ECLI:NL:TDIVTC:2013:49 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2012/137

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2013:49
Datum uitspraak:	29-11-2013
Datum publicatie:	09-12-2013
Zaaknummer(s):	2012/137
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:	Klachtambtenaarzaak: Betreft ‘antibioticazaak’, voorkomend uit het ‘Project Poortwachter 2011’ van de nVWA, waarbij het voorschrijfgedrag van dierenartsen in de pluimveesector is onderzocht. Beklaagde is onvoldoende restrictief en zorgvuldig te werk gegaan, zowel waar het de preventieve startkuren met antibiotica als de tussentijdse verstrekkingen betreft. Daaraan kan niet afdoen dat de feiten zich in 2010 hebben voorgedaan. Ook de verslaglegging voldoet niet aan de daaraan te stellen eisen. Gegrond. Volgt onvoorwaardelijke geldboete van € 2.000.

De ambtenaar als bedoeld in artikel 29, eerste lid, van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990,

hierna: de klachtambtenaar

tegen

Y,

hierna: beklaagde

1.  DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van de klacht, het verweer, de repliek en de dupliek. De zaak is mondeling behandeld. Namens de klachtambtenaar is daarbij verschenen gemachtigde mevrouw mr. O. tezamen met enkele collegae van de nVWA c.q. het ministerie. Beklaagde is eveneens verschenen, tezamen met zijn advocaat. Aan beide zijden zijn pleitnotities overgelegd.

2. DE KLACHT

2.1. De klacht heeft betrekking op het voorschrijven en afleveren van antibiotica voor eendagskuikens. Uit het klaagschrift c.q. van de zijde van de klachtambtenaar overlegde pleitnota volgt, samengevat, dat beklaagde wordt verweten dat hij: 

- startkuren met antibiotica heeft verstrekt zonder voldoende voorafgaand onderzoek;

- gedurende de ronden antibiotica heeft ingezet zonder voldoende onderzoek;

- is afgeweken van de bijsluiters inzake de dosering en duur van de kuren.

2.2. De klachtambtenaar heeft verzocht aan beklaagde als maatregel een geldboete op te leggen van € 5.000,=, waarvan € 2.000,= voorwaardelijk.

3. DE FEITEN

3.1. De klacht komt voort uit het ‘Project Poortwachter 2011’, in welk kader door de nVWA onderzoek is gedaan naar de wijze waarop dierenartsen hun rol als poortwachter in de vleeskuikenhouderij vervullen en of bij het voorschrijven van antibiotica zorgvuldig en restrictief te werk wordt gegaan. Het onderzoek had betrekking op het jaar 2010.

3.2. Door de nVWA is bij 68 willekeurig verkozen vleeskuikenbedrijven onderzoek verricht. In het berechtingsrapport wordt vermeld dat het antibioticagebruik is geïnventariseerd aan de hand van de door de kuikenhouders ingevulde VKI-formulieren. Via de pluimveebedrijven werden de begeleidende dierenartsen bekend, bij wie logboekformulieren en facturen over het jaar 2010 zijn opgevraagd en verzameld. Aan de hand van de aangeleverde gegevens zijn per bedrijf de dagdoseringen aan geleverde antibiotica per dierjaar (DDD) berekend. Daarnaast heeft onderzoek plaatsgevonden naar:

- het toepassen van standaardbehandelingen;

- in achtname van de administratieve verplichtingen voor wat betreft het VKI-formulier;

- de van de registratiebeschikking afwijkende toepassing;

- gebruik van derdekeuze middelen als genoemd in het ‘Formularium Pluimvee’.

3.3. De bevindingen uit het onderzoek zijn door de nVWA met de betrokken dierenartsen besproken. Ten aanzien van de meest in het oog springende gevallen is vervolgens in samenspraak met de klachtambtenaar besloten tuchtrechtelijke procedures te entameren.

3.4. Beklaagde behoort tot de groep dierenartsen tegen wie een klacht is ingediend. Hij was in 2010 de begeleidend dierenarts bij een van de geselecteerde bedrijven. Het bedrijf in kwestie omvat drie stallen en heeft in het jaar 2010 gedurende 8 ronden opgezet met in totaal 379.135 kuikens. Over het jaar 2010 bedroeg de dagdosering per dierjaar volgens het berechtingsrapport 19,07.

