaten van dierenartsen in het kader van zorgverlening aan dieren, in zoverre dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten. Meer in het bijzonder dient te worden beoordeeld of beklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld doordat hij bij het betreffende koppel kalkoenkuikens het antibioticum Excenel (REG NL 9915) heeft voorgeschreven. Excenel is een antibioticum dat is geregistreerd voor toepassing bij runderen en varkens met de werkzame stof ceftiofur, een derde generatie cefalosporine. Celafosporinen zijn van grote importantie voor de humane gezondheidszorg en worden bij mensen ingezet als laatste middel tegen multiresistente bacteriën. Voor het gebruik van de stof ceftiofur is verder enkel een Maximale Residue Limiet (MRL) voor runderen en varkens bepaald en niet voor pluimvee.

5.2. In zijn algemeenheid geldt dat in de periode dat de hier in het geding zijnde feiten zich hebben voorgedaan, dierenartsen bekend waren of behoorden te zijn met de antimicrobiele resistentieproblematiek en het belang om in de intensieve veehouderij terughoudend en restrictief met antibiotica om te gaan. Van dierenartsen mag in hun rol als poortwachter worden verwacht overmatig, onjuist en onnodig gebruik van antibiotica te voorkomen. Die verantwoordelijkheid en restrictieve houding geldt eens te meer voor antibiotica die in de humane gezondheidszorg levensreddend kunnen zijn, zoals de derde en vierde generatie cefalosporinen. Dat dit besef binnen de pluimveesector aanwezig was, blijkt uit het feit dat binnen de Vakgroep Gezondheidszorg Pluimvee van de KNMvD begin 2010 de afspraak werd gemaakt om cefalosporinen niet meer bij pluimvee toe te passen. Achterliggende reden betrof de toenemende bezorgdheid ten aanzien van Extended Spectrum Beta-lactamase (ESBL) dragende bacteriën bij vleeskuikens. De KNMvD heeft haar achterban hierover middels een persbericht van 5 maart 2010 geïnformeerd. Het college is er ook mee bekend dat vanuit het productschap Pluimvee en Eieren (PPE) bij brief van 15 maart 2010 aan kuikenbroederijen is bericht dat gebruik van cefalosporinen bij pluimvee niet past in selectief en correct antibioticagebruik. Overigens heeft destijds ook de toenmalige minister van LNV in een brief d.d. 17 maart 2010 (kamerstuk 29683 nr. 43) aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal onder meer het belang benadrukt van terughoudend gebruik in de sector met het oog op behoud van cefalosporine-antibiotica, met name die met de werkzame stof ceftiofur, voor de humane gezondheidszorg. Uit het verhandelde ter zitting is gebleken dat beklaagde met de destijds gemaakte afspraken binnen de pluimveesector en het belang ervan voor de humane gezondheidszorg bekend was.

5.3. Los van het feit dat in de onderhavige zaak door beklaagde niet is gehandeld in overeenstemming met de in 2010 sectorbreed gemaakte en uitgedragen beleidslijn om geen cefalosporinen meer bij pluimvee toe te passen, is in de onderhavige zaak de gestelde veterinaire noodzaak daartoe ook niet komen vast te staan. Ten aanzien van het behandelde koppel kuikens is niet gebleken dat door beklaagde voorafgaand of gelijktijdig sectie en bacteriologisch onderzoek met gevoeligheidstest is verricht. Voor zover door beklaagde is gesteld dat het onverantwoord zou zijn geweest om de uitslag van een bacteriologisch onderzoek af te wachten, omdat voor hem vast stond en zeker was dat de kuikens besmet waren met een dooierrestontsteking veroorzakende E.coli-infectie die tot een substantiële uitval zouden leiden, is zulks niet althans onvoldoende gedocumenteerd onderbouwd.

5.4. Beklaagde heeft zich op het standpunt gesteld dat er geen sprake is geweest van preventief gebruik en dat er een onderbouwde veterinaire noodzaak voor toepassing van antibiotica bestond, gebaseerd op eigen waarneming en informatie van de broedmeester op het bedrijf en de dierenarts van de broederij, die inhield dat bij kuikens uit broedeieren van voorgaande leveringen van dezelfde Duitse broedeileverancier sprake was geweest van een hoge uitval ten gevolge van dooierrestontsteking, die werd veroorzaakt door een ‘agressieve’ E.coli bacterie en in vorige rondes met Enrox  (REG NL 10409, werkzame stof enrofloxacine) was behandeld. Door het college kan echter niet anders worden geconstateerd dan dat er geen enkele vorm van documentatie met informatie daaromtrent in het geding is gebracht waaruit blijkt dat ten aanzien van die vorige leveringen sectie en recente bacteriologische onderzoeken met gevoeligheidstest hebben plaatsgevonden, die rechtvaardigden dat ook het onderhavige koppel kuikens met antibiotica moest worden behandeld. Ten aanzien van het in casu behandelde koppel is dus feitelijk niet gebleken van een op bacteriologisch onderzoek gebaseerde diagnose. Voor zover bij vorige leveringen van hetzelfde herkomstbedrijf sprake zou zijn geweest van een slechte kwaliteit broedeieren en dooierrestontsteking met hoge uitval ten gevolge van een E.coli-infectie, is ook niet gebleken dat ten aanzien van die vorige leveringen middels een antibiogram is onderzocht welke antibiotica daartegen wel en niet effectief konden worden ingezet. Naar het oordeel van het college had het in de rede gelegen dat beklaagde ter onderbouwing van zijn verweer dergelijke laboratoriumuitslagen in het geding had gebracht en bij gebreke daarvan deelt het college niet zijn opvatting dat hier sprake is geweest van toereikende diagnostiek.