3.5. Vast staat dat beklaagde in alle 8 ronden bij opzet een startkuur met antibiotica heeft verstrekt, in de ronden 1 en 5 met Enrox (REG.NL. 10409), zijnde een derde keuze antibioticum, in ronde 2 met T.S.-Sol (REG.NL. 8076), in ronden 3, 4, 6 en 8 met Linco-Spectin 100 (REG.NL. 9916) en in ronde 7 –naar beklaagde zelf heeft gesteld- met Apralan (REG NL 10055). Daarnaast is gedurende alle ronden ook andere antibiotica ingezet.

3.6. Beklaagde wordt zowel ten aanzien van de startkuren als ten aanzien van de gedurende de ronden voorgeschreven antibiotica veterinair onjuist handelen verweten. Voorts is door de klachtambtenaar gesteld dat er diverse keren te hoge of te lage doseringen aan antibiotica zijn toegepast en dat er kuren niet volgens de bijsluiter zijn afgemaakt.

4. HET  VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan. 

5. DE BEOORDELING

5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in hetgeen van hem als diergeneeskundige mocht worden verwacht. In eerdere jurisprudentie is reeds bepaald dat artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD, mede geacht moet worden betrekking te hebben op handelen of nalaten van dierenartsen in het kader van zorgverlening aan dieren, in zoverre dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten.

Ten algemene

5.2. Uit het stelsel van de wet en de jurisprudentie van de veterinaire colleges volgt dat bij het voorschrijven van diergeneesmiddelen van de dierenarts wordt verwacht grote zorgvuldigheid te betrachten. Het feit dat dierenartsen daartoe bij uitsluiting bevoegd zijn, brengt mee dat op hen ook de plicht rust om die bevoegdheid op verantwoorde wijze uit te oefenen. Die verantwoordelijkheid geldt nadrukkelijk ook ten aanzien van antibiotica, waarvan bekend is dat het gebruik ervan tot resistentie leidt. Doordat steeds meer bacteriën ongevoelig worden voor antibiotica, wordt het risico vergroot dat bepaalde aandoeningen bij de mens in de toekomst niet meer behandelbaar zijn en kunnen ernstige gevolgen voor de dier- en volksgezondheid ontstaan, zeker als er geen nieuwe antibiotica worden ontwikkeld.

5.3. Ook in de periode waarin de hier in het geding zijnde feiten zich hebben voorgedaan mocht naar het oordeel van het college alom en zeker onder dierenartsen bekend worden verondersteld dat er in dat opzicht een verontrustende ontwikkeling gaande was, die met name ook werd veroorzaakt door overmatig gebruik in de veehouderijsector en dat restrictief en zorgvuldig gebruik van antibiotica noodzakelijk is. Het is een gegeven dat dierenartsen die opgeleid zijn in de laatste 2 decennia van de vorige eeuw en uiteraard ook nadien, in hun  opleiding reeds gewezen werden op de risico’s van het optreden van bacteriële resistentie door overmatig gebruik van antibiotica in de veehouderij. Daarnaast is er in de laatste decennia ook tijdens veterinair post-academisch onderwijs regelmatig aandacht aan dit onderwerp besteed. In eerdere jurisprudentie van de veterinaire colleges is ook reeds uitgedragen dat de dierenarts zich er bij toepassing van UDA-gekanaliseerde diergeneesmiddelen, waartoe antibiotica behoren, van dient te vergewissen of gebruik in verband met de toestand van de dieren noodzakelijk is en dat verstrekking dient te geschieden in het kader van een verantwoorde diergeneeskundige behandeling, die in beginsel onderzoek, diagnose, nazorg en verslaglegging omvat (o.a. VB 04/16).

5.4. Het college is er verder ambtshalve mee bekend dat de ‘Werkgroep Veterinair Antibioticum Beleid ’ (WVAB) van de KNMvD reeds in 2004 bij de Vakgroep Pluimvee (destijds ‘Groep Pluimveewetenschappen, GPW’) en bij het voormalige ministerie van LNV zeer nadrukkelijk heeft gepleit voor transparant en restrictief gebruik van (fluoro-)quinolonen, middels voorafgaande bacteriologisch onderzoek met antibiogram, om deze antibiotica voor de behandeling van pluimvee in de toekomst te kunnen blijven behouden. De WVAB heeft destijds een klemmend beroep gedaan op de leden van de GPW om het advies “richtlijnen voor (fluoro-)quinolonen bij pluimvee” te accorderen en na te leven, zulks met het oog op de grote belangen daarvan voor de volksgezondheid en de gezondheid van het pluimvee. De leden van de GPW zijn hierover schriftelijk geïnformeerd en de WVAB heeft ook het ministerie over het advies voor (fluoro-)quinolonengebruik bij pluimvee geïnformeerd.

5.5. In recentere jurisprudentie, zaaknummers 2011/12 en 2011/13, heeft dit college geoordeeld dat, in het licht van de resistentieproblematiek en indachtig de belangrijke rol die voor dierenartsen is weggelegd in dat kader van terugdringing van het gebruik van antibiotica in de sector, preventieve toepassing van antibiotica zeer onwenselijk wordt geacht en dat het uitgangspunt bij een zorgvuldige beroepsuitoefening (de Goede Veterinaire Praktijk) dient te zijn dat alleen dan antibiotica worden voorgeschreven als daartoe een onderbouwde veterinaire noodzaak bestaat, gebaseerd op voorafgaande diagnostiek. Dierenartsen dienen een restrictief antibioticabeleid na te streven, hetgeen moet kunnen blijken uit een controleerbare verslaglegging. Van hen mag worden verwacht onjuist, overmatig en onnodig gebruik te voorkomen.

5.6. Inmiddels is ook vanuit de politiek c.q. van regeringswege nadere regelgeving tot stand gekomen, als uitwerking van maatregelen, zoals die eerder door voormalig staatssecretaris Bleker (EL&I) en minister Schippers (VWS) in een brief aan de Tweede kamer van 1 juni 2012 waren aangekondigd. Enkele van die maatregelen zijn vervat in de Regeling van de Staatssecretaris EZ van 15 augustus 2013, nr. WJZ/13031524, houdende wijziging van de Regeling diergeneesmiddelen in verband met het toepassen van antibiotica door houders van dieren (Staatscourant nr. 22390, 22-08-2013).

5.7. Als gevolg van de nieuwe regelgeving krijgen antibiotica (thans nog UDA) per 1 maart

2014 de UDD-gekanaliseerde status en mogen daarmee in beginsel alleen nog door dierenartsen bij dieren worden toegediend. Alsdan mogen op veehouderijen in beginsel geen antibiotica meer op voorraad aanwezig zijn. Alleen onder strikte en toetsbare voorwaarden zijn op deze hoofdregel uitzonderingen mogelijk en mogen veehouders zelf antibiotica toedienen en op het bedrijf voorhanden hebben. Tot die voorwaarden behoren onder meer: het sluiten van een ‘1-op-1 overeenkomst’ tussen dierenarts en veehouder, regelmatige bedrijfsbezoeken en het opstellen van een bedrijfsgezondheids- en behandelplan. 

5.8. Voorts zijn vanuit het Productschap Pluimvee en Eieren (PPE) in de voorbije jaren in het kader van verantwoord antibioticagebruik ook reeds verplichtingen voor de pluimveehouders doorgevoerd, zoals de verplichting om op het bedrijf toegepaste antibiotica door de dierenarts te laten registreren in een centrale databank en controles in dat kader toe te staan, naast het samen met de dierenarts opstellen van een bedrijfsgezondheids- en bedrijfsbehandelplan en, binnen de IKB-regeling, de verplichting tot het sluiten van een overeenkomst met de dierenarts.