5.5. Verder geldt dat, ook als wordt uitgegaan van de situatie dat het onderhavige koppel kalkoenkuikens met een dooierrestontsteking besmet was ten gevolge van een E.coli infectie, het college beklaagde niet volgt in zijn betoog dat hem in dit geval geen alternatieven ter beschikking stonden dan een behandeling met Excenel, ondanks dat juist is dat voor de diersoort kalkoen het aantal geregistreerde vaccins en diergeneesmiddelen uiterst beperkt is. Beklaagde heeft weliswaar diverse bezwaren opgesomd terzake het gebruik van de in het ‘Formularium Pluimvee’ (versie juli 2008/september 2010) in deze voor kalkoenen aangewezen tweede keuzemiddelen, (o.a. Trimethoprim/sulfonamiden, Doxycycline, Amoxycilline), zoals  smaakgevoeligheidsproblemen, ontoereikende werkzaamheid en geringe bacteriële gevoeligheid, echter zulks laat onverlet dat alsdan altijd nog een derde keuze middel ter beschikking stond in de vorm van Enrox (werkzame stof enrofloxacine), dat voor kalkoenen ter bestrijding van de E.coli bacterie is geregistreerd en ook blijkens de eigen stellingen van beklaagde effectief inzetbaar is. Hoewel het een 3e keuze middel betreft en dus evengoed uiterst terughoudend dient te worden toegepast, kan curatief gebruik aanvaardbaar zijn in de situatie dat eerste en/of tweede keuze middelen niet werkzaam zijn gebleken en kan eveneens aanvaardbaar zijn om een dergelijk middel in échte noodsituaties zelfs op de eerste levensdag in te zetten, mits schriftelijk gemotiveerd en gebaseerd op recent verrichte gevoeligheidstest dan wel, indien zulks niet mogelijk is, direct gevolgd door bacteriologisch onderzoek en gevoeligheidsbepaling. Van een en ander is in casu evenwel niet kunnen blijken.

5.6. Het college passeert voorts het betoog dat beklaagde het antibioticum Enrox achter de hand wilde houden voor eventueel noodzakelijk gebruik later in de mestperiode. Het betreft feitelijk slechts een aanname dat Enrox later in de ronde niet werkzaam zou zijn als het eerder in de ronde al is ingezet. Naar het oordeel van het college kan in die aanname in redelijkheid geen valide argumentatie worden gevonden voor het gebruik van Excenel. Ook de door beklaagde genoemde nadelen bij toepassing van Enrox via het drinkwater in de stal – in de visie van beklaagde verre van optimaal, omdat zieke dieren minder drinken waardoor het therapeutisch effect en de opname van werkzame stof onbetrouwbaar is- acht het college niet toereikend om te kunnen dienen ter rechtvaardiging van zijn keuze voor Excenel. Een beroep op de cascaderegeling acht het college in een situatie als de onderhavige niet aan de orde, nu er een voor de eigen diersoort geregistreerd en volgens het Formularium geïndiceerd antibioticum beschikbaar was. Het moge zo zijn dat toepassing van een antibioticum per injectie de zekerheid biedt dat alle kuikens de werkzame stof in de beoogde dosering binnen krijgen, maar afgezet tegen het feit dat het hier gaat om van de registratiebeschikking afwijkend gebruik van een cefalosporine-antibioticum van de derde generatie, dat voor de humane gezondheidszorg van uitermate grote importantie is en indachtig dat er een wel voor kalkoenen geregistreerd en werkzaam alternatief bestond, is het college van oordeel dat beklaagde hier verwijtbaar onjuist heeft gehandeld, door zonder aangetoonde veterinaire noodzaak toch te kiezen voor toepassing van Excenel. De klacht is mitsdien gegrond.

5.7. Met betrekking tot de op te leggen maatregel wordt meegewogen dat voldoende aannemelijk is dat niet uit financieel gewin is gehandeld en dat de kans op recidive door het college niet reëel aanwezig wordt geacht. Gebleken is verder dat beklaagde middels onderzoek en samenwerking met de Gezondheidsdienst voor Dieren initiatieven ontplooit om de gezondheidsstatus van kalkoenen (verbetering huisvesting en klimaat, bescherming tegen primaire pathogenen middels vaccinaties) te verbeteren. Een en ander neemt niet weg dat van hem in deze zaak een selectievere en restrictievere houding had mogen worden verwacht en het college, alle omstandigheden afwegend, na te melden maatregel passend en geboden acht.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gegrond;

legt beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op van € 1.000,  overeenkomstig het bepaalde in artikel 16 lid 1 sub c van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter en door de leden drs. J. Hilvering, drs. Th.A.M. Witjes. drs. M. Lockhorst en drs. I. Wisse, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 19 december 2013 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.