5.9. De vorenstaande algemene inleiding is feitelijk slechts bedoeld ter illustratie van de ontwikkelingen die er met name de laatste jaren op het gebied van reductie van het antibioticagebruik op diverse fronten zijn geweest en de maatregelen die er zijn getroffen. Bij de beoordeling van de uit het ‘Project Poortwachter 2011’ voorgelegde tuchtzaken zal het college uiteraard rekening hebben te houden met het gegeven dat de feiten in die zaken zich in het jaar 2010 hebben voorgedaan. Iedere tuchtzaak dient ook overigens op de eigen merites te worden beoordeeld, waarbij rekening moet worden gehouden met alle specifieke omstandigheden van het geval.

In de onderhavige zaak t.a.v. de startkuren met Enrox, T.S.-Sol en Linco-Spectin 100

5.10. Met betrekking tot de in ronde 1 en 5 voorgeschreven startkuren met Enrox zijn door beklaagde laboratoriumuitslagen in het geding gebracht, waarin melding wordt gemaakt van dooierrestontsteking en een E.coli-bacterie, die niet gevoelig bleek voor eerste en tweede keuzemiddelen, maar wel voor Enrox. Voor zover de klachtambtenaar daartegenover heeft gesteld dat uit het antibiogram niet blijkt dat op gevoeligheid voor flumequine is getest, is zulks in dupliek weerlegd met uitgebreidere versies van de laboratoriumuitslagen. Op grond hiervan gaat het college uit van een uit laboratoriumonderzoek gebleken noodzaak voor toepassing van een derde keuze middel en dat de vereiste terughoudendheid in acht is genomen, zij het dat niet bekend is of de startkuren al werden ingezet voordat de testuitslagen bekend waren.

5.11. Voor de toepassing van T.S.-Sol in ronde 2 geldt hetzelfde. Beklaagde heeft gesteld dat dit is gebeurd op advies van de broederij en dat een aantal kuikens op de eerste dag dat de dieren aan het vleeskuikenbedrijf geleverd waren, naar zijn praktijk zijn gebracht voor sectie en laboratoriumonderzoek, waaruit een gevoeligheid voor T.S.-Sol naar voren kwam. Uit de stukken blijkt voldoende dat dit het geval is geweest.

5.12. Het college is van oordeel dat beklaagde de veterinaire noodzaak voor startkuren met Linco-Spectin in de ronde 3, 4, 6 en 8 en Apralan in ronde 7 niet afdoende heeft weten te onderbouwen. Het antibioticum Linco-Spectin is meermaals duidelijk preventief ingezet ter voorkoming van gewrichtsproblemen, waar het niet voor is geregistreerd. Gelet op het van de registratiebeschikking afwijkende gebruik had hier ook aan extra administratieve verplichtingen moeten worden voldaan. Beklaagde stelt dat de pootproblemen werden veroorzaakt door enterococcen afkomstig van de broederij en heeft ten aanzien van de startkuur in ronde 3 gesteld dat uit het visiteformulier van 16 april 2010 blijkt dat aan het slot van ronde 2 laboratoriumonderzoek is uitgevoerd, waaruit een gevoeligheid voor Linco-Spectin bleek. Voor zover die stelling al zou moeten worden gevolgd, mocht dit geen vrijbrief vormen om ook voor de andere genoemde ronden preventief met Linco-Spectin op te starten. Bevindingen in eerdere ronden kunnen bijdragen aan het stellen van een diagnose, maar zijn als zodanig ontoereikend ter rechtvaardiging voor preventieve en stelselmatige toepassingen van startkuren op de wijze zoals dat hier is gebeurd. Niet iedere nieuwe groep aangeleverde kuikens hoeft per definitie ziek en met een bacteriële infectie besmet te zijn en de veterinaire noodzaak om in alle genoemde ronden steeds preventief antibiotica in te zetten is naar het oordeel van het college onvoldoende onderzocht, geëvalueerd en gedocumenteerd onderbouwd.

5.13. Voor zover sprake zou zijn geweest van een spoedsituatie waarin onverantwoord zou zijn geweest om de uitslag van een bacteriologisch onderzoek af te wachten, omdat dit tot teveel schade zou leiden, dan dient zulks schriftelijk te worden gemotiveerd en vastgelegd. Daarvan is in onvoldoende mate gebleken. Er is ook geen documentatie overgelegd waaruit blijkt dat er gelijktijdig met of direct na aanvang van een startkuur klinische en bacteriologische onderzoeken met een gevoeligheidstest hebben plaatsgevonden om uitsluitsel te verkrijgen over het ziektebeeld c.q. de vermoedelijk onderliggende bacteriële infectie en rechtvaardiging van de startkuren. Terzijde zij opgemerkt dat het college bekend is met de toentertijd veelvuldige toepassing van Linco-Spectin op pluimveehouderijen, maar dat er feitelijk geen wetenschappelijk bewijs was en nog steeds niet is voor het effect van dit antibioticum op enterococcen.

5.14. Het college passeert het verweer dat niet zou zijn voldaan aan het zogenoemde ‘kenbaarheidsvereiste’ ex artikel 7 EVRM. Dat door dit college eerst in jurisprudentie ná 2010 expliciet is overwogen dat preventieve toepassing van antibiotica hoogst onwenselijk is, rechtvaardigt die conclusie niet. In de visie van het college behoeft de in het veterinair tuchtrecht in acht te nemen zorgvuldigheidsnorm niet altijd zodanig gedetailleerd door jurisprudentie te zijn ingevuld om een overschrijding daarvan aan te kunnen nemen en te mogen concluderen dat er onzorgvuldig en niet overeenkomstig veterinaire beginselen is gehandeld en dat zulks bij de betrokken dierenarts bekend was of behoorde te zijn. 

5.15. De stelling dat in het jaar 2010 volstrekt gebruikelijk en binnen de beroepsgroep algemeen geaccepteerd zou zijn geweest antibiotica preventief als startkuur voor te schrijven kan beklaagde naar het oordeel van het college niet baten. Dat menig andere dierenarts destijds op dezelfde wijze preventief antibiotica voorschreef, rechtvaardigt niet de conclusie dat een dergelijke werkwijze binnen de beroepsgroep verantwoord werd geacht, zeker niet waar het stelselmatige toepassingen betrof. Daarvoor is ook geen steun te vinden in het in opdracht van de KNMvD opgestelde ‘Formularium Pluimvee’, dat in deze naar het oordeel van het college als leidraad kan fungeren en een neerslag vormt van in de sector bestaande opvattingen. Daarin zijn door beroepsgenoten zelf vastgestelde richtlijnen opgenomen in het kader van verantwoord gebruik van antibiotica in de pluimveesector. In de versie van juli 2008 stond reeds vermeld dat in verband met resistentieontwikkeling zorgvuldig, selectief en restrictief voorschrijven van antibiotica in de pluimveesector van groot belang is en dat voor het maken van een gefundeerde antibioticumkeuze het stellen van een juiste diagnose onontbeerlijk is. Ook werd daarin vermeld dat fluoroquinolonen en 3e en 4e generatie cefalosporinen bij voorkeur dienen te worden toegepast na isolatie van een verwekker die niet gevoelig is voor een eerste of tweede keuze middel. Tegen die achtergrond kan niet worden aangenomen dat sprake is geweest van een werkwijze die overeenkwam met de standaard die destijds binnen de beroepsgroep gold en verantwoord werd geacht, ondanks dat er ook andere dierenartsen kennelijk op dezelfde wijze te werk gingen. In dit verband zij opgemerkt dat de uit het Project Poortwachter voortgekomen klachten zien op de uit het onderzoek naar voren gekomen meest in het oog springende c.q. ‘zwaardere’ gevallen. Aldus betrof ook in het jaar 2010 het bij opzet preventief voorschrijven van startkuren met antibiotica geen veterinair juiste en verantwoorde werkwijze en is hier te gemakkelijk antibiotica verstrekt op basis van argumenten die ook destijds niet voldoende verantwoord konden worden geacht en niet van een restrictieve houding getuigen.

5.16. Op grond van het voorgaande is door beklaagde diverse keren verwijtbaar onjuist antibiotica in de vorm van startkuren voorgeschreven en geleverd, immers zonder dat de veterinaire noodzaak daartoe middels toereikende diagnostiek en evaluatie is aangetoond en in schriftelijke stukken is vastgelegd, in welk kader aannames en bevindingen bij een eerdere ronde niet toereikend zijn. De klacht is op het punt van de startkuren in zoverre gegrond.

Ten aanzien van het voorschrijven van antibiotica gedurende de ronden

5.17. Beklaagde wordt verweten dat hij ook gedurende de ronden antibiotica heeft voorgeschreven zonder toereikend voorafgaand (laboratorium)onderzoek.

5.18. Voor het college wordt de beoordeling bemoeilijkt doordat in verschillende dossiers sprake is van een discrepantie tussen hetgeen veehouders op VKI-formulieren invullen en hetgeen uit facturen en visitebrieven, voor zover in het geding gebracht, naar voren komt terzake afgelegde visites en verrichte diagnostiek. Het voert naar het oordeel van het college te ver om een dergelijke discrepantie in het nadeel van beklaagde uit te leggen. Immers kan niet worden uitgesloten dat VKI-formulieren onjuist of onachtzaam zijn ingevuld.

5.19. In dat kader wordt door beklaagde betwist de toepassing van Paracilline (in ronde 1), Enrox (in ronde 2) en Doxylin (in ronde 4), ter onderbouwing waarvan facturen en een visitebrief in het geding zijn gebracht. Die stukken wijzen er niet op dat de gestelde toepassingen hebben plaatsgevonden en voor het college is niet duidelijk of deze terecht in het overzicht in het berechtingsrapport zijn opgenomen. Door het college kan aldus niet worden beoordeeld of beklaagde hier verwijtbaar handelen kan worden verweten.

5.20. In ronde 4 is volgens beklaagde Paracilline (REG NL 4256) voorgeschreven in plaats van de gestelde Doxylin (REG NL 8753). Het college acht voldoende aannemelijk dat zulks juist is en dat dit is geschied na sectie waarbij een maagdarmstoornis is vastgesteld, passend bij coccidiose. Het college acht niet direct tuchtrechtelijk verwijtbaar om bij maagdarmstoornissen de diagnose te stellen op basis van klinische inspectie in combinatie met sectie. Daarbij wordt wel aanbevolen om parallel aan de toepassing ook een bacteriologisch onderzoek inclusief gevoeligheidstest te verrichten, maar het college onderkent dat het vinden van de ziektekiem bij maagdarmstoornissen niet altijd mogelijk is. Door de klachtambtenaar is in repliek verder erkend dat in afwijking van het overzicht in het berechtingsrapport niet gebleken is dat in ronde 6 Paracilline is toegepast. Terzake de voorgeschreven Paracilline in ronde 5 is naar het oordeel van het college onvoldoende gebleken dat er geen voorafgaande toereikende diagnostiek heeft plaatsgevonden, met dien verstande dat, en dat geldt over de gehele linie,  de verslaglegging duidelijker had gemoeten.

5.21. Voor wat betreft de tussentijdse toepassingen van Doxylin in ronden 2 en 3 is daarentegen niet althans onvoldoende kunnen blijken van voorafgaande en schriftelijk vastgelegde diagnostiek, hetgeen tevens geldt voor de gedurende de ronden 7 en 8 voorgeschreven antibiotica Apralan (REG NL 10055) en Tylan (REG NL 9984). Dat die laatste toepassingen hebben plaatsgevonden in het kader van een proef van een farmaceutisch bedrijf waarbij de werking van deze antibiotica werd vergeleken met die van probiotica, vormt naar het oordeel van het college geen rechtvaardiging om nader bacteriologisch onderzoek achterwege te laten en kan evenmin als verzachtende omstandigheid worden aangemerkt.

5.22. De conclusie is dan dat er gedurende de ronden op basis van ontoereikende diagnostiek antibiotica is voorgeschreven, zij het in mindere mate dan door de klachtambtenaar gesteld. Ondanks dat door beklaagde zonder meer terechte opmerkingen zijn geplaatst bij een aantal toepassingen die in het overzicht voorkomen, zijn tegenover de diverse dan nog resterende toepassingen gedurende de ronden slechts zeer beperkt uitslagen van bacteriologische onderzoeken in het geding gebracht en is de verslaglegging buitengewoon summier geweest en had deze veel duidelijker gemoeten. Adequate en transparante verslaglegging vormt een wezenlijk onderdeel van de diergeneeskunde, ook als curatief en op volstrekt aanvaardbare gronden antibiotica wordt voorgeschreven. In de jurisprudentie van de veterinaire colleges is al menig keer gewezen op het belang van een duidelijke en controleerbare verslaglegging. Het college wijst in dat verband verder ook naar de wettelijk vastgelegde administratieve verplichtingen die gelden bij de afgifte van gekanaliseerde diergeneesmiddelen en cascademiddelen aan voedselproducerende dieren (Hoofdstuk VIII, paragraaf 2 van de Regeling Diergeneesmiddelen, periode voor 1/1/2013). 

Ook met betrekking tot de tussentijds voorgeschreven antibiotica is de klacht dus gegrond.

Met betrekking tot de doseringen, behandelduur en evaluatie van kuren

5.23. Door de klachtambtenaar is gesteld dat er ten aanzien van de doseringen en duur van de kuren diverse keren is afgeweken van de bijsluiter en registratiebeschikking.

5.24. In zijn algemeenheid merkt het college op dat bij het doseren van antibiotica ter toevoeging aan het drinkwater voor vleeskuikens vele factoren een rol kunnen spelen en bijstelling niet ongebruikelijk is. Uitgangspunt is dat de dosering wordt afgestemd op het aantal kilogrammen levend gewicht in een stal. Van belang is daarbij dat correcte dosering (gekoppeld aan lichaamsgewicht in plaats van aan wateropname) resistentievorming tegengaat. Uitgaande van de benodigde dosering mg werkzame stof per kg lichaamsgewicht per dier dient een berekening te worden gemaakt van het aantal benodigde milligrammen werkzame stof voor het totaal aan levend gewicht van de kuikens in de stal (koppelgewicht). Bij het vervolgens omrekenen naar eenheden die door de veehouder aan het drinkwater moeten worden toegevoegd (grammen per 1000 liter) dient rekening te worden gehouden met factoren die van invloed zijn op de opname van drinkwater en werkzame stof, zoals leeftijd van de dieren, voeropname per dier per dag, de zogenoemde water/voer-verhouding, de staltemperatuur, bekendheid met eventuele infectieziektes en het feit dat de dieren elke dag groeien en in gewicht toenemen. Doseren is in die zin dus maatwerk. Het college merkt verder op dat zich in de alledaagse praktijk de situatie kan voordoen dat er voortijdig moet worden geswitcht van antibioticum. Dit laat echter onverlet dat dierenartsen geacht worden binnen de marges te blijven als door de registratiehouder bepaald (artikel 7 Diergeneesmiddelenwet) en dat bijwerkingen of aanmerkingen omtrent gebruiksvoorschriften in de bijsluiter bij de registratiehouder behoren te worden gemeld.

5.25. Hoewel het college de conclusie van de klachtambtenaar aannemelijk voorkomt dat er op het bedrijf in kwestie ook afwijkend van de voorschriften in de bijsluiter is gekuurd en dat er vaak meer antibiotica werd ingekocht dan toegepast, wordt de beoordeling van dit deel van de klacht bemoeilijkt doordat onderscheid dient te worden gemaakt tussen hetgeen dierenartsen voorschrijven en instrueren en hetgeen veehouders vervolgens toepassen. Naar het oordeel van het college vormen de VKI-formulieren alleen een te smalle basis voor een tuchtrechtelijke veroordeling van beklaagde op dit punt, waar berekeningen zonder onderliggend bewijsmateriaal niet naar behoren kunnen worden getoetst. Het dossier bevat onvoldoende informatie om een gedegen oordeel te kunnen vellen over de mate waarin er ongeoorloofd afwijkend is gekuurd en de vraag in hoeverre beklaagde daar verantwoordelijk voor zou zijn. In dat kader geldt overigens wel dat aan het geven van instructies onlosmakelijk ook evaluatie is verbonden. Het behoort tot de normale gang van zaken dat de dierenarts de veehouder wijst op het volgen van de gebruiksvoorschriften en dat wordt nagegaan of een therapie effect sorteert dan wel moet worden bijgesteld. Dit neemt niet weg dat de dierenarts niet altijd verantwoordelijk kan worden gehouden als veehouders instructies heimelijk niet naleven of buiten het zicht van de dierenarts elders antibiotica inkopen. Met de aankomende nieuwe stringentere regelgeving wordt overigens mede beoogd dat er niet onnodig antibiotica op veehouderijen meer aanwezig kan zijn. Het belang van regulering op dit punt wordt door het college volledig onderschreven.

5.26.  Wat op basis van het dossier wél kan worden geconcludeerd is dat de stellingen van de klachtambtenaar door beklaagde hadden kunnen worden weerlegd door het inbrengen van facturen, recepten, logboekformulieren of visiteverslagen. Feitelijk behoort uit de logboekformulieren te blijken welke voorschriften er door de dierenarts zijn verstrekt qua behandelduur en toe te passen doseringen. Daaruit zou moeten blijken wanneer, voor welke stal, voor welk aantal dieren, op basis van welk gewicht, op grond van welk ziektebeeld, in welke hoeveelheden en doseringen, voor hoelang en met welke wachttermijn antibiotica is voorgeschreven. Onduidelijk is gebleven waarom dergelijke documenten c.q. producties zich niet of nauwelijks in het dossier bevinden. Het college gaat er echter niet vanuit dat het voor beklaagde onmogelijk is geweest om deze ter verdediging bij verweer of dupliek in het geding te brengen.

5.27. Op grond van het vorenstaande dient voor rekening van beklaagde te komen dat niet inzichtelijk is geworden wat de instructies en voorschriften aan de veehouder daadwerkelijk hebben ingehouden en wordt van een tuchtrechtelijk verwijtbaar tekortschieten in dat opzicht uitgegaan. Bij gebreke van toereikende verifieerbare onderliggende stukken onthoudt het college zich voor het overige van conclusies over de mate waarin ongeoorloofde afwijkende toepassingen hebben plaatsgevonden en wie daar alsdan verantwoordelijk voor is geweest.

De eindconclusie

5.28. Resumerend kan beklaagde worden verweten dat hij diverse startkuren met antibiotica heeft verstrekt en gedurende de ronden diverse antibiotica heeft voorgeschreven zonder dat in voldoende mate is gebleken van toereikende diagnostiek. De verslaglegging ter onderbouwing van die toepassingen zijn summier en voldoen niet aan de eisen die daar in redelijkheid aan mogen worden gesteld. Ook komt voor risico van beklaagde dat onvoldoende inzichtelijk is geworden welke voorschriften en instructies zijn gegeven qua toe te passen doseringen en behandelduur. De klacht is in deze opzichten gegrond.

5.29. Met betrekking tot de op te leggen maatregelen wordt overwogen dat beklaagde heeft gesteld dat zijn praktijk inmiddels een meer verantwoorde werkwijze hanteert, zonder preventieve toepassing en met gebruikmaking van voorafgaande gevoeligheidstesten, alsook dat inmiddels beter wordt gedocumenteerd. Dit laat echter onverlet dat in de onderhavige zaak ook anno 2010 door beklaagde onvoldoende restrictief en selectief te werk is gegaan en hij bij het verstrekken van antibiotica toerekenbaar tekort is geschoten, op grond waarvan na te melden maatregel passend en geboden wordt geacht. Daarbij is overigens geen rekening gehouden met een eerdere tuchtrechtelijke veroordeling van beklaagde, met zaaknummer 2011/17, aangezien de feiten in de onderhavige zaak zich hebben voorgedaan voor de uitspraakdatum ( 4 oktober 2012) van die eerdere veroordeling.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gegrond;

legt beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op van € 2.000,= overeenkomstig het bepaalde in artikel 16 lid 1 sub c van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter en door de leden drs. Th.A.M. Witjes, drs. J. Hilvering, drs. J.A.M. van Gils en drs. A.H.A. Steentjes, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 29 november 2013 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.